Sælt verið fólkið á blog.eyjan.

Í tilefni af heimsfaraldri svínainflúensu sem nú ríður yfir er rétt að líta nánar á hlutverk heilsugæslunnar. Heilsugæslan gegnir lykilhlutverki í forvörnum og bólusetningum þ.m.t. bólusetningu við svínainflúenzu og árelgri inflúensu ásamt því hlutverki að sinna þeim sem veikjast. Sýklalyfjanotkun vegna fylgisýkinga flensu 5-10 faldast og væntanlega sýklalyfjaónæmið í kjölfarið enda hafa rannsóknir hér á landi sýnt margfalda áhættu á að bera sýklalyfjaónæmar bakteríur fyrstu vikurnar eftir hvern sýklalyfjakúr sem er oft ónauðsynlegur þegar vægar bakteríusýkingar í loftvegum eiga í hlut. Erfiðlega getur hins vegar verið að greina á milli þeirra og flensueinkenna. Nú þegar er sýklalyfjaónæmið hér á landi alvarlegt vandamál og oft gengur erfiðlega að meðhöndla sýkingar sem þessar bakteríur geta valdið. Því er rétt að hafa verulegar áhyggjur af þróun mála á næstu misserum.  Aldrei hefur verið meiri ástæða til að hvetja til íharldsemi á sýklalyfjaávísanir og hvetja frekar til endurmats ef einkenni kunna að versna.  Frá því í vor hafa stjórnvöld samt skorið niður í heilsugæslunni sem hefur verið undirmönnuð hér á höfuðborgarsvæðinu  með flötum niðurskurði á vinnu heimilislækna og verkefnum ýtt á dýrari þjónustustig og á skyndivaktir á kvöldin og um helgar.  Er hægt að ætlast til að læknar fari eftir klínískum leiðbeiningum þegar leiðbeiningarnar miða við  allt annað vinnuumhverfi þar sem eftirfylgni, ráðgjöf og fræðsla er höfð að leiðarljósi? Hætt er við að almennur lyfjasparnaður náist tæpast þannig auk þess sem óöryggi sjúklinga sem sífellt þurfa að leita til nýrra lækna leiðir til enn meiri þjónustuþarfar. Stórhætta er einnig á öðrum og hættulegri síðkomnum afleiðingum sem meðal annars felast í vaxandi sýklalyfjaónæmi og þegar ekki tekst að meðhöndla alvarlegar sýkingar sem sýklalyfjaónæmar bakteríur geta valdið.  

Læt hér fylgja með greinarkorn sem var skrifað í tilefni af 100 ár afmæli Læknafélags Reykjavíkur um síðustu helgi en afmælishátíðin var tileinkuð Lækninum og samfélaginu. Barnaheilsa og alvarlegt sýklalyfjaónæmi hér á landi var þar á meðal til umfjöllunar.

Miðeyrnabólga (e. otitis media) er einn algengasti heilsuvandi yngri barna í hinum vestræna heimi og algengasta ástæða fyrir heimsóknum til lækna. 

 Nýjar rannsóknir sýna að flestar vægar miðeyrnabólgur læknast af sjálfu sér. 

Sýklalyfjanotkun hér á landi, sérstaklega meðal ungra barna sem er aðallega vegna miðeyrnabólgu, er meiri en á hinum Norðurlöndunum. 

Stór hluti algengustu baktería sem valda öndunarfærasýkingum á Íslandi í dag er með ónæmi fyrir sýklalyfjum. Rannsóknir hér á landi sýna margfalda áhættu á að börn smitist af sýklalyfjaónæmum bakteríum eftir hvern sýklalyfjakúr.  

Vísbendingar eru um að óþarfa notkun sýklalyfja vegna eyrnabólgu geti stuðlað að endurteknum sýkingum. 

Vitneskja foreldra um skynsamlega sýklalyfjanotkun skiptir miklu máli ef árangur á að nást í að draga úr ofnotkun sýklalyfja. 

Nýjar klínískar leiðbeiningar lækna um íhaldssama notkun sýklalyfja við loftvegasýkingum og hugsanleg bólusetning ungbarna gegn algengustu meinvöldunum vekja vonir um að árangur náist í að draga úr hratt vaxandi þróun sýklalyfjaónæmis. 

Ofnotkun sýklalyfja og sýklalyfjaónæmi.  Þegar penicillín kom fyrst til notkunar upp úr 1940 voru flestar tegundir baktería næmar fyrir lyfinu og flest lyf í þeim flokki virkuðu fljótt og vel gegn alvarlegum sýkingum.  Fljótlega fór þó að bera á því að bakteríunum tókst að þróa varnarkerfi gegn sýklalyfjunum.  Þróun sýklalyfjaónæmis í heiminum hefur síðan haldist í hendur við mikla notkun sýklalyfja. Í dag er talið að í um helming tilfella séu sýklalyf notuð að óþörfu og oft séu notuð breiðvirk sýklalyf þegar þröngvirk sýklalyf koma að sama gagni.  Alþjóðlega heilbrigðistofnunin (WHO) hefur hvatt til aðgerða gegn óþarfa notkun sýklalyfja til að sporna gegn frekari þróun sýklalyfjaónæmis sem er nú talin til einnar mestu ógnar heilsu mannsins. Ný örugg sýklalyf virðast ekki í augsýn enda er ofnotkun sýklalyfjanna aðalvandamálið og sýklalyfjaónæmi skapast fljótt fyrir nýjum lyfjum sem koma á markað. Lítið hefur dregið úr sýklalyfjanotkuninni á Íslandi gagnstætt því sem hefur gerst í löndum sem við viljum gjarnan bera okkur saman við og vísbendingar eru um að hún hafi jafnvel aukist meðal yngstu barnanna en meirihluti þeirra notkunar er vegna miðeyrnabólgu. 

Börn og miðeyrnabólgur .  Miðeyrnabólga er bólga í miðeyranu bak við hljóðhimnuna og oftast kölluð eyrnabólga í daglegu tali.  Mikilvægt er að greina á milli miðeyrnabólgu sem er einungis með vökva í miðeyra sem þarfnast ekki sýklalyfjameðferðar og bráðar miðeyrnabólgu þar sem til viðbótar vökva eru bráð sýkingareinkenni og sem þarfnast stundum sýklalyfjameðferðar. Læknar eru ekki alltaf sammála greiningarmerkjum og sitt sýnist hverjum. Miðeyrnabólgur valda oft óþægindum og verkjum hjá börnum, áhyggjum hjá foreldrum, andvökunóttum og vinnutapi.  Lyfjakostnaður er mikill og ástungur og rörísetningar sem oft eru gerðar á börnum með þrálátar eða endurteknar miðeyrnabólgur eru algengar og kostnaðarsamar.  Beinn og óbeinn kostnaður samfélagsins vegna miðeyrnabólgu barna er því mikill.  

Bráðar miðeyrnabólgur og sýklalyfin.  Flest börn fá bráða miðeyrnabólgu á fyrstu aldursárunum og sum oft, jafnvel frá nokkra mánaða aldri.  Oftast eru bráðar miðeyrnabólgur bein afleiðing veirusýkinga eins og áður segir þar sem vökvi hefur myndast í miðeyranu og sem sýkist síðan af bakteríum.  Rannsóknir á seinni árum sýna að flestar vægar bráðar miðeyrnabólgur (80-90%) lagast af sjálfu sér án sýklalyfjameðferðar á nokkrum dögum.  Auk þess fylgir sýklalyfjanotkuninni ýmsir ókostir svo sem niðurgangur og aðrar aukaverkanir lyfjameðferðar svo og ofnæmi. Spurningar eru jafnvel um aukna sýkingartíðni síðar vegna uppstokkunar á sýklaflóru líkamans í kjölfar sýklalyfjameðferðar. Þegar ókostir meðferðar eru oft meiri en kostirnir auk áhrifa á hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi í að þá er skynsamlegra að bíða með sýklalyfjameðferð þar til þörfin verður augljósari.  

Rannsóknir hér á landi.  Undirritaður hefur ásamt fleirum unnið að rannsóknar- og gæðaþróunarverkefni við heimilislæknadeild HÍ í samvinnu við sýklafræðideild LSH.  Kannaðar voru ávísanavenjur lækna á sýklalyf fyrir börn og áhrifin metin á þróun sýklalyfjaónæmis baktería. Teknar voru ræktanir úr nefkoki samtals 2.400 barna á aldrinum 1-6 ára á fjórum stöðum á landinu yfir 10 ára tímabil, fengnar upplýsingar um veikindi barnanna frá foreldrum, skoðaðar sjúkraskrár og fengnar upplýsingar um sýklalyfjasölu frá apótekunum á svæðunum.  Meta mátti einnig vitneskju almennings á skynsamlegri notkun sýklalyfja í síðari hlutum verkefnisins með spurningakönnunum en læknar eru oft undir miklum þrýstingi frá sjúklingum að skrifa upp á sýklalyf af litlum tilefnum. 

Margföldunaráhrif á sýklalyfjaónæmi.  Sýklalyf drepa allar næmar bakteríur í normal sýklaflóru jafnhliða því að drepa meintann sýkingarvald ef hann er þá á annað borð til staðar og næmur fyrir sýklalyfinu. Breiðvirku sýklalyfin hafa meiri og verri áhrif á flóruna í þessu samhengi en þröngvirku sýklalyfin. Nýjar bakteríur sem síðan fylla í skarðið eru líklegri til að valda sýkingu en þær bakteríur sem fá að vera í friði. Áhættan er ekki þó ekki eingöngu einstaklingsbundin fyrir barnið sem fær sýklalyfjameðferðina og sem er þá í meiri hættu að sýkjast af nýjum og jafnvel sýklalyfjaónæmum bakteríum. Með hverri sýklalyfjanotkun barns vegna t.d. bráðrar miðeyrnabólgu 4-5 faldaðist áhættan í íslensku rannsókninni á að barn smitaðist af og bæri á eftir penicillín ónæmar bakteríur í nefkoki. Stór hluti barna sem fá sýklalyf koma þannig til með að bera sýklalyfjaónæmar bakteríur fyrstu vikurnar eftir hvern sýklalyfjakúr. Þessi sömu börn geta síðan smitað önnur börn sem jafnvel hafa ekki fengið sýklalyf. Þar sem samgangur er mikill á milli barna t.d. á leikskólum gengur smitið auðveldar og hraðar á milli.  Ábyrgð læknis (og foreldris) er því ekkert síður samfélagslegs eðlis þegar ákvörðun er tekin um sýklalyfjameðferð af litlu tilefni. 

Meiri skilningur foreldra  og bætt eyrnaheilsa.  Niðurstöður íslensku rannsóknarinnar sýndu glöggt fram á mikilvægi fræðslu í sjúklingaviðtali við lækni og að í mörgum sambærilegum tilvikum mátti sleppa sýklalyfjameðferð hjá barni. Á Egilsstöðum og nágreni fækkaði þannig sýklalyfjaávísunum vegna bráðrar miðeyrnabólgu um 2/3  á 10 ára tímabili frá 1993 til 2003 vegna breyttra ávísanavenja lækna. Aukins skilnings máti samtímis merkja þar hvað varðaði skynsamlegri notkun sýklalyfja hjá foreldrunum. Þeir voru þannig betur upplýstir um kosti og galla sýklalyfjameðferðar en foreldrar annars staðar á landinu.  Margt bendir einnig til að eyrnaheilsa barnanna á Héraði hafi batnað á tímabilinu þar sem börnum sem fengu langvinnar miðeyrnabólgur og þurftu að fá rör í hljóðhimnur fækkaði.  Á öðrum stöðum þar sem sýklalyfjanotkunin var mikil, jókst fjöldi röraísetninga hjá börnum í allt að 44%.  Árangurinn á Héraði, þar sem fór saman góður skilningur foreldra á skynsamlegri notkun sýklalyfja, minni notkun sýklalyfja ásamt betri eyrnaheilsu barna, er góður minnisvarði um þann árangur sem hægt er að ná þegar samskipti sjúklings við heilsugæsluna er góð og eins og nýjustu klínísku leiðbeiningarnar um meðferð loftvegasýkinga gera ráð fyrir.  

Nýjar klínískar leiðbeiningar.  Nýjustu leiðbeiningar heilbrigðisyfirvalda m.a. nýjar klínískar leiðbeiningar landlæknis um meðferð bráðrar miðeyrnabólgu, byggist að hluta á alþjóðlegum leiðbeiningum eins og leiðbeiningum breskra heilbrigðisyfirvalda (NICE) um meðferð loftvegasýkinga í heilsugæslunni. Þær hvetja til íhaldssemi þegar kemur að því að velja sýklalyf til meðferðar og ná til allra einstaklinga 3 mánaða og eldri. Ráðlagt er að bíða með sýklalyfjameðferð við bráðum miðeyrnabólgum fyrstu 4 daganna nema ef einkennin séu slæm og nota frekar verkjalyf (paracetamól) eftir þörfum. Sýklalyfjameðferð er þó ráðlögð hjá yngstu börnunum (undir 2 ára aldri) ef eyrnabólga er í báðum eyrum eða ef hljóðhimnan hefur sprungið og einkenni sýkingar eru enn til staðar. Forsendur leiðbeininganna er gott aðgengi að heilsugæslu, ráðgjöf og fræðslu ásamt möguleika á eftirfylgd á næstu dögum ef einkenni lagast ekki eða versna. 

Nýjar bólusetningar í framtíðinni við eyrnabólgubakteríum?  Bólusetningar gegn algengustu bakteríustofnunum sem valda loftvegasýkingum (pneumókokkum) og öðrum alvarlegum sýkingum virðast hafa koma að góðu gagni í þeim löndum þar sem bólusetningarnar hafa verið teknar upp meðal ungbarna. Nýir stofnar koma þó oft í stað þeirra sem bólusett er gegn og því verður eftir sem áður að fara vel með sýklalyfin svo nýir stofnarnar verði ekki jafnóðum ónæmir fyrir sýklalyfjunum. Vonir standa til að þessar bólusetningar verði teknar upp hér á landi. Þær gætu dregið úr tíðni miðeyrnabólgu sem m.a. sýklalyfjaónæmar bakteríur eru að valda og bólusett yrði gegn. Þá verður vonandi um leið betra tækifæri til að draga úr óþarfa notkun sýklalyfja og þar með þróun sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu.