Vegna umræðunnar í dag um mikla og óþarfa sýklalyfjanotkun vegna miðeyrnabólgu barna sem oftast læknast hvort sem er af sjálfu sér er rétt að minnast á bréf frá undirrituðum frá því í febrúar sem liggur ennþá ósvarað í heilbrigðisráðuneytinu og snýr að lyfjamálum og stöðu heilsugæslunnar. Hér á höfuðborgarsvæðinu er heilsugæslan undirmönnuð af læknum en var engu að síður skorin niður um 20% sl. vor. Sjúklingum er þannig nauður sá kostur að sækja í vaxandi mæli á vaktir og önnur dýrari þjónustustig sem býður upp á takmarkaða eftirfylgni með bráðum sjúkdómum, ekki síst þegar börnin eiga í hlut.

Hafnarfjörður 05.02.2009 

Hr. Ögmundur Jónasson, heilbrigðisráðherra

Um leið og ég óska þér velfarnaðar í starfi sem æðsta embættismanni heilbrigðismála vil ég koma á framfæri við þig og heilbrigðisnefnd alþingis eftirfarandi erindi varðandi lyfjamál og stöðu heilsugæslunnar í dag.

Kostnaður vegna sýklalyfja er mikill í þjóðfélaginu og skipar fimmta sætið í heildarkostnaði vegna lyfjamála.  Ofnotkun í þessum lyfjaflokki er að mörgu leiti alvarlegri en annarra lyfja vegna langtímaafleiðinga sem ofnotkun hefur í för með sér og snýr að hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi.

Nýjustu upplýsingar frá Sýklafræðideild LSH sýna að tveir algengustu sýkingarvaldarnir sem valda flestum hálsbólgum, eyrnabólgum og lungnabólgum eru í nær helmingi tilfella með ónæmi fyrir penicillínlyfjum eða helstu varalyfjum. Stór hluti barna bera þessar bakteríur, sérstaklega eftir að hafa fengið sýklalyf. Erfiðleikar eru þegar í dag að átta sig á kjörlyfjum og skammtastærðum sem duga til að meðhöndla alvarlegar sýkingar sem þessar bakteríur geta valdið, ekki síst meðal barna.

Sýklalyfjanotkunin hér á landi er allt að 40% meiri en á í hinum Norðurlöndunum auk þess sem meira er notað af breiðvirkum sýklalyfjum. Hlutfallslega er notkunin lang mest hjá yngstu börnunum eða sem samsvarar um fjórðungi af allri sýklalyfjanotkun utan sjúkrahúsa. Í samanburði við sýklalyfjanotkunina eins og hún var fyrir 10 árum í íslenskri rannsókn að þá hefur hún aukist um 35% hjá börnum undir 5 ára aldri.

Stærsti hluti af öllum komum fyrir alla aldurhópa til heilsugæslunnar og á vaktir er vegna loftvegasýkinga og miðeyrnabólgu barna sem í mörgum tilvikum leiðir til sýklalyfjaávísunar.  Nýlega hefur verið sýnt fram á þrefaldan mun í sýklalyfjanotkun barna eftir landsvæðum og í nýlegri skýrslu Landlæknis um ávísanir á lyf 2007 var mikill munur milli landsvæða og  var sýklalyfjanotkun t.d. á Akureyri helmingi minni en á höfuðborgarsvæðinu.

Í íslenskri rannsókn sem undirritaður stóð að ásamt fleirum sem gæðaþróunarverkefni innan heilsugæslunnar í samstarfi við Sýklafræðideild LSH voru tæmandi upplýsingar um árssölu sýklalyfja 1993 og 1998 fengnar úr lyfjagagnagrunnum apóteka á nokkrum stöðum á landinu, samtals 37.285 ávísanir. Upplýsingar um ástæður sýkalyfjanotkunar voru fengnar úr sjúkraskrám heilsugæslustöðvanna 1993, 1998 og 2003 auk viðhorfa almennings til sýklalyfjanotkunar með viðhorfskönnunum. Jafnframt var fylgst með þróun sýklalyfjaónæmis helstu sýkingarvalda meðal barna. Í ljós kom að sýklalyfjaávísanir til barna undir 7 ára aldri og sem var oftast vegna eyrnabólgu skýra um fjórðung allra sýklalyfjaávísana í þjóðfélaginu. Þrefaldur munur var í lok rannsóknatímabilsins 2003 á sýklalyfjanotkun barna á Austurlandi þar sem lyfjanotkunin var minnst og í Vestmannaeyjum þar sem hún var mest. Að sama skapi var margfaldur munur á notkun breiðvirkra sýklalyfja milli svæðanna. Skilningur foreldra á skynsamlegri sýklalyfjanotkun hélst í hendur við fyrri notkun sýklalyfja hjá börnum og heildarnotkun á búsetusvæði.

Ýmsar aðrar erlendar rannsóknir benda einnig til mikils breytileika á ávísanavenjum lækna almennt. Þetta á við bæði þegar notkunin er borin saman milli landa og einstakra búsetusvæða. Reynt hefur verið að skýra þennan breytileika út frá mismunandi innviðum þjónustunnar og hvaða áhrifaþættir liggja að baki lyfjaávísanavenjum lækna. Rannsókn okkar reyndi að skýra breytileika í sýklalyfjaávísunum ólíkra svæða út frá ýmsum þjóðfélags- og landfræðilegum breytum m.a. en skýringin reyndist síðan vera mest vegna áhrifa óbeinna inngripa á rannsóknatímabilinu sem fólst í vitundarvakningu almennings með fræðslu og breyttum vinnubrögðum læknanna sjálfra sem þeir sjálfir ákváðu á rannsóknartímabilinu.

Læknar skrifa oft út á lyf í takt við (af sömu tilefnum) hvað kollegarnir gera til að vera ekki “öðruvísi” og til að skapa sér ekki óvinsældir. Það er í sjálfu sér ekkert óeðlilegt að læknar komi sér upp vinnuferlum, stundum allt að því ómeðvitað til að samlagast straumum í heilbrigðiskerfinu og eftir kröfum almennings hverju sinni. Í nýlegri mastersritgerð Péturs Péturssonar heilsugæslulæknis á Akureyri er gerð góð grein fyrir af hverju læknar skrifa upp á lyf (sýklalyf) án þess að fyrir liggi beinar læknisfræðilegar ástæður (non-pharmalogical prescriptions). Álag og tímaleysi bæði læknis og sjúklings kemur þar inn sem áhrifaþáttur auk launakjara lækna t.d. á vöktum sem þurfa að vinna hratt til að halda uppi ásættanlegum launum. Ekki má heldur gleyma áhrifum lyfjafyrirtækja sem reyna eins og þau frekast geta að hafa áhrif á lækna, mismikið eftir sérgreinum.

Samkeppni milli heilsugæslulækna og sérfræðilækna um sjúklinga á ekki að eiga við þar sem heilbrigðisþjónustan er skilgreind með grunnþjónustu annars vegar og sérfræði-/spítalaþjónustu hins vegar og á auðvitað alls ekki að vera áhrifaþáttur í því hvaða úrlausnir sjúklingur fær í heilbrigðiskerfinu (doctor shoping).  Í flestum öðrum löndum jafnvel þar sem önnur rekstrarform eru í heilsugæslunni t.d. í  Danmörku þar sem hún er einkarekin, að þá leita sjúklingar frá heilsugæslunni til annarra sérfræðinga með tilvísun þegar það á við. Og hvar liggja mörkin á almennri vaktþjónustu t.d. fyrir börn á höfuðborgarsvæðinu á kvöldin og um helgar milli Læknavaktarinnar sem er vaktþjónusta heilsugæslunnar og Barnalæknavaktarinnar sem er einkarekin sérfræðiþjónusta barnalækna?  

Ég held ég að draga megi víðtækari ályktanir af rannsóknum okkar en þeim sem snúa eingöngu að ávísanavenjum á sýklalyf og einnig hvað geti verið til úrbóta í lyfjaávísanavenjum lækna almennt. Það sem var sérstaklega áhugavert varðandi sýklalyfin og ástæða að þau voru valin í mínu verkefni var að hugsanlega mátti meta afleiðingar lyfjanotkunarinnar beint með mælanlegum gildum er snúa að sýklalyfjaónæminu og jafnvel meta breytingar á tíðni sýkinga barna eftir því hvernig sýklalyfin eru notuð yfir lengri tímabil á hverjum stað fyrir sig. Þannig var m.a. sýnt fram á að stór hluti barna bera sýklalyfjaónæmar bakteríur eftir hvern sýklalyfjakúr sem smitast auðveldlega milli barna og þrálátar eyrnabólgur jukust mest þar sem sýklalyfjanotkunin var mest og mest var notað af breiðvirkustu sýklalyfjunum.

Ábyrgð íslenskra heilbrigðisyfirvalda er mikil hvað varða ofnotkun sýklalyfja hér á landi, sérstaklega í ljósi stöðu og aðstæðna í dag. Í nýjum leiðbeiningum breskra heilbrigðisyfirvalda, svokölluðum NICE (National Istitute for Health and Clinical Excellence) leiðbeiningum um meðferð á efri loftvegasýkingum, þar með taldar bráðar miðeyrnabólgur barna, frá því í sumar er hvatt til að meðhöndla ekki efri loftvegasýkingar með sýklalyfjum hjá einstaklingum eldri en 3 mánaða, nema ef sýkingareinkennin séu alvarleg eða einkennin slæm. Bráð miðeyrnabólga hjá barni læknast oftast jafnvel af sjálfu sér og við eyrnaverk er hægt að gefa verkjalyf. Í bresku leiðbeiningunum, en hluti þeirra eru einnig skrifaðar fyrir almenning, er grunnforsendan að heilsugæslan sé sterk. Þar sé haldið til haga mikilvægum upplýsingum er varðar mat á nauðsyn sýklalyfjameðferðar fyrir hvern og einn hverju sinni og að þangað geti sjúklingar og aðstandendur auðveldlega leitað til að fá upplýsingar og fræðslu. Jafnframt að í heilsugæslunni sé sjúklingum boðið eftirlit með sýkingareinkennum sem kunna að versna og fá endurmat m.t.t. hugsanlegrar sýklalyfjameðferðar. Landlæknisembættið er þessa daganna að gefa út klínískar leiðbeiningar í anda NICE leiðbeininganna og eldri leiðbeininga heilsugæslunnar. Styrkja þarf heilsugæsluna á höfuðborgarsvæðinu til að ná þessum markmiðum.

Nýta má reynslu sem okkar rannsókn á sýklalyfjunum hefur gefið til að stuðla að bættum lyfjaávísanamálum almennt enda var um gæðaþróunarverkefni að ræða sem spratt upp hjá grasrótinni sjálfri og höfðaði m.a. til skilnings almennings á virkni og gagnsemi lyfja. Héðan í frá verða ýmsar upplýsingar er varðar lyfjaávísanir aðgengilegar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis en eitt af meginhlutverkum Landlæknis er að fylgjast með eftirritunarskyldum lyfjum og lyfjanotkuninni almennt. Mikilvægast er þó fyrir heilbrigðisyfirvöld að vita hvernig nýta megi grunninn til skynsamlegrar lyfjastjórnunar í framtíðinni. Einhliða inngripsaðgerðir valda oftast mikill óánægju og dæmast oft til að misheppnast. Oftar er farsælla er að innleiða breyttan hugsunarhátt hjá læknum og almenningi varðandi lyfjaávísanir út frá bestu þekkingu á notkun lyfja hverju sinni t.d. með gæðaþróunarverkefnum. Þegar hefur heilsugæslan sýnt frumkvæði í þessum efnum með rannsókn á sýklalyfjanotkun, þróun sýklalyfjaónæmis yfir áratug og breytinga sem má gera þegar vilji er fyrir hendi eins og sýndi sig á héraði þar sem sýklalyfjanotkun minnkaði um 2/3 jafnframt sem eyrnaheilsa barna virtist skána. Þetta ákveðna verkefni hefur vakið eftirtekt erlendis en því miður síður hjá stjórnvöldum hér heima þar sem þörfin er mest.Svipaðar rannsóknir má gera sem tengjast ýmsum öðrum lyfjaflokkum t.d geð- og svefnlyfjum sem byggist þá á réttri notkun lyfjanna, fyrirbyggjandi aðgerðum og öðrum úrræðum en lyfjaávísunum. Í raun ætti að líta á öll álíka verkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni til að bæta hag og heilsu þjóðar sem eru ekki síður mikilvæg ýmsum öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum sem hlúð hefur verið að og litið upp til hér á landi hingað til. Heilsugæslan gegnir þannig ekkert síður mikilvægu hlutverki en aðrar sjúkrastofnanir í að lækna og viðhalda heilsu auk þess sem hún á að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.

Frekari umfjöllun og heimildir:

http://www.hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/11250/3/use_of_arason_ot_1.pdf

http://www.landlaeknir.is/pages/1377?

http://www.nice.org.uk/CG69http://lugan.eyjan.is/2008/12/18/sterkari-heilsugaesla-gegn-ofnotkun syklalyfja/

http://www.visir.is/assets/pdf/XZ30994.PDF

http://doktor.is/index.php?option=com_d greinar&do=view_grein&id_grein=4728

http://www.heilsugaeslan.is/?PageID=758

<span sty