Vegna óljósra hugmynda manna nú um hlutverk heilsugæslunnar í framtíðinni ef marka má umræðuna og alla tískukúrana, birti ég hér grein mína „Heildræn heilsa á tækniöld“ úr 75 ára afmælisriti SÍBS sl. haust.
Þökk sé heilbrigðisvísindunum eiga flestir nú kost á hátæknilæknismeðferð þegar alvarlegustu sjúkdómarnir banka upp á eða slysin verða. Fyrir flesta skiptir hins vegar almenn heilsuvernd og góð endurhæfing eftir alvarlega sjúkdóma og slys sem betur fer miklu meira máli frá vöggu til grafar. Þetta gleymist oft í almennri umræðu um heilbrigðis- og spítalamál, líkt og almenn vistunarmál aldraða og langveikra og góður aðgangur að hollri fæðu og hreyfingu. Það er meira rætt um þessa hluti á læknaþingum úti í hinum stóra heimi en hér heima hjá þjóð sem virðist oft einkennilega þögul er varðar lýðheilsumálin.
Heimurinn er alltaf að verða flóknari að lifa í og hraðinn í þjóðfélaginu eykst stöðugt. Oft veltir maður fyrir sér mannlegri getu til að tileinka sér endalausar nýjungar daglegs lífs og hvar þolmörkin liggja. Áreitið er endalaust og aukin krafa um að vinna meira. Á tímum sem búið var að spá fyrir að öll tæknin myndi spara okkur tíma, við þyrftum að vinna minna og fengjum meiri tíma til að hugsa um okkur sjálf. Stressið og álagið hefur samt aldrei verið meira og oft vitum við ekki í hvorn fótinn við eigum að stíga. Við gleymdum líka einhvers staðar grunnþörfum okkar sjálfra og náungans. Samskipti okkar eru í auknum mæli orðin rafræn, í stað þess að fólk hittist augliti til auglits. Afreksíþróttir eru komnar í stað almennra íþrótta og í vaxandi mæli orðnar dægradvöl fyrir alla hina sem heima sitja yfir imbanum til að drepa tímann.
Núna komast læknar ekki yfir að kynna sér nema brotabrot af öllum þeim nýju rannsóknum sem kynntar eru daglega í sífellt fleiri læknisfræðitímaritum á veraldarvefnum. Á þeim hvílir endalaus krafa að fylgjast með öllu og vera með. Fjöldi sjúkdómsgreininga hefur margfaldast og oftar en ekki á sjúkdómum sem fyrir ekki svo löngu síðan voru sjaldséðir eða ekki til, en sem flestir tengjast lífsháttum okkar í dag. Sykursýki hefur til að mynda tugfaldast víða í hinum vestræna heimi, sem ásamt offitu og streitutengdum sjúkdómum eru að verða algengustu ástæðurnar sem leggja okkur að velli, stundum fyrir aldur fram. Einnig má nefna þunglyndi, vefjagigt, lungnasjúkdóma, m.a. tengda reykingum, og lifrarbólgur tengdar lyfjanotkun og áfengisneyslu. Allt eru þetta sjúkdómar sem í mörgum tilvikum má vel koma í veg fyrir með betri hugsun og hegðun í tíma.
Lífslíkur aldrei betri
Oft gleymum við hins vegar þeirri staðreynd að stærsta lýðheilsuátak læknisfræðinnar, sem gert var á Íslandi fyrir tæpum þremur öldum, var að sinna því sjálfsagðasta. Bólusetning gegn stórubólu með kúabóluefni og kennsla yfirsetukvenna varðandi hreinlæti við barnsburð voru aðgerðir sem snarbættu lífslíkur hjá þjóðinni og lækkuðu mikinn ungbarnadauða. Margt breyttist síðan með svokallaðri velmegun á síðustu öld. Lífslíkur hvers einstaklings jukust og flestir eiga núorðið góða möguleika á að verða gamlir. Þannig er búið er að útrýma hungri og alvarlegustu farsóttunum sem stráfelldu þjóðina á öldum áður.
Okkur hættir líka til að líta á hlutina í of þröngu samhengi, eða á hvern sjúkdóm fyrir sig einangraðan frá hverjum öðrum. Í mörgum tilfellum eru sjúkdómarnir hins vegar nátengdir innbyrðis, lífsháttum okkar og félagslegu öryggi. Þannig eru náin tengsl á milli ofþyngdar, sykursýki, blóðrásarsjúkdóma, þunglyndis og jafnvel gigtsjúkdóma eins og vefjagigt. Eins er talið að flesta algengustu og alvarlegustu sjúkdómana megi forðast með betri lífsstíl, meiri hreyfingu og hollara mataræði. Hugmyndafræði heilsugæslunnar og heimilislæknisfræðinnar gengur út á að tengja þessa þætti og orsakasamband sjúkdóma betur saman. Starfsfólkið á að reyna að nota hverja heimsókn skjólstæðings til að sjá heildarmyndina betur, með hliðsjón af sjúkrasögu og félagslegum þáttum hvers og eins.
Heilsugæsluna vantar hins vegar heimilislækna, ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu, til að geta sinnt skjólstæðingum sínum vel með heildrænum hætti. Sjúklingarnir streyma þess í staðinn á læknavaktir og bráðamóttökur hvers konar, á kvöldin og um helgar, í þeirri von að þeir fái þá a.m.k. skyndilausn við aðsteðjandi vanda. Vaktir og vitjanaþjónusta heimilislækna á höfuðborgarsvæðinu (utan Mosfellsbæjar) eru auk þess lokaðar þriðjung sólarhringsins, á nóttunni, og verða sjúklingarnir þá að leita beint á bráðamóttöku háskólasjúkrahússins, sem er þegar yfirhlaðið álagi og sem á auðvitað ekki að sinna þjónustu grunnheilsugæslunnar.
Kostnaður við heilbrigðiskerfið hefur náð nýjum hæðum, þótt við hér á landi skipum okkur fyrir neðan meðaltal OECD-ríkjanna, og hefur í reynd tugfaldast á ekki svo mörgum árum. Nú er svo komið að margt fólk hefur ekki efni á nauðsynlegri læknishjálp og lyfjum. Á undanförnum árum hefur lyfjaiðnaðurinn líka farið offari á sumum sviðum og ofmetið árangur algengra lyfjameðferða, svo sem ákveðinna lífsstílslyfja.Á sama tíma hefur hann látið hjá líða að sinna þróun nýrra nauðsynlegri lyfja sem ekki gefa eins mikinn arð, svo sem nýrra sýklalyfja. Óvíða er lyfjanotkun í algengustu lyfjaflokkum meiri á Norðurlöndum en á Íslandi. Meðferðir sem í upphafi voru oft aðeins ætlaðar fáum hafa verið yfirfærðar fyrir sem flesta. Dæmi um þetta eru kólesteróllækkandi lyf fyrir þá sem ekki eru í sérstakri áhættu, þótt blóðfiturnar kunni að vera aðeins í hærri kantinum. Í þeim tilvikum bæri að leggja áherslu á að auka góða kólesterólið en það er eingöngu hægt að gera með lífsstílsbreytingu, meiri hreyfingu og betra mataræði.
Offita og sykursýki ógna kerfinu
Fólk telur sig því miður alltof oft getað farið auðveldu leiðina, og gleypt bara pillur eða farið á tískukúra. Sama má segja um háþrýstinginn þar sem mörkin hafa frekar hækkað m.t.t. hvenær nauðsynlegt er að byrja á lyfjameðferð og árangur lífstílsbreytinga til lækkunar á blóðþrýstingi skiptir miklu meira máli. Ef við hugsum dæmið tímanlega getum við í raun oft haft meiri áhrif á heilsu okkar en flestar lyfjameðferðir gera. Allt stefnir hins vegar nú í að offita og systir hennar, sykursýkin, muni að öllu óbreyttu geta orðið heilbrigðiskerfinu ofviða vegna kostnaðar. Ný lýðheilsuvandamál spretta upp hér á landi eins og víða annars staðar í stað hörgulsjúkdóma á öldum áður. Að hluta til er það vegna ofneyslu sykurs, sem er fimmfalt meiri að meðaltali en manneldisráð ráðleggja, og mest í formi gos- og orkudrykkja. Ef fram heldur sem horfir þarf enn einu sinni að forgangsraða upp á nýtt, en hætt er við að margt af því sem okkur finnst svo sjálfsagt í dag verði þá einfaldlega ekki í boði.
Heilsa barnanna er mikið undir okkur sjálfum komin ásamt góðri heilsuvernd. Hvergi fæðast börnin heilbrigðari en á Íslandi. En börn þurfa góðan tíma með foreldrum sínum. Leikskólar og dagmömmur geta aldrei komið í stað foreldra. Samvera, tjáning, góð næring ásamt nægri hreyfingu á fyrstu æviárunum skapar þá sjálfsímynd, heilsu og lífsstíl sem við viljum að börnin fái í veganesti þegar þau byrja í skóla. Eins þurfa börn að fá að vera heima í rólegheitunum þegar þau eru veik með pestirnar sínar. Ekki endilega að farið sé með þau strax á skyndivaktir og þau fái fljótt sýklalyf í þeirri trú að þau komist fyrr í leikskólann. Afleiðingarnar geta þá verið vítahringur endurtekinna sýkinga sem eykur á sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda þeirra. Eins þarf, af marggefnu tilefni, að huga betur að næringu þeirra og tannheilsu. Miklar tannskemmdir, ofþyngd og endurteknar eyrnabólgur vegna spillingar á sýklaflórunni, eru mest okkur sjálfum að kenna og er í raun til skammar.
Endurhlaðnar rafhlöður
Ekkert kemur í staðinn fyrir góða hreyfingu og orku sem við sjálf getum framleitt með aðstoð góðra næringarefna, vatnsins og hreina loftsins sem nóg er hér af. Sumir líkja ávinningi reglubundinnar hreyfingar fyrir orkubúskap líkamans við ávinning af að fá nýjar endurhlaðanlegar rafhlöður í raftækin okkar sem voru farin að daprast. Við fjölgum þá einfaldlega orkukornum í frumunum og virkjum orkubrautirnar betur. Sérstaklega á þetta við alla hreyfingu sem reynir aðeins á þolið, stór skref og smá.
Óvinir læknisfræðinnar eru hins vegar fyrst og fremst sjúkdómarnir sem við viljum öll sigrast á, í það minnsta ná sáttum við og læra að lifa með. Læknis-, líf- og efnafræðivísindin hafa skapað okkur verkfæri og vopn til að ná þessum markmiðum, þar sem lyfin eru stærsti hluti vopnabúrsins. Bólusetningar, rannsóknir á orsökum sjúkdóma og fyrirbyggjandi ráðstafanir ekkert síður en hátæknivísindi í gjörgæslu- og skurðlækningum. Eins ber að nefna góð geðlyf ásamt samfélags- og geðlækningum með þverfaglegri samvinnu annarra heilbrigðisstétta í heilsugæslunni.
Ofnotkun mikilvægra lyfja
Vopnin þurfa auðvitað að vera vel varðveitt og vel skilgreint hvenær á að nota þau og hvernig, til að þau missi ekki mátt og hætti að bíta. Mörg lyf sem eru í dag afskaplega mikils virði á réttum forsendum geta líka verið hættuleg eða misst virkni sína ef þau eru ofnotuð eða misnotuð. Trúverðugleikinn með notkun þeirra verður að vera fyrir hendi og annarra ráða leitað sem jafnvel skipta meira máli í baráttu við sjúkdóma til lengri tíma litið. Árangursrík endurhæfing eftir alvarleg slys og veikindi hvers konar byggir þannig á lækningarkrafti líkamans sjálfs með góðri utanaðkomandi hjálp. Skilningur á venjulegum gangi sjúkdóma sem læknast af sjálfu sér og mikilvægi þess að lifa heilbrigðu lífi eru mikilvægustu markmiðin í sjálfbærri heilsu og fornvörnum. Læknirinn á að vera sérfræðingurinn til ráðgjafar um þessa hluti ásamt öðru heilbrigðisstarfsfólki.Mikil notkun lyfja í flestum lyfjaflokkum ber hins vegar óvenjulegu ástandi í dag ágætlega vitni, auk mikils álags á vaktþjónustur og bráðamóttökur á kvöldin, á nóttunni og allar helgar. Glundroðaástand skapast jafnvel hvað eftir annað á endastöð heilbrigðiskerfisins, þangað sem leið okkar flestra liggur þegar við þurfum mest á að halda. Ofnotkun lyfja er auk þess mikið heilbrigðisvandamál út af fyrir sig, bæði kostnaðarsöm og heilsuspillandi.
Besta læknisþjónustan
Fyrir ekki svo mörgum árum buðu Íslendingar sjúklingum sínum bestu læknisþjónustu sem völ var á, erlendis ef hún fékkst ekki hér heima, og sem síðar varð þróunin á flestum sviðum. Þetta hafðist með sérmenntuðum íslenskum læknum sem fóru oft í langt og strangt sérnám erlendis, en sem komu síðan heim aftur með sérþekkingu, jafnframt því að halda áfram góðum tengslum við nágrannaþjóðirnar. Nú virðist margt af þessari uppbyggingu sem tók áratugi að skapa vera unnið fyrir gýg á Íslandi og vaxandi fjöldi sérfræðinga kýs að vinna heldur erlendis.
Það er vissulega alltaf von til að heilbrigðisyfirvöld sjái ljósið við enda öngstrætisins, og eins þegar kostnaðurinn fer að verða í öfugu hlutfalli við árangurinn í heilbrigðisþjónustunni. Að þau sjái vandamálin í heildrænu samhengi og kunni betur að meta sjálfan mannauðinn í heilbrigðisþjónustunni. Hugmyndafræði heimilislæknisfræðinnar gerir það vissulega og sérfræðingar í heimilislækningum eiga að vera sérþjálfaðir í að leiða teymisvinnu heilbrigðisstarfsfólks og tengja saman mikilvægustu þættina sem hafa áhrif á líkamlega og andlega heilsu skjólstæðinganna. Það á líka við um þætti sem tengjast fjölskyldunni og vinnuaðstæðum. Þar má segja að þar eigi að líta meira til persónunnar í heild sinni, en einstakra sjúkdóma sem hún ber hverju sinni. Heilbrigðisyfirvöld geta svo sannarlega sparað mikið og fjárfest vel til framtíðar ef þau nýta sér þessa sérþekkingu vel.
Hugsum betur um heilsu okkar allra. Reynum að vera meira saman með börnunum, gamla fólkinu og öryrkjunum. Við þurfum þó á hjálp að halda frá stjórnvöldum og heilbrigðiskerfinu, og ekkert síður í fjölþættri þjónustu heilsugæslunnar en hátæknilækningunum þegar mikið liggur við. Stundum er frekar þörf fyrir félagsráðgjöf og sálfræðihjálp en hjúkrunar- og læknisaðstoð. Þetta kallar á heildrænni sýn á vanda fólks en tíðkast hefur. Með þeirri sýn og ríkari áherslu á heilbrigt atferli mannsins verða væntanlega leiddar fram mestu framfarirnar í læknisfræðinni á næstu áratugum.
Vilhjálmur Ari Arason
