Í tilefni nýrrar skýrlsu Landlæknisembættisins og Sóttvarnarlæknis um sýklalyfjanotkun á Íslandi 2017 og sem kom út í dag, degi heilbrigðis barna, endurbirti ég hér ritstjórnargrein mína í hefti Læknablaðsins, febrúar 2016, Betur má ef duga skal, ásamt nýjum skýringarmyndum. Góð vísa er enda aldrei of oft kveðin og sem á aldrei betur við en einmitt í dag! Mesta áhyggjuefnið er að sýklalyfjanotkun meðal manna hefur aldrei verið meiri og eykst stöðugt ár frá ári, á meðan dregur úr henni jafnt og þétt á hinum Norðurlöndunum. Þótt örlítið hafi dregið úr sýklalyfjanotkun barna samanborið við árið 2016 og sem var metár í þessu sambandi, hefur minnkunin verið óveruleg hér á landi sl. ár (<8%) (sjá mynd hér að neðan). Þrátt fyrir tilkomu öflugugar bólusetningar gegn penumokokkum frá 2011 og sem að öllu óbreyttu ættu að hafa getað hindrað algengustu bakteríusýkingar í loftvegum barna, einkum eyrnabólgu.
Unnið hefur verið að ná lyfjanotkuninni niður sl. ár á vegum embættisins og sjá má í skýrslunni, en sem snýr samt að mestu leyti með eftirliti með ónæmum sýklum sem borist geta til landsins með matvælum. Líka að breytingum á verklagsreglum lækna með ávísunum á sýklalyf af sænskri fyrirmynd (STRAMA verkefnið). Í flestum tilvikum er verið að gefa sýklalyf við veirusýkingum og þar sem sýklalyf virka ekkert á eða við vægum bakeríusýkingum sem líkaminn ræður best við sjálfur. Í alþjóðlegum leiðbeiningum er fyrst og fremst mælt með mati á sýklalyfjagöf við efri loftvegasýkingum í heilsugæslunni sjálfri og þar sem boðið er upp á nára eftirlit og fræðslu, frekar en skyndilausnir á vöktum. Höfuðborgarsvæðið er enn og aftur verst hvað þetta snertir. Einu góðu fréttirnar í skýrslunni í dag er hvað Íslendingar nota lítið af sýklalyfjum í landbúnaði miðað við aðrar þjóðir og sem hingað til hefur eflaust komið lýðheilsunni að milku gagni, ásamt góðu aðgengi að hreinu vatni og alm. heilnæmu umhverfi. Hvað er þá eiginlega til ráða??
Hlutfallslega er lang mest ávísað á sýklalyf meðal 0-4 ára barna
Ónauðsynleg sýklalyfjanotkun er talin eiga stærstu sök í hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi meðal helstu sýkingavalda mannsins. Það er því mat Alþjóða heilbrigðisstofnunarinnar (WHO) að eitt af veigamestu verkefnum heilbrigðiskerfa heims sé að taka á þessum vanda (1). Notkun sýklalyfja í landbúnaði hefur síðan verið víða enn meiri en meðal manna (2). Tengsl milli sýklalyfjanotkunar og þróunar ónæmis er vel þekkt, m.a. með stökkbreytingum í erfðaefni í baktería sem fluttst geta á milli tegunda og síðan útbreiðslu ónæmu stofnana í þjóðfélaginu og á sjúkrahúsum á kostnað þeirra næmu. Auðvelt hefur verið að sjá slík tengsl hér á landi milli eins algengasta sýkingarvaldsins, lungnabólgubakteríunnar svokölluðu, Streptococcus pneumoniae, sem gjarna finnst í nefkoki barna og valdið getur erfiðum sýkingum, einkum miðeyrnabólgu, kinnholubólgusýkingu og lungnabólgu (3). Kraftaverkalyfið penicillín sem talið er hafa bjargað fleiri mannslífum en nokkurt annað lyf og lengt meðaldur í hinum vestræna heimi um meira en áratug, fékk því miður ekki lengi griðstað í aldingarðinum Eden eftir að það kom fyrst á markað fyrir rúmri hálfri öld. Sama sagan hefur síðan verið með flest önnur sýklalyf síðar og bakteríurnar orðið ónæmar fyrir þeim og engin ný öflug lyf í augsýn (1). Eins og segja má reyndar um flestar lífverur, aðlagast bakteríuflóran þannig breyttum umhverfisaðstæðum hverju sinni. Það er hinsvegar á valdi lækna að sjá til þess að spilla flórunni ekki um of, okkur öllum í hag síðar.
Síðastliðna tvo áratugi hefur verið markvist unnið að því hjá heilbrigðisyfirvöldum að draga úr óþarfa ávísunum lækna á sýklalyf, einkum til barna með væg sýkingareinkenni (3). Í slíkum tilfellum er að jafnaði um veirusýkingar að ræða þar sem sýklalyf koma að engu gagni eða þá vægar bakteríusýkingar sem líkaminn ræður í flestum tilvikum vel við (3). Þá er frekar hvatt til nánara eftirlits með sýkingareinkennum og ef þau versna. Þannig hefur víða verið hægt að komast hjá sýklalyfjagjöf í meirihluta tilvika víða erlendis, einkum meðal barna. Sýnt hefur verið fram á góðan árangur af slíkum aðgerðum hér á landi á ákveðnum landsvæðum yfir ákveðin tímabil. Í klínískum leiðbeiningum Embættis landlæknis er nánar nánar tiltekið um ábendingar fyrir sýklalyfjameðferð varðandi flestar algengustu sýkingarnar og fyrsta val lyfja. Þar er vert að hafa í huga enn eitt vandamálið hér á landi snýr einmitt að mikilli notkun breiðvirkra sýklalyfja á kostnað þeirra þröngvirku.
Sýklalyfjaávísanir á ári til 0-4 ára barna per 1000 börn. Ísland samanborið við Svíþjóð.
Í Læknablaðinu 2016 var birt grein eftir Önnu Mjöll Matthíasdóttur og félaga um breytt viðhorf til sýklalyfjaávísana hjá íslenskum heimilis- og heilsugæslulæknum með tilliti til umræðunnar (4). Í niðurstöðum rannsóknarinnar má glöggt sjá að ákveðin vitundarvakning hefur átt sér stað um aukna árvekni gegn ónauðsynlegri sýklalyfjameðferð. Spyrja má sig þó af hverju gengið hafi svona illa að draga úr mikilli og oft óþarfa sýklalyfjanotkun hér á landi, á sama tíma og betur gengur hjá nágranaþjóðunum. Rannsóknir hafa sýnt að ávísanavenjur lækna á sýklalyf ráðast af mörgum þáttum öðrum en bara þekkingu læknis. Mikið vaktálag, styttri viðtalstímar, væntingar sjúklings, lyfjaauglýsingar og vinnubrögð kollega í sömu aðstæðum geta líka haft mikil áhrif á ákvörðun um lyfjaávísun eða ekki (5). Víða er undirmönnun í heilsugæslunni og vaktálag því mikið hér á landi, ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu þar sem sýklalyfjanotkunin er mest.
Sem betur fer er sýklalyfjaónæmi alvarlegustu sýkingarvaldanna enn lítið hér á landi miðað við víða erlendis, enda landið frekar einangrað, þjóðin fámenn og almennt heilbrigði gott. Engu að síður höfum við fengið faraldra fjölónæmra pneumókokka á síðustu áratugum og sem náð hafa bólfestu í nefkoki hjá allt að 20% barna sem rekja má að hluta til mikillar sýklalyfjanotkunar meðal þeirra (3). Sýkingum fjölónæmra sýkingarvalda á sjúkrahúsum má einnig halda niðri með réttri notkun sýklalyfja og áherslu á hreinlæti og góðar smitsjúkdómavarnir. Varnarbarátta, þar sem sífellt meira hefur samt orðið að láta undan.
Ákveðnir algengir sýkingarvaldar á sjúkrahúsum erlendis eru orðnir í sumum tilvikum ónæmir fyrir öllum hugsanlegum sýklalyfjum sem til eru og því aðeins tímaspursmál hvenær slíkar sýkingar komi einnig upp hér á landi. Fjölgun ferðamanna, aukinn innflutningur á hverskonar hrávöru og tíð ferðalög landans erlendis geta flýtt þessari þróun bæði í samfélaginu og á sjúkrahúsunum. Nýjar bólusetningar gegn algengum sýklalyfjaónæmum bakteríustofnum í þjóðfélaginu, t.d. pneumókokkum, ættu líka að geta dregið að minnsta kosti tímabundið úr sýkingartíðni algengustu sýkinganna sem þeir valda og skapa okkur betra tækifæri til aðhaldsaðgerða. Það er þó alltaf á ábyrgð læknanna sjálfra að nota sýklalyfin af meiri kostgæfni en verið hefur og sporna þannig gegn þróuninni. Vandi lækna er því sá að bera hag sjúklingsins í huga, jafnhliða að viðhalda samfélagslegri ábyrgð á því sem kann að þróast á morgun.
Heimildir:
1. Center for Disease dynamics, economics and policy 2015. The state of the world´s antibiotics 2015. CDDEP: Washington, D.C.
2. Sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería í mönnum og dýrum á Íslandi 2013. Landspítali, Sóttvarnalæknir, Lyfjastofnun, Matvælastofnun. 2014.
3. Arason VA, Sigurdsson JA. The problems of antibiotic overuse. Scand J Prim Health Care. 2010;28(2):65–66.
4. Matthíasdóttir AM, Guðnason Þ, Halldórsson M, Haraldsson Á, Kristinsson KG. Breytt viðhorf til sýklalyfjaávísana hjá íslenskum heimili- og heilsugæslulæknum. Læknablaðið 2016;102: 27-31.
5. Petursson P. GPs’ reasons for “non-pharmacological” prescribing of antibiotics: A phenomenological study. Scand J Prim Health Care. 2005;23:120–5.
http://www.bbl.is/frettir/frettir/notkun-syklalyfja-i-landbunadi-tengist-einu-alvarlegasta-lydheilsuvandamali-samtimans/1407/
Vilhjálmur Ari Arason
