Gamall maður hugsi á Úlfarsfellinu í gær

Undanfarna mánuði hefur glöggt komið í ljós, að ríkið er ekki tilbúið að borga nema lágmarkslaun til starfsmanna heilbrigðiskerfisins, samanborið við sambærilega menntun og ábyrgð á hinum frjálsa vinnumarkaði og erlendis. Vaxandi áhugi virðist hinsvegar á einkarekstri og sem skaffað getur starfsmönnum betri laun, jafnvel arðgreiðslur af rekstri heilbrigðisþjónustu. Fjárfestar, m.a. lífeyrissjóðirnir, virðast líka spenntir fyrir þessum nýja markaði. Spurningin er  hins vegar, vill almenningur raunverulega eiga þann kost einan að þurfa að borga fyrir þjónustuna dýru verði, eða vill hann tryggja áfram jafnan aðgang að þjónustunni, óháð efnahag og félagslegri stöðu? Er heilbrigðisþjónustan virkilega orðin of dýru verði keypt á Íslandi til að hið opinbera geti kostað hana að mestu leiti og tryggt jafnan aðgang að henni fyrir alla?

Árið 2012 voru greiðslur ríkisins til íslenska heilbrigðiskerfisins þó aðeins rétt ofan við meðaltal OECD ríkjanna miðað við þjóðarframleiðslu. Íslenska þjóðin er auk þess lítil og félagsleg tengsl mikil. Bilið í efnahag milli þeirra ríkustu og fátækustu samt aldrei meira, jafnvel milli þeirra sem ráða yfir sameiginlegum auðlindum þjóðarinnar og þeirra sem nýta hana til lífsviðurværis með berum höndum. Heilbrigðisþjónustan á Íslandi hefur engu að síður um árabil verið talin meðal þeirra bestu sem veitt er í heiminum, sennilega vegna smæðar sinnar og samstöðu meðal þjóðarinnar. Ungbarnadauði nú hvað lægstur og langlífi hvað mest í heiminum öllum.

Á síðustu árum hefur einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni með þjónustusamningum við ríkið aukist jafnt og þétt. Eftir fjármálahrunið 2008 varð mikill niðurskurður í allri opinberri þjónustu, þótt reynt hafi verið að hlífa heilbrigðiskerfinu að vissu marki, en sem sumir töldu samt langt niður fyrir öryggismörkin og oft er í fréttum. Niðurskurðurinn bitnaði mest á áður aðþrengdum rekstri sjúkrastofnana. Með aukinni kröfu um hagræðingu og auknum afköstum sem mörgum finnst nóg um og nú á kostnað gæða. Á sama tíma er hins vegar farið að bera meira á einkavæddri læknisþjónustu, án greiðsluþátttöku hins opinbera. Lýtaskurðlækningar (t.d. í brjóstastækkunum ungra kvenna) riðu á vaðið um árið og sem ráðast mest af auglýsingum og vestrænum markaðslögmálum. Læknisþjónustu sem hefur blómstrað á Íslandi í dag í stað lífsnauðsynlegu þjónustunnar.

Slíkar lækningar hafa gefið mönnum tækifæri á að velta upp þeirri spurningu hvort sama eigi ekki að gilda um alla læknisþjónustu og þar sem eftirspurnin er mikið meiri. Að minnsta kosti virðist heilbrigðisyfirvöldum ekki vera mikið kappsmál að viðhalda hinu opinbera kerfi og sem á sér rúmlega tveggja alda sögu meðal þjóðarinnar. Hún sé orðin of dýru verði keypt. Spurningin er hins vegar hvort kjósendur og skattgreiðendur telji virkilega eðlilegt að gróðavon fjárfesta eigi að ráða för í heilbrigðisþjónustunni og sem skerðir alltaf aðgengi sjúklinga að þjónustu sem minnstar hafa tekjurnar. Eins þá tilfærslu á takmörkuðum sérmenntuðum mannafla frá Háskóla Íslands, úr opinberum rekstri í einkarekstur hverskonar. Eiga fjárfestar að fá að hagnast á neyð íslensks almennings. Að markmiðin nú í heilbrigðisþjónustunni sé að hámarka aðgengi þeirra best settu í þjóðfélaginu og ágóða af rekstrinum og að ekki sé staðið vörð um samkeppnisfær laun miðað við menntun og ábyrgð í hinni opinberu þjónustu. Eru markaðslögmálin að verða lækna- og hjúkrunareiðnum æðri í heilbrigðisfræðum?

Í sumum löndum eins og t.d. Bandaríkjunum er stærsti hluti heilbrigðiskerfisins einkavæddur, án aðkomu opinberra aðila. Miklar takmarkanir geta þannig verið á aðgengi í dýrar hátæknilækningar og lyfjameðferðir. Í vaxandi mæli eru tryggingafélög farin að óska eftir ítarlegri upplýsingum um einstaklinganna, varðandi alla mögulega áhættuþætti fyrir heilsutjóni síðar og jafnvel hugsanlegar sjúkdómaerfðir, s.s. krabbamein með lífsýnatökum. Allt þættir sem auka á misrétti til mögulegrar heilbrigðisþjónustu síðar og sem við getum ekki einu sinni forðast með betri lífsstíl. Og þrátt fyrir að hlutfallslegur kostnaður vegna heilbrigðismála miðað við þjóðartekjur sé hvergi meiri en í Bandaríkjunum, eru almenn heilsugæði og lífslíkur miklu minni samanborið við lönd sem veita minna en góðu fjármagni beint í opinbert heilbrigðiskerfi og sem tryggir jafnan aðgang allra.

Þáttur sérgreinalæknisþjónustu hverskonar með gjaldskrásamningi við hið opinbera, án hindrana eða stýringar gegnum grunnheilsugæslu (gatekeeper´s system) hefur einkennt frumþjónustuna á Íslandi í áratugi og sem er nánast einsdæmi. Valfrjálst kerfi óháð vandamálum hverju sinni og sem oftast ætti að vera möguleiki að leysa innan góðrar heilsugæslu. Kostnaður vegna heilsugæslu er enda aðeins um 3% af öllum heilbrigðiskostnaði þjóðarinnar. Samt hefur verið sýnt fram á að fyrirbyggjandi heilsuvernd í heilsugæslu getur margborgað sig og sparað þjóðfélaginu margfalda þá upphæð sem lögð er til hennar. Meðal annars í fjölgun lifiára og með hækkuðum starfasaldri og þar sem lífstílssjúkdómarnir koma oft við sögu.

Þegar erum við farin að sjá afleiðingar af van- og oflækningum sem tengist bráðalausnunum endalaust og þar sem eftirfylgdina og fræðslu vantar og alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar gera ráð fyrir að séu fyrir hendi. Rannsóknir t.d. á mikilli notkun sýklalyfja meðal barna sem oftast fá sýklalyfin í einkarekinni vaktþjónustu eða hjá barnlæknum, hafa sýnt hraða þróun sýklalyfjaónæmis. Hvergi í heiminum eru hljóðhimnurörísetningar hjá börnum síðan jafn algengar og á Íslandi, eða sem samsvarar hjá um þriðjungi allra barna. Hvergi er eins mikil þörf á sterkustu sýklalyfjum sem völ er á og bólusetningum vegna sýklalyfjaónæmra baktería hjá börnum. Kostnaðurinn bara af rörísetningum er hlutfallslega mjög stórt hlutfall af opinberu fjármagni sem veitt er til heilsugæslunnar og sem er aðeins um tæpar 4 milljarðar króna á ári. Annað dæmi er mikil notkun svefn-, kvíða- og þunglyndislyfja á Íslandi miðað við hin Norðurlöndin og sem slævir þjóðina og eykur á umferðaróöryggið okkar.

Gæði íslenskrar heilbrigðisþjónustu hefur mikið hrakað og stendur nú á ákveðnum krossgötum. Um það geta flestir verið sammál um og þar sem ekki virðist nú eiga að veita nægjanlegu fjármagni í hið opinbera kerfi til að það geti viðhaldið sér. Sá kostur virðist því vera einn vænstur að byrja að auka flæði ólíkra rekstrarforma við ríkisreknu þjónustuna. Um þriðjungur íslenskra lækna starfar þegar erlendis í dag og margir hafa staðið á hliðarlínunni í mörg ár með fjölskyldur sínar. Fjölbreytt rekstrarform auðveldar sumum að flytjast nú heim. Samkeppni um sérhæfðustu störfin í ólíkum rekstrarformum heilbrigðisþjónustunnar skapar hins vegar mikinn vanda fyrir ríkisreknar heilbrigðistofnanir, enda ekki samkeppnisfærar lengur með launagreiðslur. Þar stendur hnífurinn í kúnni, eða skulum við segja heilbrigðiskerfinu.

Meira um einkarekstur. Magnússon B. Laeknabladid 2015:5 (http://www.laeknabladid.is/tolublod/2015/05/nr/5500)