Oft finnst mér orðatiltækið ætti að hljóða svona því ýmislegt skýrist hvernig upphaflega er staðið að verki, en ekki öfugt. Hvernig ætti svo sem endirinn að skýra það sem ekki hefur verið gert. Þannig finnst mér ýmislegt í umræðunni í dag um lyfjamál vera á blindgötum. En auðvitað má ætla hvað framtíðin ber í skauti sér eftir því hvernig við ætlum að standa að málum og þá væri málshátturinn aftur réttur. Það ætti að vera markmiðið og því verðum við að skoða bakgrunninn aðeins betur. Sérstaklega stjórnvöld sem hafa ekki viljað horfa raunsæjum augum á fortíðina. Bakgrunninn í lyfjaávísunum hef ég ásamt félögum mínum skoðað náið sl. áratugi og eins beinar langtímaafleiðingar fyrir þjóðfélagið. Því hef ég myndað með mér ákveðnar skoðanir á þessum málum almennt séð. Ekki þó síst á sýklalyfjaávísunum til barna og skýringa á þróun sýklalyfjaónæmis helstu meinvalda þeirra, pneumókokkanna sem var mitt rannsóknarefni. Þeirra hina sömu og við ætlum nú að bólusetja gegn, m.a. til að losa okkur tímabundið úr snörunni. Staðreyndin er nefnilega sú að við heimilislæknar stöndum daglega fyrir þeim vanda að þurfa að velja lyf og skammta m.t.t. sýklalyfjaónæmis, jafnvel stundum ráðþrota, þar sem skýringanna í upphafi er mest að leita til okkar sjálfra, af okkar eigin völdum, hvernig við höfum notað sýklalyfin ósparlega gegnum tíðina. Við verðum jafnvel að leggja börn inn til meðferðar á sjúkrahús þar sem lyfin okkar virka ekki lengur. Af þessum staðreyndum dreg ég líka ýmsar aðrar ályktanir um lyfjaávísanir almennt í þjóðfélaginu enda gilda um ávísanir almennt ákveðin lögmál í samskiptum læknis og sjúklings. Meðal annars um eftirspurn og þrýsting á lækni sem ég hef oft skrifað um áður. Líka gagnvart öðrum lyfjum sem gjarna eru ofnotuð í dag og sem er hluti af neyslusamfélaginu og þau jafnvel misnotuð. Þjóðfélaginu öllu til skaða og jafnvel komandi kynslóðum einnig.

„Þótt Íslendingar noti mest allra af lyfjum þarf það ekki endilega að þýða að við ofnotum öll lyf. Í einhverjum tilvikum getur verið að við séum á undan öðrum þjóðum að tileinka okkur lyf á markaðinum og að við meðhöndlum jafnvel betur sjúklingana okkar en aðrir. Við bjóðum kannski líka upp á meira og betra aðgengi að læknisþjónustu hverskonar og þá jafnframt lyfjameðferð í kjölfarið. Einmitt þarna er e.t.v. hundurinn grafinn eða skulum við segja vandinn fundinn. Getur ekki verið að of gott aðgengi að sundurlausri læknisþjónustu og skyndivöktum leiði til of margra lyfjaávísana? Það er oft auðveldasta leiðin að afgreiða mál með því að beita skyndilausnum og í sumum tilvikum er það jafnframt öruggasta leiðin til að baktryggja sig í leiðinni og gefa fyrirbyggjandi lyf ef eitthvað óvænt skyldi gerist í framhaldinu. T.d. ef einhver kemur með slæmt kvef og berkjubólgu er “auðveldasta” leiðin að gefa viðkomandi sýklalyf ef svo ólíklega vildi til að hann fengi lungnabólgu í framhaldinu sem gæti gerst í hlutfallinu t.d. einn á móti 100. Þannig að í stað þess að bíða og sjá til hver þróunin verður og meðhöndla þá aðeins þann eina þegar einkenni lungnabólgu koma fram, að þá meðhöndlum við kannski alla hundrað!“

Vandamálið hefur verið vel þekkt lengi og margsinnis reynt að fá stjórnvöld til að viðurkenna þennan „sérstaka vanda“ íslenska heilbrigðiskerfisins um árabil. Bent hefur m.a. verið á þá meinlegu galla, að flest börn sem eru veik eru skoðuð á skyndivöktum úti í bæ og ekki er boðið upp á samfellu í meðferð þeirra eða eftirliti. Ekki heldur að upplýsingar um þau úr sjúkraskrá séu aðgengilegar. Nokkuð sem nú hefur verið mikið í umræðunni, oft af verra tilefni. Það skiptir auðvitað máli, hvar þjónustan er veitt og af hverjum. Staðreyndin er að vaktþjónustan er margföld miðað við nágranalöndin og skyndilausnir að sama skapi mikið meira notaðar. Gagnstætt því sem flestar erlendar klínískar leiðbeiningar ganga út frá, þar sem lögð er áhersla á að þjónustan sé veitt á stöðum og stofnunum eins og heilsugæslunni sem geta boðið upp á eftirfylgd og fræðslu í stað skyndiúrræða eins og lyf þegar leitað er eftir hjálp. Einnig til að lágmarka þær ógnir sem fyrir hendi eru í starfsumhverfi heilbrigðisstarfsfólks þegar hætta er á að lyf séu misnotuð.

Ólíkt með flestum öðrum lyfjum, m.a. geðlyfjum, verkjalyfjum og róandi lyfjum að þá getum við mælt áhrif sýklalyfja til lengri tíma á breytingum sem verða á sýklalyfjanæmi bakteríanna okkar. Flórunnar okkar sjálfra. Á þeim mælingum byggðist rannsóknir okkar þ.e þegar þær verða síðan ónæmar fyri lyjum. Misnotkun á áfengi, geðlyfjunum og verkjalyfjum mælist fyrst og fremst í miklum heilbrigðiskostnaði vegna dýrra úræða. Ofnotkun bólgulyfja í meltingarsjúkdómum. Afleiðingar sýklalyfjanotkunar mælist hins vegar beint í breytingum á lífflórunni sem eru jafnvel óafturkræfar Að lokum geta afleiðingarnar verið skelfilegar og sem í raun ekki er hægt að reikna til fjármuna. Er hægt að hafa þetta skýrara fyrir stjórnvöld að skilja.

Heilsugæslan sjálf er kjörstaður til eftirlits með lyfjanotkun skjólstæðinga sinna. Gallinn er hins vegar sá að heimilislæknirinn sér aðeins það sem heilsugæslan sjálf skrifar út af lyfjum en getur ekki fylgst með hvað aðrir læknar skrifa út annars staðar. Oft koma margir sérfræðingar að eftirliti sjúklings og margt gamalt fólk er með á annan tug lyfja sem það tekur inn þar sem hætta er á að milliverkanir geta orið margar. Það liggur því í augum uppi, sérstaklega þar sem læknabréf berast oft seint og illa frá sérfræðilæknum og jafnvel sjúkrastofnunum, að kjörið væri að heimilislæknir gæti fylgst með útskrifuðum lyfjum í lyfjagátt apótekanna þar sem öll lyf eru skráð. Sér í lagi þar sem flest lyf eru nú send rafrænt í apótekin og sjúklingur getur átt inneign í “gáttinni” frá mörgum læknum í einu. Lyfjagagnagrunnur Landlæknis tengist þó þessari gátt og hann á að halda skráningu og eftirliti með ávanabindandi lyfjum samkvæmt lögum. Ómögulegt og í raun óþarft er þó að landlæknir haldi utan um almenna lyfjanotkun allra. Heimilislæknirinn er lögskipaður gæsluvörður sjúkraskráarinnar og því eðlilegt að hann sinni því hlutverki fyrir sína skjólstæðinga.

Fyrir rúmlega tveimur árum sendi ég þáverandi heilbrigðisráðherra og Heilbrigðisnefnd Alþingis bréf þar sem ég viðraði þessar hugmyndir og nauðsyn þess að grípa inn í þróunina hvað sýklalyfjanotkun barna varðaði sérstaklega en einnig hvað varðaði önnur lyf og aðra aldurshópa. Í bréfinu segir meðal annars:

„Vitað er að munur á ávísunum lækna á flesta lyfjaflokka ræðst af mörgum þáttum. Búsetan og venjur lækna á hverjum stað eða stofnun ræður miklu og rannsóknir sýna að hæglega getur jafnvel verið um helmings mun að ræða milli landsvæða í sama landi. Ásókn og álag í þjónustuna ræður miklu en ekki síður ásetningur og verklagsreglur á hverjum stað. Mismunandi ögun í vinnubrögðum. Læknar skrifa oft út á lyf í takt við (af sömu tilefnum) hvað kollegarnir gera til að vera ekki “öðruvísi” og til að skapa sér ekki óvinsældir. Það er í sjálfu sér ekkert óeðlilegt að læknar komi sér upp vinnuferlum, stundum allt að því ómeðvitað til að samlagast straumum í heilbrigðiskerfinu og eftir kröfum almennings hverju sinni. Í nýlegri mastersritgerð Péturs Péturssonar heilsugæslulæknis á Akureyri er gerð góð grein fyrir af hverju læknar skrifa upp á lyf (sýklalyf) án þess að fyrir liggi beinar læknisfræðilegar ástæður (non-pharmalogical prescriptions). Álag og tímaleysi bæði læknis og sjúklings kemur þar inn sem áhrifaþáttur auk launakjara lækna t.d. á vöktum sem þurfa að vinna hratt til að halda uppi ásættanlegum launum. Ekki má heldur gleyma áhrifum lyfjafyrirtækja sem reyna eins og þau frekast geta að hafa áhrif á lækna, mismikið eftir sérgreinum.“

„Nýta má reynslu sem okkar rannsókn á sýklalyfjunum hefur gefið til að stuðla að bættum lyfjaávísanamálum almennt enda var um gæðaþróunarverkefni að ræða sem spratt upp hjá grasrótinni sjálfri og höfðaði m.a. til skilnings almennings á virkni og gagnsemi lyfja. Héðan í frá verða ýmsar upplýsingar er varðar lyfjaávísanir aðgengilegar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis en eitt af meginhlutverkum Landlæknis er að fylgjast með eftirritunarskyldum lyfjum og lyfjanotkuninni almennt. Mikilvægast er þó fyrir heilbrigðisyfirvöld að vita hvernig nýta megi grunninn til skynsamlegrar lyfjastjórnunar í framtíðinni. Einhliða inngripsaðgerðir valda oftast mikill óánægju og dæmast oft til að misheppnast. Oftar er farsælla er að innleiða breyttan hugsunarhátt hjá læknum og almenningi varðandi lyfjaávísanir út frá bestu þekkingu á notkun lyfja hverju sinni t.d. með gæðaþróunarverkefnum. Þegar hefur heilsugæslan sýnt frumkvæði í þessum efnum með rannsókn á sýklalyfjanotkun, þróun sýklalyfjaónæmis yfir áratug og breytinga sem má gera þegar vilji er fyrir hendi eins og sýndi sig á héraði þar sem sýklalyfjanotkun minnkaði um 2/3 jafnframt sem eyrnaheilsa barna virtist skána. Þetta ákveðna verkefni hefur vakið eftirtekt erlendis en því miður síður hjá stjórnvöldum hér heima þar sem þörfin er mest.

Svipaðar rannsóknir má gera sem tengjast ýmsum öðrum lyfjaflokkum t.d verkja-, geð- og svefnlyfjum sem byggist þá á réttri notkun lyfjanna, fyrirbyggjandi aðgerðum og öðrum úrræðum en lyfjaávísunum. Í raun ætti að líta á öll álíka verkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni til að bæta hag og heilsu þjóðar sem eru ekki síður mikilvæg ýmsum öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum sem hlúð hefur verið að og litið upp til hér á landi hingað til. Heilsugæslan gegnir þannig ekkert síður mikilvægu hlutverki en aðrar sjúkrastofnanir í að lækna og viðhalda heilsu auk þess sem hún á að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu“.

Bréfinu var aldrei svarað en verður vonandi áður en tjaldið fellur alveg.