Stokkhólmur, 2014

í Læknablaðinu sá ég viðtal við gamlan kunningja, Jón R. Kristinsson barnalækni sem ég starfaði með á Barnadeild Hringsins um 1980 og sem var að láta af störfum, rúmlega sjötugur. Hann fór þar yfir farinn veg og minntist með hlýjum orðum á sína gömlu lærifeður. Fannst þeir hafa tekið sér ótrúlega vel sem kandídat á sínum tíma og sem varð til þess að línurnar í hans sérnámi voru lagðar fyrir framtíðina. Ég kynntist aðeins sumum af þeim gömlu höfðingjum sem hann nefndi, en starfaði sjálfur sem kandídat m.a. undir hans umsjón. Eins og hann nefndi og sem varð honum eitt dýrmætasta veganestið, góð virðing og traust gagnvart sjúklingnum, tel ég að sama skapi hafa verið mitt mikilvægasta veganesti í læknisfræðina. Góð tengsl við sjúklinginn og hans aðstandendur. Þótt hugurinn væri mest tengt barnalækningum í þá daga og sem ég starfaði við á ólíkum starfsstöðvum í 2 ár, m.a.á Vökudeild LSH og á Barnadeildinni á Landakoti, varð úr að ég valdi að lokum heimilislækningar.

Í dag þegar þetta er skrifað datt upp á skjáinn minn 10 ára gömul meðfylgjandi mynd sem tekin var í Svíþjóð. Það sem heillaði mig og sem ég man svo vel eftir, var litafegurðin, gamalt fallegt hús, gömul tré og gróðurinn sem skartaði þar hlýjum haustlitum. Gamalt og gott, en samt eitthvað nýtt. Ég hef lengi heillast af sögu læknisfræðinnar og hvað menn gátu oft gert mikið úr litlu. Traust almennings á læknisfræðina þótt oft væri lítið til ráða. Hvað síðan margt breyttist í nálgun læknisfræðinnar til svokallaðra eigindlegra lækninga og sem jafnvel fer þá stundum í hringinn í kringum sjálfan sig.

Forfaðir minn Ari Arason, læknir var einn af fyrstu læknum Norðurlands og fékk það hlutskipti að berjast m.a. við bólusóttina með bólusetningum (kúabóluefni). Löngu fyrir þekkingu manna i vísindasannreyndri ónæmisfræði. Bólusetningin var skráð í kirkjubækurnar, enda flestir bólusóttir (sett bóla)  þegar þeir sóttu kirkju. Átakið sem hann og samtímalæknar um landið á þessum tíma upp úr aldarmótunum 1800 er sennilega stærsta lýðheilsusátak Íslandssögunnar. Eins kennsla um mikilvægi almenns hreinlætis, einkum þó við fæðingaraðstoð og skurðinngrip. Upphaf síðar kennslu kvenna í yfirsetufræðum og fæðingarhjálp almennt og sem síðar varð upphaf ljósmæðrakennslu hér á landi. Mitt rannsóknasvið var hins vegar þegar við læknarnir gerum stundum of mikiðaf litlu tilefni.

Þegar ég lít yfir farinn veg, hefur margt breytst í læknisfræðinni.  Sérstaklega á það við er varðar lýðheilsusjúkdómanna. Sannleikurinn er enda ekki svart-hvítur. Gráa svæðið á milli oft mikilvægara eða skulum við segja í dag litrófið allt. Þar sem nándin, þroski, skilningur og fræðsla skipta mestu máli. Umburðarlyndi og nýr kynjaskilningur. Til að bæta almenna heilsu og geðheilbrigði og fyrirbyggja hina þekktu sjúkdóma. Læknisfræðin í dag á heldur engin viðurkennd lyf sem eru beinlínis er græðandi, nokkuð sem gamla læknisfræðin í jafnvel þúsundir ára hafði reynt að tileinka sér og þegar hún sótt í kraft til líkamans sjálfs (sjálfbærni hans eins og annarra dýrategunda í eðlilegu umhverfi), náttúrunnar sjálfrar og plönturíkisins. Forskriftarbækur voru þeirra tíma lyfjafræði, allt eftir staðháttum. Nokkuð sem lyfjafyrirtæki samtímans hafa ekki lagt mikið upp úr að rannsaka með dýrum klínískum rannsóknum. Markmiðið lyfjaframleiðenda er að framleiða lyf sem græða má á og sem hefta sjúkdóma, frekar en að græða. Sannarlega oft mjög öflug lyf eins og t.d. svokölluð líftækni- og krabbameinslyf. Gömlu góðu, ódýru lyfin sem m0rg byggja á gömlu læknisfræðinni, eiga hins vegar oft undir högg að sækja. Lyfjaskortur er enda oft í apótekunum á ódýrustu, en stundum lífsnauðsynlegum lyfjunum, vegna markaðslögmála verslunarinnar sjálfrar.

Það hefur verið mikil reynsla að fylgjast með breytinum á lyfjamarkaðnum sl. hálfa öld. Undralyfin koma hvert af öðru og sum kölluð kraftaverkalyf. T.d. svokölluð efnaskiptalyf sem tekin eru við offitu og sykursýki í dag og sem eiga um leið að breyta hegðun okkar. Eins oft ný geðlyf eins og ADHD lyfin. Stundum meira gegn einkennum (erfðabundnum) og vanda, en raunverlulegum sjúkdómum, en sem hafa fengið greiningaskilmerki sjúkdóma svo hægt sé að skrifa þau út á lyfjamarkaði. Kvíði/þunglyndi er eins orðinn algengur fylgikvilli nútímalífs og sem kallar á lyfjameðferð í mörgum tilvikum, mest þegar sálfræðihjálp er vandfengin.

Umhverfiserfðafræðileg nálgun ræður mestu hvaða gluggar eru opnaðir eða lokað fyrir í erfðamengi okkar. Leggja ætti ofuráherslu á að bæta lýðheilsu flestra með almennri og einstaklingsmiðaðri ráðgjöf í heilbrigðiskerfinu, frekar en hræðsluáróðri eftir forskrift genanna og sem oft eru ekki upp á besta máta. Gen sem upphaflega voru skráð þar sem samskipti manna voru miklu nánari, en um leið frumstæðari og hægari. Hin mannlega nánd miklu meiri. Vissar upplýsingar gæti þó þurft að vinna með tengt arfbundnum alvarlegum sjúkdómum eins og vissum krabbameinum. Þá heitir það erfðaráðgjöf eftir óskum hvers og eins.

Nútíminn hefur leitt til ótal lífsstílssjúkdóma sem leysa á nú með lyfjum, frekar en vinna á grunnorsökinni. Tímaleysið alltaf meira, ekkert síður hjá læknum og heilbrigðisstarfsfólki almennt, en almenningi. Rafræn tjáning og samskipti sífellt meiri en tjáning augnliti til augnlits. Sennilega er samvera og tími með skjólstæðingi það sem maður saknar mest og sem upphaflega dró mann að starfinu ásamt forvitni og fá að vita meira en minna. Í dag eru líka stöðug aukin rafræn skilaboð að vinna úr, í tölvunni eða símanum heima. Gervigreindin er hins vegar skammt undan, en sem þróunarkenningin gerði aldrei  ráð fyrir. Þróaði heilann og taugakerfið okkar til alls annars en hlýða bara „utanaðkomandi hugsun“.

Mikilvægasta í starfinu mínu er að þykja vænt um það og sem læknisfræðin almennt býður upp á. Meta breytingarnar sem líka er hægt að spegla í fortíðinni. Margar breytingar til góðs og sannarlega mikið aukin þekking á gangi sjúkdóma. Aukið skyn á því sem maður telur mikilvægast og að fá tækifæri til að miðla þekkingu sinni síðan til annarra. Ein mikilvægasta þekkingin kemur enda af reynslunni, helst á  ólíkum sviðum læknisfræðinnar. Gerir hana um leið svo miklu skemmtilegri, skýrari og heildrænni. Starfskraftur sem brennur enn fyrir starfi sínu, þótt fullorðinn sé, ætti auðvitað að vera mikilvægur heilbrigðiskerfinu. Fyrir unglækna eru þetta held ég mikilvæg skilaboð, að vera meðvitaður um sífellda þróun fagsins og möguleikann á að móta það á sem bestan veg. Vonandi, fyrir þá sem yngri eru, að meta reynslu þeirra eldri og til að forðast megi mistök, ekki síst er varðar skipulagningu heilbrigðiskerfisins. Millistjórnendur ættu auðvitað líka að berjast með grasrótinni í stað þess að líta alltaf upp fyrir sig í stjórnunarpýramídann.

Sjúkrastofnun Hólmavíkur, febrúar 2024

Stöðugt þarf maður samt að minna sig á gildi sitt í heildarmyndinni. Stundum getur það verið sárt. Það sem hefur gefið mér mest og ég er stöðugt minntur á, eru mannlegu tengslin við manneskjuna sjálfa, frekar en sjúklinginn sem slíkan. Eitthvað sem eflist með hverju starfsárinu. Stundum meira í hlutverki leiðbeinanda og stuðningsaðila í lífinu. Samtalsmeðferð er þannig einn þýðingarmesti partur í heimilislæknisfræðinni.

Vísindaþátttaka í læknisstarfi er dýrmætur skóli. Góðir leiðbeinendur eru þar mikilvægastir. Niðurstöður rannsókna eiga að geta leitt til breytinga og betri lækninga. Mitt rannsóknarverkefni til doktorsnáms var í vissum skilningi oflækningar (medicalization) og þegar sýklalyf eru ofnotuð, jafnvel þá til skaða fyrir einstaklinginn og ekki síður samfélagið allt.

Þakklátastur er ég þó tækifærinu á að fá að kynnast ólíkum starfsstöðum lækninga. Reynsla sem kallaði á mikla vinnu og viðveru á ólíkum starfsstöðvum. Kostaði líka oft mikla fjarveru frá fjölskyldu, en sem miklu betur hefur tekist að samræma í dag. Mín reynsla a.m.k. til 40 ára af vinnu á BMT LSH, áður Slysa- og bráðamóttöku Landspítalans, samfara heimilislæknastörfum m.a. í dreifbýli og sem hefur gefið mér ómetanlega reynslu í starfi. Á sama tíma og sérhæfing í læknisfræðinni er samt alltaf að aukast og krafa er um að hver og einn læknir eigi að hafa sinn fasta samanstað í kerfinu!

Símenntun er mikilvæg til að geta deilt þekkingu jafnóðum, ekkert síður milli kynslóða og vísindasviða. Vísinda- og greinaskrif er þar stór partur. Greinaskrif með það að markmiði að fræða almenning út frá bestu þekkingu og reynslu höfundar tel ég sérstaklega mikilvæga. Þannig varð til sú „dægrastytting“ að ég fór að blogga fyrir 15 árum. Allt tengt fræðslu og upplýsingum til almennings, en eins stjórnsýsluleg gagnrýni á heilbrigðiskerfið. Margt sem tengist þróun en sem var andstæð minni reynslu og sýn. Réttri forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu og að vel sé farið með fjármagn. Eins ferðapistlar utan úr heimi og þar sem maður fékk oft aðra sýn á lífið en sem maður hefur hér heima.

Ég hef jafnvel upplifað líka bolabrögð og lögbrot samkvæmt gildandi íslenskum lögum eins og t.d. í samráðsleysi stjórnvalda við Sóttvarnaráð Íslands í heimsfaraldri Covid19 og ég hef áður gert grein fyrir. Eins með tilliti til breytinga á lögum um sóttvarnir landsins með nýju frumvarpi stjórnvalda og þar sem sjónarmið heimilislækna eru gjaldfelld og þeir teknir úr ráðinu. Gengið var eins allt of langt með heftingu á tjáningarfrelsi með (skyndi) þjóðaröryggisnefnd ríkisstjórnarinnar um falsfréttaflutning. Þar sem ekki var hlustað á fagfólk, jafnvel lækna sem vel áttu að þekkja til mála og aðstæðna í samfélaginu. Ríkisfjölmiðillinn RÚV ohf. var eins nýttur sem stjórntæki stjórnvalda til að móta skoðanir almennings. Aðeins blaðamenn möttu t.d. spyrja spurning til þríeykisins svokallaða um 2 ára skeið. Langtímaskaði og tapað fjármagn vegna stjórnsýsluákvarðana fær sagan ein að dæma um en sem alltaf er að koma betur í ljós. Hagsmunir aldraða og vöntun á hjúkrunarplássum hefur verið hundsað sl. áratugi og nú fleiri hundruð í biðstöðu sem skapað hefur mikið yfirflæði á BMT. LSH, svokallaðan fráflæðisvanda. Sama með staðarvali á nýja þjóðarsjúkrahúsinu á Hringbrautarlóð sem mér hefur oft verið tíðrætt um. Stærstu og dýrustu skipulagsmistök Íslandssögunnar að mínu mati.

Lífið, fjölskyldan og starfið, lífsskoðanir og reynsla, gleði og særindi, allt er þetta nátengt að lokum og þegar litið er yfir farinn veg. Sennilega hef ég verið heppinn, og svo sannarlega sé ég ekki eftir neinu. Sárast er aðeins að sjá afleiðingar slæmrar stjórnsýslu og stjórnunar í heilbrigðiskefinu og sem koma hefði mátt í veg fyrir. Auðvitað nálgast allir sitt og læknisfræðina á sínum forsendum með gott eitt í huga. Allir gera sín mistök, líka ég, og flestir reyna sitt besta. Sannleikurinn er ekki heldur svartur eða hvítur eins og áður segir, heldur meira í lit. Stjórnsýslan og pólitíkin lýtur hins vegar oft að sínum eigin svart-hvítu lögmálum.