Sumt viljum við ekki vita af eða tala um vegna þess að það er svo óþægilegt fyrir okkur og aðra eða þá vegna einhvers sem að við skömmumst okkar svo mikið fyrir. Annað sjáum við einfaldlega ekki af því erum blinduð af eigin ágætum. Athafnir sem því miður eru allt of algengar í stjórn heilbrigðismála. Þrátt fyrir ítrekaðar ábendingar einstaka aðila um það sem miklu betur megi fara og er í raun skömm af eins og staðan er í dag.

Þótt læknar vilja yfirleitt alltaf gera allt það besta fyrir sjúklingana sína getur greiðinn stundum verið á misskilningi byggður eða þá að þeir taki ekki nógu mikla samfélagslega ábyrgð eða afstöðu með gjörðum sínum. Skipulag heilbrigðisþjónustunnar, sérstaklega þar sem hvatt er til fljótafgreiðslu á skyndimóttökum, elur einmitt á þessum vanda. Ekki síst þegar valkostir á úrlausnum eru um leið of margir og þjónustan sundurlaus. Þar sem meirihluta erinda er sinnt í vaktþjónustunni í stað heilstæðrar heilsugæsluþjónustu sem ætti auðvitað að vera fyrsti viðkomustaður sjúklinga í flestum tilvikum. Þar sem tækifæri er á þverfaglegri vinnu með öðru heilbrigðisstarfsfólki, eftirfylgd og fræðslu í stað skyndilausna.

Lyfjanotkun landans endurspeglar hluta af þessum vanda því það gefur auga leið að ef tíminn er of lítill fyrir flóknar útskýringar á vöktum à því að lyfjameðferð sé t.d. ekki nauðsynleg, jafnvel þótt hún komi hugsanlega að gagni í einhverjum tilvikum, að þá getur samt auðveldasta og fljótlegasta leiðin verið að ávísa á lyf. Gamanið gránar hins vegar ef aukaverkanir eru meiri en ávinningur af lyfjameðferð eða þá að lyfjanotkunin hafi jafnvel alvarlegar afleiðingar fyrir allt þjóðfélagið eins og t.d. á sér stað þegar um er að ræða vaxandi og alvarlegt sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda og kostnaður vegna dýrra lyfja og úrræða verður þjóðfélaginu ofviða. Ekki síður þegar um ávanabindandi lyf er að ræða sem eyðilegt getur líf fólks eins og hefur verið í umræðunni síðastliðnar vikur og um 7oo læknar fengið bréf frá Landlækni til að svara á hvernig standi.

Að mörgu þarf að hyggja þegar þarf að byggja þótt ekki sé það það endilega úr grjóti og stáli. Það hefur ekki verið nógu vel gert í uppbyggingu heilbrigðisþjónustunnar á höfuðborgarsvæðinu. Heilsugæslan á höfuðborgarsvæðinu hefur setið eftir miðað við landsbyggðina og nú er svo komið að meirihluta erinda þarf að sinna á bráðavöktum heilsugæslustöðvanna, Læknavaktinni, Barnalæknavaktinni eða á Bráðamóttöku LSH eins og síðasti pistill fjallaði um. Nýlega skrifaði ég líka pistil um þetta efni undir heitinu „Í endann skyldi upphafið skoða“ og nefndi þá aftur ósvarð bréf til heilbrigðisráðherra og heilbrigðisnefndar Alþingis frá því fyrir um rúmlega tveimur árum síðan. Bréf sem stendur upp á stjórnvöld að svara en þau hafa ekki gert.

Í bréfinu segir meðal annars: „Læknar skrifa oft út á lyf í takt við (af sömu tilefnum) hvað kollegarnir gera til að vera ekki “öðruvísi” og til að skapa sér ekki óvinsældir. Það er í sjálfu sér ekkert óeðlilegt að læknar komi sér upp vinnuferlum, stundum allt að því ómeðvitað til að samlagast straumum í heilbrigðiskerfinu og eftir kröfum almennings hverju sinni. Í nýlegri mastersritgerð Péturs Péturssonar heilsugæslulæknis á Akureyri er gerð góð grein fyrir af hverju læknar skrifa upp á lyf (sýklalyf) án þess að fyrir liggi beinar læknisfræðilegar ástæður (non-pharmalogical prescriptions). Álag og tímaleysi bæði læknis og sjúklings kemur þar inn sem áhrifaþáttur auk launakjara lækna t.d. á vöktum sem þurfa að vinna hratt til að halda uppi ásættanlegum launum. Ekki má heldur gleyma áhrifum lyfjafyrirtækja sem reyna eins og þau frekast geta að hafa áhrif á lækna, mismikið eftir sérgreinum.

Samkeppni milli heilsugæslulækna og sérfræðilækna um sjúklinga á ekki að eiga við þar sem heilbrigðisþjónustan er skilgreind með grunnþjónustu annars vegar og sérfræði-/spítalaþjónustu hins vegar og á auðvitað alls ekki að vera áhrifaþáttur í því hvaða úrlausnir sjúklingur fær í heilbrigðiskerfinu (doctor shoping).  Í flestum öðrum löndum jafnvel þar sem önnur rekstrarform eru í heilsugæslunni t.d. í  Danmörku þar sem hún er einkarekin, að þá leita sjúklingar frá heilsugæslunni til annarra sérfræðinga með tilvísun þegar það á við. Og hvar liggja mörkin á almennri vaktþjónustu t.d. fyrir börn á höfuðborgarsvæðinu á kvöldin og um helgar milli Læknavaktarinnar sem er vaktþjónusta heilsugæslunnar og Barnalæknavaktarinnar sem er einkarekin sérfræðiþjónusta barnalækna?

„Nýta má reynslu sem okkar rannsókn á sýklalyfjunum hefur gefið til að stuðla að bættum lyfjaávísanamálum almennt enda var um gæðaþróunarverkefni að ræða sem spratt upp hjá grasrótinni sjálfri og höfðaði m.a. til skilnings almennings á virkni og gagnsemi lyfja. Héðan í frá verða ýmsar upplýsingar er varðar lyfjaávísanir aðgengilegar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis en eitt af meginhlutverkum Landlæknis er að fylgjast með eftirritunarskyldum lyfjum og lyfjanotkuninni almennt. Mikilvægast er þó fyrir heilbrigðisyfirvöld að vita hvernig nýta megi grunninn til skynsamlegrar lyfjastjórnunar í framtíðinni. Einhliða inngripsaðgerðir valda oftast mikill óánægju og dæmast oft til að misheppnast. Oftar er farsælla er að innleiða breyttan hugsunarhátt hjá læknum og almenningi varðandi lyfjaávísanir út frá bestu þekkingu á notkun lyfja hverju sinni t.d. með gæðaþróunarverkefnum. Þegar hefur heilsugæslan sýnt frumkvæði í þessum efnum með rannsókn á sýklalyfjanotkun, þróun sýklalyfjaónæmis yfir áratug og breytinga sem má gera þegar vilji er fyrir hendi eins og sýndi sig á héraði þar sem sýklalyfjanotkun minnkaði um 2/3 jafnframt sem eyrnaheilsa barna virtist skána. Þetta ákveðna verkefni hefur vakið eftirtekt erlendis en því miður síður hjá stjórnvöldum hér heima þar sem þörfin er mest.

Svipaðar rannsóknir má gera sem tengjast ýmsum öðrum lyfjaflokkum t.d geð- og svefnlyfjum sem byggist þá á réttri notkun lyfjanna, fyrirbyggjandi aðgerðum og öðrum úrræðum en lyfjaávísunum. Í raun ætti að líta á öll álíka verkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni til að bæta hag og heilsu þjóðar sem eru ekki síður mikilvæg ýmsum öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum sem hlúð hefur verið að og litið upp til hér á landi hingað til. Heilsugæslan gegnir þannig ekkert síður mikilvægu hlutverki en aðrar sjúkrastofnanir í að lækna og viðhalda heilsu auk þess sem hún á að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.“

Í nýjasta hefti Læknablaðsins sem kom út í fyrradag er meðal annars rætt um vandmál er snýr að ofnotkun og misnotkun lyfja sem er versta afleiðing þess skipulags sem við hér á höfuðborgarsvæðinu höfum þurft að búa við og í því tilefni viðtal við undirritaðan „Þurfum aðgang að upplýsingum„. Eins þá galla að ekki er hægt að fylgjast með hvaða þjónustu sjúklingur hefur fengið annars staðar í heilbrigðisþjónustunni í mörgum tilfellum og ekki hvaða lyf sjúklingur hefur fengið afgreidd frá öðrum læknum. Ekki einu sinni er hægt að kíkja inn í rafrænu lyfjagátt apótekanna, jafnvel fyrir heimilislækninn sem á að teljast skjalavörður sjúkraskráarinnar. Eins er rætt um gæðaþróunarverkefni og rannsóknir sem gerðar hafa verið um lyfjastjórnun í heilsugæslunni svo og ráðherrabréfið góða. Nú af alvarlegum tilefnum er ekki lengur hægt að þykjast ekki hafa vitað, séð eða hafa heyrt og fróðlegt verður að sjá hvort mínu bréfi verði líka loks svarað.