Það er svo sannarlega ekki alltaf allt satt sem sýnist við fyrstu sýn. Það ættum við að vita þjóða best í ljósi efnahagshrunsins mikla. Ekkert síður sem viðkemur sýn á góðri stjórnsýslu. Að auðvelt sé að fegra sannleikann þannig að við flest trúum og að við Íslendingar séum bestir í öllu.

Í dag ríkir hins vegar hálfgert náttmyrkur á ýmsum sviðum heilbrigðismála og sem þolir illa dagsljósið. Ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu þar sem annað hrun blasir nú við í heilsugæslunni. Eftir áratuga aðdraganda sem koma hefði mátt vel í veg fyrir og þar sem hátt í 50 sérmenntaða heimilsilæknar vantar til starfa. Á sama tíma og við höfum státað okkur á tillidögum að vera allra þjóða heilbrigðust og með eitt besta heilbrigðiskerfi veraldar.

En hver er þá sannleikurinn á bak við huldusögurnar þótt vissulega séum við ennþá hraust þjóð, sem betur fer og mannauðurinn í heilbrigðiskerfinu mikill? Hér vil ég fyrst og fremst ræða málin út lyfjaávísunum sem ég þekki best til og álagið á skyndivaktir hvers konar. Sem eru margfalt fleiri og meira notaðar en meðal nágranaþjóðanna og sem segir auðvitað sína sögu og meira en margt annað. Spegilmyndina má nefnilega vel sjá í öllum skyndiúræðunum í heilbrigðiskerfinu og lyfjanotkun landans, einum dýrasta málaflokki heilbrigðismálanna. Ekki síst veikrar aðkomu heilsugæslunnar að málunum. Ekki í glæsilegum byggingaáformum á gömlu Landspítalalóðinni og sem mesta athyglina fær í umræðunni um heilbrigðismálin í dag. Þar sem einblínt er á framtíðardrauma en litið fram hjá fortíðavandanum og stöðunni eins og hún blasir við okkur flestum.

Fyrir rúmlega 2 árum átti reyndar að taka lyfjamálin til gagngerar endurskoðunar hjá heilbrigðisráðuneytinu með það að leiðarljósi að samþætta stjórn lyfjamála í stjórnsýslunni og sem hafði verið töluvert gagnrýnd. M.a. vegna staðreynda sem lengi hafa legið fyrir um allt of mikla lyfjanotkun í flestum lyfjaflokkum hér á landi.

Gera þarf í upphafi skýran greinarmun á heildarnotkun í hverjum lyfjaflokki fyrir sig annars vegar, og hins vegar sem ekki er síður mikilvægt, notkun einstakra undirflokka gamalla og nýrra lyfja sem mikill verðmunur getur verið á. Lyfjanotkun Íslendinga hefur reyndar verið meiri en á hinum Norðurlöndunum í flestum lyfjaflokkunum um árabil, en þó sérstaklega í nýju lyfjunum, oft svokölluðum „ofurlyfjum“.

Ofurlyf kalla ég lyfin hér sem markaðssett eru með það í huga að virka að einhverju leiti betur en eldri lyfin, þótt þau áhrif komi í reynd ekki nema takmörkuðum fjölda að gagni. Vegna meiri notkunar þessara lyfja almennt hér á landi, mætti þó eins halda að heilsa Íslendinga væri verri en meðal nágranaþjóðanna. Í flokki ofurlyfja eru m.a. nýjustu sýklalyfin, kólesteróllækkandi lyf, gigtarlyf, magalyf og geðlyfin. En skýringar á þessari miklu notkun lyfjanna eru sennilega allt aðrar.

Sennilegasta skýringin á muninum er aðgengið og vinnulag hvað varðar lyfjaávísanir lækna. Auðvitað mætti líka kalla lyf „ofurlyf“ ef þau eru notuð án læknisfræðilegrar ástæðu (non-pharmacological prescription) í þeirri trú að þau virki á einkenni sem þau gera í raun ekki, a.m.k. ekki á líffræðilegan máta eins og á við um sýklalyf sem notuð eru gegn kvefi og þar með vírusum þar sem sýklalyf virka alls ekki neitt. En stundum virðist nóg að trúa, eða skulum við segja að tilgangurinn með lyfjaávísun helgi stundum meðalið?

Ekki er síst átæða til að kanna hvernig staðið er að lyfjaendurnýjunum gegnum gáttina sem enginn læknir fær að gá inn fyrir, en allir læknar geta sent inn í. Sjúkraskráin er enda ekki samræmd milli heilbrigðisstofanna og enginn getur séð oft hvað hinir gera. Vandi sem er meiri eftir sem tímaframboð hjá læknum er minna og feliri lyfjaendurnýjanir fara hálf sjálfvirkt í gegn með rafrænum hætti. Og sjálfur heimilislæknirinn, gæsluvörður sameiginlegrar sjúkraskrár og sem endurnýjar flest lyfin, fær heldur ekki að kikja inn fyrir og sjá hvað aðrir hafa ávísað.

Eins fáranlegt það hljómar og fallað er um ofnotkun lyfja, hef ég oft fjallað um lyfjaskort í landinu á lífsnauðsynlegum gömlum lyfjum. Á sama tíma og allskonar ný lyf flæða yfir markaðinn. Skýringarinnar er að leita í þeirri staðreyns að yfirleitt eru það ódýrari lyfin sem  detta út og sem lyfjainnflytjendur og framleiðendur hagnast ekki lengur nóg á. Þannig er fyrir löngu orðin þörf á ábyrgri stofnun til að sjá um að nauðsynlegustu lyf séu líka alltaf til í landinu. Að endurvekja mætti Lyfjastofnun Ríkisins af þessari illu nauðsyn og þar sem markaðslögmálin spila á okkur og okkar heilsu. En lítum nú nánar á vandamálin tengt lyfjastjórnuninni í landinu enda um miklar fjárhæðir að ræða sem oft má spara auk þess sem ofnotkun lyfja geta verið heilsuspillandi.

Forsendur á réttri notkun lyfja í þjóðfélögum er góð þekking lækna, en fræðsla og væntingar almennings skipta einnig miklu máli. Alþjóðlegar rannsóknir á lyfjanotkun sýna oft upp undir helmings mun á milli landa og jafnvel milli svæða í hverju landi fyrir sig. Ýmislegt í þjóðarsálinni og stjórn atvinnulífsins hér á landi undanfarin ár styður þær hugmyndir að markaðslögmál nýfrjálshyggjunnar hafi ráðið mestu. Skyndiákvarðanir allsráðandi á flestum sviðum og stjórnsýsla heilbrigðismála þar ekki undanskilin. Fyrirtækin áttu jú að verða sem stærst samkvæmt kenningum markaðs- og stjórnsýslufræðarinnar, oft á kostnað mannauðssjónarmiða. Allir vita sögu sameiningu sjúkrahúsanna og heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu löngu fyrir efnahagshrun, í góðærinu þar sem mörgum blæddi og blæðir nú enn meira. Einnig lyfsölueinokun lyfsölurisanna sem nánast útrýmdu gömlu apótekunum . Allir þekkja rök útvegsmanna í dag þar sem stærðin og gróði fárra ráða mestu, jafnvel meðal sjómannanna sjálfra sem róa og sem telja að núverandi hagkvæmni í rekstri réttlæti arðrán. Menn horfa gjarna framhjá kjarnavandamálum sem blasað hafa við lengi.

Í skipulagi heilbrigðisþjónustunnar og uppbyggingu sl. ára, sérstaklega á höfuðborgarsvæðinu, hefur mest verið lagt upp úr skyndimóttökum hverskonar til að mæta sívaxandi þjónustuþörf í stað uppbyggingar heilsugæslunnar. Tímaleysi læknis og jafnvel sjúklings ræður síðan miklu um hvað þrýstingurinn verður mikill á skyndilausnir og ásókn í úrræði hverju sinni. Ný og vel auglýst lyf koma þá oft til álita. Þótt nýjustu lyfin séu í mörgum tilfellum heldur virkari en þau gömlu, skiptir sá munur ekki máli fyrir fjöldann eins ogh áður sagði. Sérstaklega þegar margfaldur verðmunur er hafður í huga og hætta er á að nýjar ófyrirséðar aukaverkanir komi fram með tímanum eða ónæmi skapast fyrir lyfjum eins og þegar um sýklalyf er að ræða.

Fáfræði almennings þegar kemur að vitneskju um heilsuna og kröfu á bráðalausnir virðist þannig miklu meiri hér á landi en í nágranalöndunum. Umræða um heilsutengd mál eru þar miklu meira áberandi í fjölmiðlum og sem standa sig mikið betur að gefa heilsutengdu efni fast pláss í sinni dagskrá og á sínum síðum. Ekki síst ríkisfjölmiðlarnir. Staðreyndin er engu að síður sú að lyfjakostnaður ríkisins er mikill og auðvelt væri að spara milljarða króna á hverju ári ef menn héldu sig við ódýrari og oft jafngóð eldri lyf. Þetta hefur t.d. sannast vel með blóðfitulækkandi lyfin og magalyfin sem voru sett á Lyfjalista Sjúkratrygginga Íslands fyrir þremur árum sem fyrsta val með meiri niðurgreiðslu og sem ber að hrósa. Þá má heldur ekki gleyma að ómarkviss notkun góðra lyfja geta verið heilsunni skaðleg. Ómarkviss notkun sýklalyfja hér á landi um árabil, sem annars eru góð lyf, hefur komið illa niður á lýðheilsunni í landinu um árabil og sem verður að breytast svo ekki fari enn illa. Þróun sem Alþjóðlega heilbrigðisstofnunin hefur miklar áhyggjur af og er nálæga daglega í fréttum. Þar sem við Íslendingar stöndum miklu verr að vígi en margar nágranaþjóðirnar.

Ný lyf þurfa líka alltaf að sanna sig eftir markaðssetningu með tímanum, þegar betur er hægt að meta langtímaaukaverkanir. Fyrir skemmstu voru t.d. flestum konum um árabil ráðlagðir kvenhormónar um og eftir tíðarhvörf til að viðhalda æskublómanum, en sem síðar reyndust auka áhættu á hjartaáföllum og auka á tíðni á brjóstakrabbameini. Nýtt gigtarlyf (Vioxx) sem var mjög vinsælt um árabil fyrir áratug eða svo og var mikið notað við hverskonar gigt, en reyndist síðan auka umtalsvert áhættu á hjartaáföllum og það snarlega tekið af markaði. Nýjustu rannsóknir sýna að svipað gæti átt við önnur gigtarlyf sem hafa verið hvað vinsælust í dag (diclofenac). Mörg ný breiðvirk sýklalyf sem fyrir utan að vera notuð að óþörfu hafa allt of mikil áhrif á sýklaflóruna okkar og skapar betri aðstæður fyrir sýklalyfjaónæma stofna að blómstra, meðal annars í nefkoki barna. Staðreyndir sem allt of margir hafa látið sér fátt um finnast.

En af hverju er oftrú á lyf svona mikil hér á landi? Eins og áður segir má kenna skipulagi í heilbrigðiskerfinu mest um og þar sem kerfin tala ekki saman. Áherslan er oft á afgreiðslu einhverskonar eða úrlausn „með lyfi“  í stað ráðlegginga og fræðslu sem er oft nóg til að byrja með, en tekur meiri tíma. Tímaleysið og áherslur á skyndimóttökur virðist þannig skipta mestu máli og eins þegar sjúklingur má ekki vera að því að koma í bókaðan tíma á daginn, en óskar frekar eftir stuttum bráðatíma á kvöldvöktum.  Sem er merki um lærða slæma hegðun, sem er sjúkdómahvetjandi og leiðir frekar til oflækninga. Ungt fólk sérstaklega telur t.d. oft það ekki skipta máli til hvaða læknis það sækir, heldur aðeins að það fái þjónustu þegar því hentar, eins  fyrir börnin sín. Þarna koma gæðaþróunarmál, rannsóknir og notkun sannreyndra klínískra leiðbeininga að miklu gagni og sem mikið hefur verið unnið að í grasrótinni og sem mæla alveg með því gagnstæða. En til að svo megi vera þarf nægjanlegt tímaframboð á daginn í heilsugæslunni og að eðlilega sé staðið að uppbyggingu heilsugæslunnar og sem því miður hefur alveg vantað.

Fyrir þremur árum varð ríkisvaldið líka að taka ákvörðunarrétt á lyfjavali af læknum í ákveðnum lyfjaflokkum með reglugerðarákvæðum og útgáfu Lyfjalista í sparnaðarskyni. Þá eru aðeins ódýrustu lyfin í hverjum flokki greidd niður og er það vel, ekki síst nú á krepputímum. Hins vegar verður eftir sem áður að sinna gæðamálunum betur þegar kemur að því að ákveða hvort nota eigi lyf eða ekki og hvaða lyf. Sérstaklega á þetta að eiga við innan opinbera stofnana eins og heilsugæslunnar og leggja miklu meiri áherslu á notkun klínískra leiðbeininga. Eins verður að fræða almenning mikið betur um sjúkdóma, skynsamlegar úrlausnir og lyfjanotkun og ekki síst auka aðgengi almennings að heilsugæslunni. Þessu grundvallarsjónarmið hefur því miður ekki verið haldið á lofti af heilbrigðisyfirvöldum svo allir sjái.

Það er með ólíkendum hvað oftrú á lyf, oft sem eina lausnin á aðsteðjandi heilsufarsvandamáli, er ríkjandi hér á landi. Fólk trúir því meira sem lyfin eiga að vera öflugri. Að þessu leiti minnir þetta stundum á sögurnar af Munchausen sem taldi að sögurnar yrðu þeim mun trúverðugri því fjarstæðukenndari sem þær voru. Og fólk trúði. Á þetta hefur allt verið margbent á síðastliðin ár. Eins með bréfi til heilbrigðimálasráðherra og heilbrigðisnefndar fyrir þremur árum en sem var aldrei svarað. Virðist þannig oft sem heilbrigðisyfirvöld neiti að horfast í augu við vandann og sjálf jafnvel „trúað“ á mátt íslensku „ofurlyfjanna“.

En byrja þarf auðvitað á að viðurkenna vandamálin og greina hvað hefur farið úrskeiðis hjá okkur sl. áratugi, ekkert svipað og gert var í fjármálageiranum. Eins hverjir voru skildir eftir í kuldanum og hvar skórinn kreppir mest að í heibrigðiskerfinu í dag. Sem er m.a. í Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og sem ætti ekki að koma nokkrum manni lengur á óvart. Vonandi verður tekið tillit til þessara sjónarmiða, líka í nefndarstarfinu sem átti að hafa byrjað fyrir 2 árum og líta átti til samþættingu lyfjastjórnunar í landinu en sem lítið hefur fréttst af. Þar sem vandinn er auðvitað ekki heldur leystur með að dreifa lyfjaávísanaréttinum til ólíkra heilbrigðisstarfsstétta eins og nú er til umræðu í heilbrigðisráðuneytinu og á Alþingi.

Ég tel reyndar löngu orðið þörf á sérstakri rannsóknanefnd fagaðila til að skilgreina alvarlegustu vandamál íslenska heilbrigðiskerfisins í dag, fortíðarvanda sem á rætur að rekja fyrst og fremst í stjórn heilbrigðismála um árabil. Eins hvar mest er nú þörf á úrbótum strax í dag til að varanlegra tjón hljótist ekki af. Í landi sem samt virðist leggja mestu áhersluna á að byggja upp úr steypu og stáli. Lýðheilsan er í veði svo og margra milljarða sparnaður á ári hverju með bættri heilsu landans. Sem er hin eina sanna tölfræðin í þessu máli.