Í dag, 18. nóvember er Evrópudagur til áréttingar um rétta notkun sýklalyfja og áminningar um vaxandi sýklalyfjaónæmi. Mikill skilningur hefur áunnist í þýðingu sýklalyfjaónæmis tengt mikill sýklalyfjanotkun í þjóðfélaginu, ekki síst hér á landi þar sem ástandið er orðið grafalvarlegt.

Sýklalyfin hafa verið notuð óspart á vesturlöndum og nú nálgumt við óðfluga þann tíma sem var fyrir tilkomu lyfjanna. Lyf sem voru talin kraftaverkalyf og bættu a.m.k. 10 árum við meðalaldur manna í hinum vestræna heimi þegar þau komu fyrst á markað fyrir um 70 árum síðan. Lyf sem voru talin öflugasta vopn lækna í baráttunni gegn alvarlegum sýkingum á borð við lungnabólgu þar sem dánartíðnin var upp undir 30%.

Til að byrja með var vandamálið mest bundið við spítalasýkingar og sem dagurinn í ár er einkum tileinkaður að þessu sinni. Á seinni árum er vandamálið þó ekkert síður bundið við notkun sýklalyfja út í þjóðfélaginu sjálfu. Hvað ef við nú sæjum afleiðingarnar betur úti í sjálfri náttúrunni? Við höfum miklar áhyggjur á yfirgangi lúpínunnar á gróðurfar landsins á sumrin þegar allt er í blóma og hvað ef allir svanir á Íslandi væru svartir eins og sá sem heimsótti okkur hér um árið? En því miður er bakteríuflóran í okkur og á ekki eins sýnileg með berum augum, en hún er engu að síður til staðar. Tengsl sýklalyfjanotkunar og útbreiðslu sýklalyfjaónæmra stofna meðal barna má meðal annars sjá í rannsóknum sem gerðar hafa verið hér á landi á undanförnum árum.

Alvarlegast er aukin útbreiðsla fjölónæmra sýkingarvalda eins og berklabakteríunnar þar sem þær sýkingar eru landlægar og svo lungnabólgubakteríunnar hér á landi, svokallaðs pneumókokks sem m.a. veldur flestum alvarlegum eyrnabólgusýkingum barna. Þarna sköpum við okkur algjöra sérstöðu meðal norrænna þjóða og erum sem litli ljóti andarunginn í samfélagi þjóðanna enda sýklalyfjanotkunin mun meiri hér á landi eins og fram kemur í viðtali við mig í Heilsuhorni Jóhönnu Vilhjálmsdóttur á sjónvarpsstöðinni ÍNN á mánudaginn og sem ég ætla að fjalla nú um nánar, enda vandamálið heilbrigðisyfirvöldum enn sem hulin ráðgáta.

Á Íslandi endurspeglast ómarkviss sýklalyfjanotkun mest og best tengt algengustu meinum barnanna okkar, efri loftvegasýkingum, sem oftast eru vegna veirusýkinga og vægra fylgisýkinga þeim tengdum en þar eru eyrnabólgurnar algengastar. Upp undir helmingur allra koma barna til lækna er vegna eyrnabólgu og vandamála þeim tengdum. Meirihluti barna sem hafa komið til læknis með bráða miðeyrnabólgu hafa fengið sýklalyf við þessum vanda þrátt fyrir að Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar ráðleggi nú annað og sem gera frekar ráð fyrir verkjastillingu, eftirfylgni og fræðslu í heilsugæslunni enda læknast flestar eyrnabólgurnar af sjálfu sér. Afleiðingarnar er mikið meira sýklalyfjaónæmi algengustu sýkingarvaldanna og jafnvel meiri sýkingartilhneying hjá börnum en í nágranalöndunum. Þannig má leiða að því líkum að eyrnabólgubörnin á Íslandi sé að hluta heimatilbúið vandamál en hvergi í heiminum eru fleiri börn sem þurfa að fá hljóðhimnurör eða allt að þriðjungur.

Mikið erfiðara er líka orðið oft að meðhöndla erfiðar og alvarlegar sýkingar sem pneumókokkarnir valda. Upp undir helmingur af pneumókokkastofnum er með ónæmi fyrir penicillíni og helstu varalyfjum svo að ráðleggja verður oft strax hæstu leyfilegu skammta af penicíllini ef meðhöndla þarf t.d. alvarlega eyrnabólgu hjá barni, ekki síst á höfuðborgarsvæðinu þar sem ástandið er hvað verst. Vaxandi fjölda barna þarf engu að síður að leggjast inn á spítala til að fá sterkustu lyf sem völ er á í æð eða vöðva þar sem inntaka um munn dugar ekki. Staða sem margar nágranaþjóðir okkar gapa af undrun yfir. Landslagið eða réttara sagt flóran okkar er þannig gjörbreytt frá því fyrir nokkrum áratugum síðan þegar flest sýklalyf virkuð vel.

Vandamálið varðandi hraða og hættulega þróun ofurbaktería á Íslandi endurspegla úrlausnir á algengasta heilsuvanda íslenskra barna í heilbrigðiskerfinu sem ég og prófessor Jóhann Ágúst Sigurðsson skrifuðum um í sumar í læknablað norrænna heimilislækna (SJPHC). Um rannsóknir okkar og félaga hefur líka töluvert verið skrifað af erlendum aðilum og vitnað til slæmrar reynslu okkar Íslendinga, öðrum sem víti til varnaðar. Mest eru læknar hræddir um að þeir tímar geti komið að við ráðum ekki við að meðhöndla alvarlegar sýkingarnar á öruggan hátt. Vegna tíðra eyrnabólgu hjá börnum og sýklalyfjaónæmis pneumókokka sem jafnframt geta valdið alvarlegum sýkingum er nú talið brýnt að grípa til bólusetningar gegn helstu (algengustu) stofnunum. Hætt er þó við að aðrir bakteríustofnar komi í stað þeirra sem bólusett er gegn með tímanum nema verulega verði dregið úr sýklalyfjanotkuninni á sama tíma. Við megum ekki fara úr öskunni í eldinn.

Í seinni tíð er vaxandi skilningur á að óþarfa sýklalyfjagjöf geti valdið einstaklingi meira tjóni en gagn. Þetta skýrist af þeirri röskun sem á sér stað í sýklaflórunni, bæði í öndunarveginum og þörmunum eftir notkun sýklalyfja. Því meiri röskun sem sýklalyfin eru breiðvirkari og kúrinn lengri. Eftir sýklalyfjameðferð þarf flóran síðan að byggjast upp aftur og með hverjum nýjum stofni sem tekur sér bólfestu eru auknar líkur á að sá stofn geti valdi sýkingu. Eldri stofnar sem fá að vera í friði sporna hins vegar gegn bólsetu og vexti nýrra stofna. Bakteríuflóran sem fær þannig að vera í friði er mikilvægur hluti af varnarkeðju líkamans gegn nýjum bakteríum og sýkingum. Erlendar rannsóknir hafa einnig sýnt að þarmaflóra ungbarna er viðkvæm og brenglun á henni getur valdið seinkun í þroska ónæmiskerfisins hjá þeim og aukinni sýkingartilhneyingu meðal annars í loftvegum auk bólgusjúkdóma í görn, asthma og ofnæmissjúkdóma.

Mikið hefur vantað upp á góðan skilning á öllum þessum málum sl. áratugi hér á landi. Náttúrufræðistofnun hefur því miður ekki haft skoðun á málinu enda ekki á hennar könnu að fylgjast með flóru landans og barnanna okkar. Það verkefni heyrir undir Heilbrigðisráðuneytið sem ber ábyrgð á skipulagi heilbrigðisþjónustunnar og sem hefur falið sóttvarnarlækni að fylgjast með þróun mála. Tillögur úr grasrótinni sjálfri hafa ekki fengið mikinn hljómgrunn en þó voru samdar klínískar leiðbeiningar Landlæknis um meðferð eyrnabólgu barna á síðasta ári og náið er fylgst með sýklalyfjaónæminu á Sýklafræðideild LSH.

Það sorglega við þetta allt saman er að vitað hefur verið um vandann í tæpl. tvo áratugi og hvert hefur stefnt í þessum efnum. Sýklalyfjanotkunin er meiri nú en fyrir um áratug síðan þótt aðeins hafi dregið úr henni á allra síðustu árum hjá yngstu börnunum. Það er ekki síst foreldrum að þakka sem sýnt hafa vandamálinu aukinn skilning. Allt að þrefaldur munur á sýklalyfjanotkun eftir búsetu talar samt sínu máli og í fyrra var hún t.d. rúmlega þriðjungi meiri í Reykjavík en í höfuðborg norðurlands, Akureyri.

Eitt af heilögustu markmiðum læknisfræðinnar er að gera aldrei meira ógagn en gagn. Spurningar vakna hvort við höfum verið heilbrigðissóðar og hvað við ætlum þá að gera í þeim efnum? Eða er veruleikinn það flókinn og ofvaxinn skilningi okkar að við ráðum ekki við hann? Nei, við skulum horfa framm á veginn og til nærumhverfisins okkar og vona að svanurinn svarti hafi aðeins verið hvítur svanur í álögum. (styttri útgáfa er birt sem grein í Fréttablaðinu í dag, Sýklalyfjaónæmi og Svartir svanir)