Sitt sýnist hverjum um ágæti heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi og þá stefnumörkun sem hana varðar á síðustu árum. Í tilefni Læknadaga 2011 sem eru haldnir þessa daganna skrifaði ég pistil  sem er birtur á visi.is í dag undir heitinu „Heilbrigðisógnir heimilanna“ og læt hann fylgja með hér á blogginu mínu.

Þjóðfélagsgerðin hefur mikið breyst í aldanna rás og sálræn velferð skiptir okkur nú mestu máli. Við þurfum lítið að hugsa um heilsuna nema ef vera skildi hvenær við komumst næst í ræktina. Heilbrigði í fullkomnum heimi hátækninnar þar sem hýbýlin og jafnvel líkaminn er eins og musteri fullkomleikans. Svipaða sögu má segja um bílinn okkar sem er oft meira eins og gullkálfur en nauðsynlegur farkostur á vegleysum landsins.

Í umræðu dagsins um díoxinmengun í ýmsum þéttbýliskjörnum landsins erum við rækilega minnt á þau afglöp sem stjórnsýslan, stóri bróðir okkar, hefur sýnt varðandi sína eigin heilsu og okkar hinna. Okkur verður auðvitað fyrst hugsað til barnanna sem erfa eiga landið. Um loftið sem þau anda að sér og um mjólkina sem þau fá að drekka. En getur verið að önnur mál sem snerta okkar nærumhverfi meira, heilsu og flóru hvers okkar, séu verri en mengun á því sem við töldum okkur eiga svo mikið af? Raunverulegri mengun ef svo má segja sem þegar hefur skaðað jafnvægi í náttúrunni og alið af sér sýklalyfjaónæma bakteríustofna sem síðan herja á börnin okkar.

Á liðnum öldum hafa áherslurnar alltaf verið að tryggja fyrst og fremst heilbrigði barnanna en aðstöðumunurinn hins vegar verið gríðarlegur frá einum tíma til annars. Stundum á erfiðustu tímum Íslandssögunnar hefur í raun ekki verið spurt að neinu öðru en að tóra til næsta dags. Það taldist síðan gott ef helmingur barna kæmust á legg. Ungbarnadauði var þannig skelfilega hár sem stóð fjölgun þjóðarinnar fyrir þrifum, ekki síst á tímum drepsótta og náttúruhamfara. Eina ráðið fyrir hjón að tryggja afkomendur var að eignast fleiri börn. En síðan eru liðin mörg ár.

Það eru þó ekki nema tæpar 3 aldir síðan læknaþjónusta varð aðgengileg á Íslandi með stofnun Landlæknisembættisins á Íslandi 1760 og fyrstu embættislæknunum í sveitum landsins. Strax á eftir var lögð mikil áhersla á að mennta ljósmæður til að takmarka sem mest ungbarnadauða ásamt ótímabærum dauðsföllum mæðra af völdum barnsfarasóttar. Ekki síst var frætt um sóttvarnir og mikilvægi brjóstamjólkurinnar í sóttgjörnum heimi barnanna. Bólusetningar gegn stórubólu með kúabóluefni varð síðan staðreynd hér á landi á undan flestum öðrum þjóðum. Bólusetning sem ruddi brautina fyrir seinni bólusetningar í heiminum. Á tímum þegar klerkar landsins aðstoðuðu lækna og ljósmæður og sjúkraskrárnar voru í raun bara kirkjubækurnar, hverjir lifuð, hverjir dóu og hverjir voru bólusettir.

En síðan hefur samt margt breyst þótt heimilislæknarnir séu ennþá embættislæknar fyrir fólkið. Framfarir í læknavísindunum hafa verið miklar og velferðarkerfið á að tryggja öllum sömu heilbrigðisþjónustu. Ungbarnadauði er nú með því sem lægst gerist í heiminum og góð ungbarnaheilsuvernd og og vel heppnaðar ungbarnabólusetningar hafa tryggt að flest börn komast á legg. Staðreyndir sem sýna að þrátt fyrir allt höfum við forgangsraðað sumu vel, ekki síst í heilsugæslunni sjálfri.

Heiðrinum í leiðandi afli forvarna og fræðslu í seinni tíð má þó segja að hafi verið rænt frá grasrótinni með stofnun Lýðheilsustöðvar 2003. Ræninginn var í vissum skilningi stjórnsýslan sjálf sem ekki vildi sjá hvar mesta sérþekkingin lá, því annars hefði hún verið sett undir sameiginlega stjórn heilsugæslunnar. Þessi þróun hefur sennilega átt sér stað þar sem heilsugæslunni var einfaldlega ekki gefinn kostur á að vera með í undirbúningsvinnunni, þrátt fyrir leiðandi rannsóknir heilsugæslunnar í lýðheilsufræðum um árabil. Lýðheilsustöðvar sem hefur t.d. látið sér fátt um finnast um eitt alvarlegasta lýðheilsuvandamál ungbarna í dag, sýklalyfjaónæmið og aðgerðir til að snúa þeirri þróun við.

Landspítalinn hefur til samanburðar átt miklu auðveldara með að sinna fræða- og fræðsluhlutverki sínu sem snýr að beint að þeirra verksviðum. Þar starfa fræðastjórar og öflugur samningur var gerður fyrir mörgum árum við Háskóla Íslands í því sjónarmiði. Stofnun Þróunarstofu Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins síðastliðið haust er að vísu mikilvægur áfangi fyrir heilsugæsluna til að sinna lýðheilsumálum betur, ásamt faglegri skipulagningu á innra starfi auk fræðslu og vísindum. Eins til samvinnu við Lýðheilsustöð og Landlæknisembættið. Starfsmönnum heilsugæslunnar er engu að síður ljóst að stofnun sem kennir sig við lýðheilsu sérstaklega, getur hvergi átt betur heima en innan hennar eigin veggja. Þangað sem fólkið leitar og tekur mark á ráðleggingum er varðar heilsu, ekki síst þegar vandamál steðja að. Hvort heldur er í almennri  móttöku, á vöktum, í hjúkrunarráðgjöf, í félags- og sálfræðiráðgjöf, í ungbarna- og mæraheilsuvernd, í unglingamóttöku, í skólaheilsugæslu eða í starfsmannaheilsuvernd. Starfssviðum heilsugæslunnar sem samt stöðugt fleiri og fleiri utanaðkomandi ásælast af ýmsum hagnaðar- og hagsmunarsjónarmiðum. Jafnvel af pólitískum toga til að fá rós í hnappagatið.

Sennilega sjá fáir betur heildarmynd heilbrigðis- og félagsmála hvað heimilin varðar og hvar kreppir mest að í fjölskylduheilbrigðinu en heimilislæknar. Félag íslenskra heimilislækna mótaði fjölskyldustefnu FÍH á ári fjölskyldunnar árið 1994, fyrst heilbrigðisfagfélaga á Íslandi. Þar var lögð áhersla á þá þætti sem skipta höfuðmáli fyrir þarfir fjölskyldunnar svo hún dafni vel, svo sem varðandi atvinnumál, húsnæðismál og menntamál. Þótt margt hafi breyst á þeim 17 árum sem liðin eru frá því stefnan var sett fram eru megingildin enn fullu gildi og sem reynir nú meir á en áður, enda flest heimili undir. Skilningsleysi stjórnvalda á hlutverki heimilislæknisins er sennilega best lýst sem skilningsleysi á mikilvægri samfellu í læknisþjónustunni. Fræðasviði heimilislæknisfræðinnar sem er utan sérþekkingar flestra annarra sérsviða læknisfræðinnar og sem byggist fyrst og fremst á meiri þekkingu á fólkinu sjálfu þ.e. skjólstæðingunum og sjúkrasögunni. Fjölskyldunni og félagslegu umhverfi hennar.

Tíminn sem foreldrar hafa fyrir börnin er oftast  á foreldranna forsendum og sem kemur gleggst í ljós þegar um veikindi barnanna er að ræða. Þrýstingur er mikill á foreldra að mæta í vinnu á daginn og því oft heppilegast að fara með börnin til læknis á kvöldin eftir vinnu. Jafnvel heilsugæslan hefur orðið að taka þátt í þessum leik í stað þess að tryggja barni samband við sinn lækni á daginn eins og alþjóðlegar leiðbeiningar gera ráð fyrir að sé barninu fyrir bestu og sem er best fær um að annast eftirfylgd og fræðslu. Það er líka löngu ljóst að ekki hefur verið nóg gert til að styrkja sálfræðihjálp og félagsráðgjöf á heilsugæslustöðvunum. Skólarnir ráða illa við að veita viðhlítandi sálgæslu fyrir nemendur og mikil aukning hefur orðið á notkun lyfja vegna athyglisbrests og þunglyndis, m.a. til að börn haldist í námi. Jafnvel eldri kynslóðir banka nú upp á og standa í röðum með ósk um sömu úræði vegna erfiðleika á vinnumarkaði. Í kreppu, þegar svo hin fjárhagslega veröld hrynur verður þörfin fyrir hjálp enn meiri.

Í nýlegri grein prófessors Jóhanns Ágústs Sigurðssonar sem hann nefndi „Hver er þinnar gæfu smiður“ og birt var í Fréttablaðinu 11.1. sl. vorum við minnt á að orsakir margra svokallaðra lífstílssjúkdóma í nútíma þjóðfélagi gætu átt rætur að rekja til fortíðar hvers og eins og aðstæðna sem einstaklingunum eru skapaðar í brigðulum heimi og hvað sé þá til hjálpar. Þegar síðan oflækningar og skortur á mannlegu innsæi leiðir til enn alvarlegri sjúkdóma, má sannarlega segja að við séum ekki sjálf sjálfbær að viðhalda góðri heilsu frá einni kynslóðar til annarrar. Þvert á móti er hætta á að heilsan versni og sem í vissum tilfellum getur taldist til alvarlegustu heilsuógna framtíðar.

Sala á heilbrigðisþjónustu fyrir útlendinga á ýmsum sérsviðum læknisfræðinnar er sennilega fyrsta skrefið að tekið verði upp tvöfalt heilbrigðiskerfi hér á landi enda hugmyndin að landinn geti einnig keypt þjónustuna. Byrjað verður á liðskiptaígræðslum og tannígræðslum. Þeir efnimeiri geta þá væntanlega keypt sína heilbrigðisþjónustu beint og fengið þjónustu á undan öðrum. Að sama skapi er hætt við að opinber þjónusta rýrni og verði ekki samkeppnishæf í sérgreinum sem þegar eru undirmannaðar. Sama á sér stað í frumheilsugæslunni í dag þegar einkafyrirtæki bjóða upp á tækifærislausnir sem þeim hentar hverju sinni í samkeppni við sjálfa Heilsugæsluna, starfsemi sem byggir á allt öðrum lögmálum. Þegar markaðslögmálin verða látin ráða í heilbrigðisþjónustunni þarf auðvitað að skilgreina velferðarþjónustuna upp á nýtt á Íslandi.

Styrkleikar heilsugæslunnar eru þó ennþá miklir enda innviðirnir sterkir. Mannauðurinn er mikill, ekki síst í stórum hópi sérfræðilækna í heimilislækningum sem ákváðu að leggja þetta sérnám fyrir sig fyrir áratugum síðan. Þótt undirmönnun lækna í heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins er mikill að þá eru húsakynnin góð og aðstaða víða fyrir sérnámslækna. Auðvelt ætti því að vera að nýta reynslu læknanna sem þegar eru starfandi til að mennta aðra lækna til að verða heimilislækna, m.a. aðra sérgreinalækna sem ekki fá starf við hæfi vegna yfirmönnunar í þeirra fagi. Flýta þarf þessu ferli því á næstu 10 árum má búast við að helmingur nústarfandi heimilislækna hætti störfum fyrir aldurs sakir.

Öll vaktþjónusta á höfuðborgarsvæðinu þarf einnig að vera á forsendum frumheilsugæslunnar, eins og hún er annars staðar á landinu. Þegar er komið gott skipulag á vaktþjónustuna hjá Læknavaktinni á höfuðborgarsvæðinu sem tekur við vaktskyldu heilsugæslunnar eftir að síðdegismóttöku stöðvanna lýkur á daginn og sem hefur sýnt sig vera ódýrasta rekstrarformið sem stjórnvöld eiga völ á. Afleiddur sparnaður m.a. í ónauðsynlegum rannsóknakostnaði á spítölunum er auk þess mikill. Annað skipulag á vaktþjónustunni og sem er ekki á forsendum heilsugæslunnar, rýrir trúverðugleika hennar og gæði.