Um helgina hélt ég fyrirlestur á fræðsluþingi fyrir heimilislækna um mikilvægi nærflórunnar okkar, örveruflóru mannsins (The human microbiome) og sem ég nefndi, Lítum okkur aðeins nær. Efni sem er brennheitt í heimi læknavísindanna þessa daganna og snertir heilsu okkar allra á einn eða annan hátt og þrír aðrir kollegar mínir gerðu vel grein fyrir í sínum fyrirlestrum. En líka í samfélagslegu samhengi þar sem hvert og eitt okkar eru sem örverur í flókinni veröld manna, heilbrigðiskerfis og nærumhverfis og ég reyndi að gera betri grein fyrir.

Stundum kemst maður ekki hjá því að spyrja sig um vegferð sína í starfinu. Hvar er ég staddur, hvað hef ég lært og hvert stefni ég? Það er mikill þroski og reynsla sem fellst í einni starfsævi, hvert svo sem starfið er. Sennilega oft mjög vanmetin reynsla og þegar yfirsýnin er mest. Þekking sem oft verður að víkja fyrir þjóðarhjartslættinum, en sem getur skilið eftir sig langa skugga. Þar sem það mannlega er jafnvel sett til hliðar.

Til dæmis ný lyf og sjúkdómaviðmið á því, hvað er að vera sjúkur. Inn í þennan skugga ganga margir, lærðir sem leiknir. Allskonar skyndikúrar og hjálækningar eru þessu til vitnis og margir sjá gróðatækifærin og vilja maka krókinn. Sennilega eru fáir læknar sem finna jafn mikið fyrir þessum skugga í dag og einmitt heimilislæknarnir. Hæfnin til að fylgjast alltaf jafn vel með því nýjasta og söðla sífellt um í vinnubrögðunum minnkar auk þess með aldrinum, en á sama tíma og þekkingin á manneskjunni, kostum hennar og göllum, sem og sinna eigin eykst. Viðmið af reynslunni og þegar oft farsælla er að flýta sér hægar.

Læknisfræðin sjálf sem fræðigrein þroskast hraðar en mannssálin á einni starfsævi, og stundum að manni finnst í öfugu hlutfalli við gömlu góðu gildin. Þegar krafan, forgangsröðun heilbrigðisyfirvalda og þrýstingurinn er á allar tækninýjungarnar. Jafnvel að fá breyta aldursútliti skjólstæðings í andstöðu við sjálfan tímann. Þegar við viljum frekar lækningu við sjálfskapaða lífsstílssjúkdóma en geta tekið á rót vandans. Jafnvel forgangsraða síðan blindri leit að ákveðnum sjúkdómum fram yfir aðgang að lækningu og hjúkrun, þegar við þurfum mest á að halda.

Læknisfræðin hér á landi er ekki nema rúmlega tveggja og hálfrar aldar gömul. Fyrstu læknisefnin fengu stórt hlutverk í öllum landsfjórðungunum. Rétt eftir móðuharðindi og stórubólusótt þegar stór hluti þjóðarinnar hafði stráfallið úr vosbúð og smitsjúkdómum. Ungbarnadauði var skelfilega hár og innan við helmingur barna kost á legg. Aldrei hafa einföld lýðheilsuátök skilað jafn miklu fyrir þjóðina og þá. Kennsla í hreinlæti og menntun yfirsetukvenna sem við teljum svo sjálfsagða í dag og tilkomu bólusetningar gegn stórubólunni. Upphaf nútímalæknisfræði og þegar landinn gat smá saman farið að treysta á eitthvað allt annað en áður þekktist.

Vettvangur milli „of og van“ er hins vegar sífellt að verða stærri á sviði læknisfræðinnar í dag. Nú er svo komið að heimilislæknum er farið að fækka, en önnur sérsvið læknisfræðinnar á sama tíma fleiri og fyrirferðameiri. Skrifræðið og lögbundið eftirfylgd með þeim sem eru fátækastir taka auk þess meira og meira af tíma heimilislæknis á daginn, en bráðveikir þurfa í vaxandi mæli að leita á bráðavaktirnar á kvöldin. Minn rannsókarvettvangur fyrir rúmum tveimur áratugum síðan var einmitt að skoða það sem var ofgert í skyndiúrræðunum. Þegar við þóttumst geta keypt okkur „gæðatryggingu“ í lýðheilsunni á fljótlegan máta með lyfjum.

Ofnotun á kraftaverkalyfinu pensillín hafði þá þegar skapað heilbrigðisógn og sem var vaxandi sýklalyfjaónæmi meðal helstu sýkingarvalda mannsins. Sífellt fleiri börn þurftu á spítalavist að halda til að hægt væri að meðhöndla örugglega þau sem mest voru veik, jafnvel vegna miðeyrnabólgu sem upphaflega er þó algengasta ástæðan fyrir óþarfri sýklalyfjagjöf. En þá með sterkustu sýklalyfjum sem völ var á, í æð eða vöðva. Þá lýðheilsusjúkdóma hjá börnum sem áður höfðu til þess að gera verið einfaldir viðfangs og sem flestir læknuðust af sjálfu sér.

Breytingar höfðu orðið á hjarðhegðun sýkla í flórunni okkar vegna ofnotkunar sýklalyfja og þar sem áhætta á að bera sýklalyfjaónæmar bakteríur sexfaldaðist eftir hvern einstakan sýklalyfjakúr. Raunveruleiki sem blasti við hjá tugþúsundum barna sem fengu sýklalyf á Íslandi, en sem foreldrarnir vissu ekkert um og sem fyrst og fremst vantaði öryggið og fræðsluna. Aðrar erlendar rannsóknir styðja síðan aðrar ályktanir okkar í rannsóknunum og sem er aukin sýkingartíðni hjá þessum börnum, jafnvel ótengt sýklalyfjaónæminu og vegna uppstokkunar á okkar innri flóru sem gerist með hverri sýklalyfjameðferð.

Rannsóknir okkar leiddu til þess að hægt var að gera reiknilíkan yfir lyfjanotkun meðal barna sem mældi heilbrigðisógnina (hærra hlutfall og áhætta á að bera sýklalyfjaónæmra pneumókokka í nefkoki), tengt vinnubrögðum okkar og þegar við vildum gera of mikið fyrir lítið. Reiknilíkan sem notað er í dag af heilbrigðisyfirvöldum erlendis við gerð klínískar leiðbeininga og þar sem döpur reynsla okkar kemur öðrum að gagni. A.m.k hefur sýklalyfjanotkunin lítið minnkað á Íslandi meðal mannfólksins. Stór inngrip í þann lifandi hluta okkar sem er tífalt fjölmennari en sjálfar líkamsfrumurnar.

Að fást við óvissuástandið er sennilega það sem krefst mestu reynslu af lækni, ekki síst heimilislæknis. Löngu er vitað að við læknum ekki veirusýkingar með sýklalyfjum og nýrri þekking sýnir að við þurfum sjaldnast að nota sýklalyf við vægum bakteríusýkingum á innra eða ytra yfirborði líkamans og þar sem afrás er góð. Við verjumst enda sýkingunum best með heilbrigðu ónæmiskerfi, eðlilegri flóru og jafnvel bólusetningum, en eigum sýklalyfin til góða þegar mest þarf á að halda.

Við þekkjum öll vel afleiðingar ofnotkunar peninga sem ekki voru í raun til. Þær voru skelfilegar fyrir þjóðfélagið og fjölskyldur landsins. Á mörgum öðrum sviðum en því fjármálalega hafa svipaðir hlutir verið að gerast, en þar sem afleiðingarnar eru ekki alltaf jafn augljósar. Á einu slíku þröngu sviði og ég skoðaði, ættum við að vera miklu nær en áður um tengsl orsaka og afleiðinga þess þegar læknisvopnin okkar, lyfin, hætta að bíta. Skugginn eða gapið milli vísindalegrar þekkingar og hvernig við ástundum lækningar og skipuleggjum heilbrigðismálin, hefur hins vegar sífellt verið að stækka sl. áratugi. Þess vegna er nauðsynlegt að staldra nú við og horfa til sögunnar, reynslunnar, nærflórunnar og ekki síst almennrar skynsemi.

http://www.dv.is/blogg/vilhjalmur-ari/2014/1/11/arasirnar-okkur-sjalf-bak-vid-tjoldin/

(Greinin var upphaflega birt, fyrir smá breytingar 6.febrúar sl. á DV)