Í framhaldi af umræðu um misnotkun Rítalíns hér á landi er rétt að ræða aðeins um hugsanlegar orsakir ofnotkunar lyfja almennt og sem í sumum tilfellum getur leitt til misnotkunar. Í orðinu misnotkun fellst að einhverjum er gert eitthvað til miska og höfðar til neikvæðrar verkunar. Það á ekki bara við um einstaklinginn sem slíkan heldur þjóðfélagið allt. Mælanleg áhrif eru að vísu oft ekki alltaf augljós nema þegar hætta er á að lyf leiðir til misnotkunar vegna vímuáhrifa, fíknar og ávanabindingar af sjúklingunum sjálfum sem fá lyfið ávísað eða af öðrum sem komast yfir lyfið eftir öðrum leiðum. 

Umræðan er varla dregin í efa þegar Rítalín á í hlut og þeirrar staðreyndar að meirihluti sjúklinga sem leita á Vog hafa misnotað lyfið og þeirra sorglegu staðreynda að þeir sprautufíklar sem nota Rítalín geta þekkst úr frá öðrum eiturlyfjaneytendum á fjölda stungufara og slæmum sýkingum í stungusárunum á bráðamóttökum sjúkrahúsanna. Misnotkun á lækningalyfi sem er niðurgreitt af ríkinu fyrir hundruð milljóna á ári hverju en sem síðan afleiðing misnotkunarinnar er jafnvel ennþá dýrari fyrir ríkið en beinn kostnaður af lyfinu sjálfu. Vandamál er einnig með misnotkun á róandi lyfjum eins og benzodíazepín t.d Rivotril sem gengur kaupum og sölu á svarta markaðinum. Nýlega var misnotkun taugalyfsins Lyrica einnig mikið til umfjöllunar í fjölmiðlum af sama tilefni. Misnotkun á oft góðum lyfjum þegar þau eru bundin við ávísun til sjúklings á réttum forsendum í upphafi en sem eru síðan misnotuðuð, jafnvel af allt öðrum.

Í annan stað getur allt þjóðfélagið liðið fyrir ofnotkunina eins og þegar sýklalyfin eiga í hlut, ekki síst ofnotkun breiðvirkra sýklalyfja meðal barna sem eru viðkvæmari fyrir áhrifum lyfjanna en fullorðnir. Sýklalyfjameðferð sem í upphafi var í mörgum tilfellum óþörf. Afleiðingarnar eru þannig augljósar á Íslandi þar sem upp undir helmingur algengustu sýklana eru orðnir ónæmir fyrir penicillíni og helstu varalyfjum. Bakteríur sem meirihluti barna bera eftir hvern einasta sýklalyfjakúr. Alvarlegast er síðan þegar ekki tekst að meðhöndla sýkingar sem þessar bakteríur valda og leggja þarf börn inn til sýklalyfjagjafar á spítala til að fá sterkustu lyf sem völ er á í æð eða vöðva. Það þarf ekki sterkt ímyndunarafl til að sjá til hvers slík þróun leiðir fyrir þjóðfélagið allt.

Þótt Íslendingar noti mest allra af lyfjum þarf það ekki endilega að þýða að við ofnotum öll lyf. Í einhverjum tilvikum getur verið að við séum á undan öðrum þjóðum að tileinka okkur lyf á markaðinum og að við meðhöndlum jafnvel betur sjúklingana okkar en aðrir. Við bjóðum kannski líka upp á meira og betra aðgengi að læknisþjónustu hverskonar og þá jafnframt lyfjameðferð í kjölfarið. Einmitt þarna er e.t.v. hundurinn grafinn eða skulum við segja vandinn fundinn. Getur ekki verið að of gott aðgengi að sundurlausri læknisþjónustu og skyndivöktum leiði til of margra lyfjaávísana? Það er oft auðveldasta leiðin að afgreiða mál að beita skyndilausnum og í sumum tilvikum er það jafnframt öruggasta leiðin til að baktryggja sig í leiðinni og gefa fyrirbyggjandi lyf ef eitthvað óvænt skyldi gerist í framhaldinu. T.d. ef einhver kemur með slæmt kvef og berkjubólgu er „auðveldasta“ leiðin að gefa viðkomandi sýklalyf ef svo ólíklega vildi til að hann fengi lungnabólgu í framhaldinu sem gæti gerst í hlutfallinu t.d. einn á móti 100. Þannig að í stað þess að bíða og sjá til hver þróunin verður og meðhöndla þá aðeins þann eina þegar einkenni lungnabólgu koma fram, að þá meðhöndlum við kannski alla hundrað!

Fyrir tveimur árum sendi ég þáverandi heilbrigðisráðherra bréf þar sem ég viðraði þessar hugmyndir og nauðsyn þess að grípa inn í þróunina hvað sýklalyfjanotkun barna varðaði sérstaklega en einnig hvað varðaði önnur lyf og aðra aldurshópa. Í bréfinu segir meðal annars: „…Nýta má reynslu sem okkar rannsókn á sýklalyfjunum hefur gefið til að stuðla að bættum lyfjaávísanamálum almennt enda var um gæðaþróunarverkefni að ræða sem spratt upp hjá grasrótinni sjálfri og höfðaði m.a. til skilnings almennings á virkni og gagnsemi lyfja. Héðan í frá verða ýmsar upplýsingar er varðar lyfjaávísanir aðgengilegar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis en eitt af meginhlutverkum Landlæknis er að fylgjast með eftirritunarskyldum lyfjum og lyfjanotkuninni almennt. Mikilvægast er þó fyrir heilbrigðisyfirvöld að vita hvernig nýta megi grunninn til skynsamlegrar lyfjastjórnunar í framtíðinni. Einhliða inngripsaðgerðir valda oftast mikill óánægju og dæmast oft til að misheppnast. Oftar er farsælla er að innleiða breyttan hugsunarhátt hjá læknum og almenningi varðandi lyfjaávísanir út frá bestu þekkingu á notkun lyfja hverju sinni t.d. með gæðaþróunarverkefnum. Þegar hefur heilsugæslan sýnt frumkvæði í þessum efnum með rannsókn á sýklalyfjanotkun, þróun sýklalyfjaónæmis yfir áratug og breytinga sem má gera þegar vilji er fyrir hendi eins og sýndi sig á héraði (Egilsstöðum  og nágrenni) þar sem sýklalyfjanotkun minnkaði um 2/3 jafnframt sem eyrnaheilsa barna virtist skána. Þetta ákveðna verkefni hefur vakið eftirtekt erlendis en því miður síður hjá stjórnvöldum hér heima þar sem þörfin er mest. Svipaðar rannsóknir má gera sem tengjast ýmsum öðrum lyfjaflokkum t.d. geð- og svefnlyfjum sem byggist þá á réttri notkun lyfjanna, fyrirbyggjandi aðgerðum og öðrum úrræðum en lyfjaávísunum. Í raun ætti að líta á öll álíka verkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni til að bæta hag og heilsu þjóðar sem eru ekki síður mikilvæg ýmsum öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum sem hlúð hefur verið að og litið upp til hér á landi hingað til. Heilsugæslan gegnir þannig ekkert síður mikilvægu hlutverki en aðrar sjúkrastofnanir í að lækna og viðhalda heilsu auk þess sem hún á að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.“ Bréfinu var aldrei svarað né heldur af hálfu heilbrigðisnefndar Alþingis sem fékk afrit af bréfinu.

Heilsugæslan sjálf er kjörstaður fyrir eftirlit með lyfjanotkun skjólstæðinga sinna. Gallinn er hins vegar sá að heimilislæknirinn sér aðeins það sem heilsugæslan sjálf skrifar út af lyfjum en getur ekki fylgst með hvað aðrir læknar skrifa út. Oft koma margir sérfræðingar að eftirliti sjúklings og margt gamalt fólk er með á annan tug lyfja sem það tekur inn þar sem milliverkanir geta verið margar. Það liggur því í augum uppi, sérstaklega þar sem læknabréf berast oft seint og illa frá sérfræðilæknum og jafnvel sjúkrastofnunum, að kjörið væri að heimilislæknir gæti fylgst með útskrifuðum lyfjum úr lyfjagátt apótekanna þar sem öll lyf eru skráð. Sér í lagi þar sem flest lyf eru nú send rafrænt í apótekin og sjúklingur getur átt inneign í „gáttinni“ frá mörgum læknum í einu. Lyfjagagnagrunnur Landlæknis tengist þó þessari gátt og hann á að halda skráningu og eftirliti með  ávanabindandi lyfjum samkvæmt lögum. Ómögulegt og í raun óþarft er þó að hann halda utan um lyfjanotkun allra.

Ofnotkun lyfja leiðir auðvitað líka hugann að ofnotkun heilbrigðiskerfisins almennt. Hvernig notum við heilbrigðiskerfið hér á Íslandi og getur verið að svipað eigi sér stað með þjónustuna og rannsóknir eins og lyfin? Skilar forvarnastarf sér alls staðar jafn vel eða getur verið að sumstaðar vanti forsendur fyrir þjónustunni? Ekki síst má gleyma þeirri staðreynd að ef grunnþjónustan er veikburða í heilsugæslunni eins og hér á höfuðborgarsvæðinu að þá leitar fólk í aðra þjónustu sem stendur því til boða, m.a. í sérfræðimóttökur ýmiskonar og á vaktir. Fyrir rúmi ári síðan bloggaði ég um grein sem prófessor Jóhann Ágúst Sigurðsson skrifaði í Fréttablaðið sem hann nefndi „Sjúkt heilbrigðiskerfi„. Nýlega skrifaði  hann aðra grein í Fréttablaðið þar sem vorum minnt á að orsakir margra svokallaðra lífstílssjúkdóma í nútíma þjóðfélagi gætu átt rætur að rekja til fortíðar hvers og eins og aðstæðna sem einstaklingunum eru skapaðar í brigðulum heimi og hvað sé þá til hjálpar. Þegar síðan oflækningar og skortur á mannlegu innsæi leiðir til enn alvarlegri sjúkdóma, má sannarlega segja að við séum ekki sjálfbær að viðhalda góðri heilsu frá einni kynslóðar til annarrar. Þvert á móti er hætta á að heilsan versni og sem í vissum tilfellum telst til alvarlegustu heilsuógna framtíðar. Við megum aldrei gera meira ógagn en gagn. Það er meginlögmál siðfræði læknisfræðinnar.