Vegna vandamála sem tengist vaxandi sýklalyfjaónæmi og ómarkvissri sýklalyfjanotkun í Evrópu eru nú rætt um til hvaða aðgerða hægt sé að grípa og áður en vandamálið verður heilbrigðisyfirvöldum ofviða. Anders Ekblom, forsvarsmaður klínískra lyfjarannsókna hjá AstraZeneca, stærsta lyfjaframleiðenda Norðurlanda, lét hafa eftir sér í sænskum fjölmiðlum (SvD) i gær að lyfjaframleiðendur séu komnir í þrot með að framleiða öflugri sýklalyf til almennrar notkunar. http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/inte-lonsamt-utveckla-antibiotika_4117043.svd. Takmarka verður því notkunina á þeim sýklalyfjum sem enn koma að gagni fyrir þá sjúklinga sem þarfnast sýklalyfjameðferðar mest til að hægja á þróun sýklalyfjaónæmisins. Spara verður sérstaklega notkun öflugustu lyfjanna, til að eiga til taks þegar mest á reynir. Eins hefur verið rætt um í Evrópu að takmarka jafnvel ávísanaleyfi lækna á sýklalyf við sérstakar ábendingar og jafnvel ákveðna sérgreinalækna til að koma í veg fyrir óþarfa notkun.

Vandamál tengt sýklalyfjaónæmi utan sjúkrahúsa er mun algengara á Íslandi en víða í Evrópu, sérstaklega miðað við hin Norðurlöndin, og sýklalyfanotkun hér á landi er t.d. um 40% meiri en í Svíþjóð, svo enn meiri ástæða ætti að vera til aðgerða hér á landi.  Hérlendis hefur verið unnið um árabil að betri notkun sýklalyfja en sitt sýnist hverjum um árangurinn. Hlutfallslega er notkunin mest hjá börnum og áhrifa sýklalyfjaónæmis gætir mest meðal sýkinga hjá þeim, sem síðan hefur áhrif á aðrar sýkingar út í allt þjóðfélagið, ekki síst meðal eldra fólks. Heilsugæslan hefur verið með leiðbeiningar um sýklalyfjaval og nú eru komnar nýjar leiðbeiningar Landlæknis um meðferð á miðeyrnabólgum barna. Þær byggja meðal annars á nýjum leiðbeiningum breskra heilbrigiðsyfirvalda (NICE) um meðferð efri loftvegasýkinga í heilsugæslunni og sem greint hefur verið frá hér á blogginu mínu áður. Þar er aðal áherslan á að meðhöndla ekki vægar bakteríusýkingar í efri loftvegum með sýklalyfjum þar sem þær hvort sem er læknast flestar af sjálfu sér og auðvitað alls ekki veirusýkingar þar sem sýklalyfin virka ekki neitt. Bjóða á frekar upp á eftirlit ef sýkingareinkenni versna og þörf er á endurmati m.t.t. þörf á sýklalyfjum. Málið var til umræðu á Læknadögum í dag og var hvatt til frekari árverkni lækna í þessum málum.

Og það eru ekki jólaljós, því miður. Nú í lok ársins, rúmlega ári eftir hrun, er tækifæri að líta yfir farinn veg og reyna að læra af þeirri biturri reynslu sem við sjáum nú eftir á, að hafa ekki brugðist rétt við aðstæðum í tíma.  Og nú sitjum við í súpunni. Íslendingar hafa farið hratt yfir völl á ýmsum sviðum á sl. áratug og og ekki sinnt viðvörunarljósum sem hafa samt víða blikkað. Þegar hefur verið rætt um „Góðærisbörin“ hér á bloggsíðu minni. Heilsufarslegt hrun eða ógn eftir því hvernig við skilgreinum vandann gæti t.d. blasað við okkur íslendingum að óbreyttu vegna alvarlegs sýklalyfjaónæmis helstu sýkingarvalda sem er aðallega vegna óhófs í notkun sýklalyfja um árabil. Þetta gerðist þrátt fyrir að öll skilyrði væru hér fyrir hendi að geta brugðist við vandanum og verið fyrst þjóða að snúa þróuninni við.

Þekkinguna vantað svo sem ekki m.a. vegna rannsókna okkar hér á landi um árabil og sem átti að vera gæðaþróunarverkefni á nánum tengslum sýklalyfjanotkunar barna og hratt vaxandi þróunar sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu. Erlendir fræðimenn hafa hins vegar varað þjóðir heimsins við og bent á hvað hægt er að  læra af slæmri reynslu íslendinga í þessum efnum:

Íslendingar nota mest allra Norðurlandabúa af sýklalyfjum eða allt að 40% meira en hinar þjóðirnar. Ung börn eiga drjúgan hlut að máli, oftast vegna meðferðar við miðeyrnabólgu þar sem sýklalyfjanotkun er oft óþörf. Alþjóðlega heilbrigðisstofnunin hefur bent á að allt upp undir helmingur notkunar sýklalyfja úti í þjóðfélaginu er ónauðsynlegur. Við veirusýkingum á ekki að nota sýklalyf og flestar vægar bakteríusýkingar í efri loftvegum læknast af sjálfu sér. Vaxandi sýklalyfjaónæmi er ein af mestu heilbrigðisógnum framtíðar þar sem við getum séð fram á þá tíma  sýklalyf virka jafnvel ekki á lengur algengar en alvarlegar sýkingar.

Þegar í dag er töluvert um að börn og fullorðnir fá ekki sýklalyf sem virka við slæmum og alvarlegum sýkingum sem þá leiða til innlagnar á sjúkrahús til sýklalyfjagjafar í æð með sterkustu lyfjum sem völ er á. Dæmi er um að allir úr sömu fjölskyldunni  hafi þurft að leita meðferðar á sjúkrahúsi af þessum sökum hér á landi á sl. ári. Sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda úti í þjóðfélaginu er óvíða meira en hér á landi samanborið við nágranalöndin og allt upp undir helmingur helstu sýkingarvalda er orðin ónæmur fyrir penicillíni og helstu varalyfjum í dag. Allt hefur þetta verið að þróast á síðustu árum svo ekki þarf auðugt ímyndunarafl að sjá í hvert stefnir.

En hvað hefur verið gert? Er ekki kominn tími til að byrgja brunninn áður en allt er orðið um seinan og ekki verður aftur snúið. Benda má reyndar á ný yfirstaðinn Evrópudag, 18.11.2009 um ábriga notkun sýklalyfja og vaxandi sýklalyfjaónæmi http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/Home.aspx og sem hefur áður verið greint frá hér á blogginu (sjá myndband hér að neðan) og á heimasíðu Landlæknis http://landlaeknir.is/Pages/1055?NewsID=2056 . En við þurfum að bregðast miklu harðar við. Meiri ógn stafar af hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi í heiminum í dag en flestum smitsjúkdómum sem ganga yfir. Ofnotkun sýklalyfja hefur verið til umræðu hér á landi sl. áratug án þess að teljandi ávinnur hafi orðið að draga úr gagnastætt því sem hefur gertst í mörgum ríkjum sem við viljum gjarnan bera okkur saman við á tillidögum. Vísbendingar eru um að sýklalyfjanokun barna undir 5 ár aldri hafi jafnvel aukist um allt að 30 % á sl. áratug hér á landi.

Þegar alvarleg ógn steðjar að þjóðinni hefur „þjóðarátak“ oft skilað okkur Íslendingum árangri. Fyrir nokkrum árum var mikill áróður gegn umferðarslysum og sérstaklega gegn slysum á börnum. Veruleg fækkun hefur þannig orðið í umferðarslysum á sl. árum sem má eflaust að mestu leiti þakka átaki umferðarstofu með mikilli fræðslu og auglýsingum ásamt hertu umferðareftirliti. Rannsóknir sýna einnig að þekking og fræðsla til  foreldra vrðandi heilsu barna almennt skiptir höfuðmáli og nýjust klínísku leiðbeiningarnar ganga einmitt út á að fræðsla og eftirlit hafi meiri þýðingu en skyndilausnir.

Er ekki tími til kominn að Heilbrigðisráðuneytið, Landlæknisembættið, Sóttvaranarembættið í samvinnu við Þróunarstofu Heilsugæslunnar beiti sér fyrir herferð í betri notkun sýklalyfja í anda nýjustu alþjóðlegra leiðbeininga þar að lútandi samanber nýjustu leiðbeiningar breskra heilbrigðisyfirvalda (NICE) í meðferð efri loftvegasýkinga http://www.nice.org.uk/Guidance/CG69 , Þegar hafa verið gefnar út leiðbeiningar varðandi algengasta heilsumeini barna, meðferð við bráðri miðeyrnabólgu http://landlaeknir.is/pages/1377?query=bráð%20miðeyrnabólga og sem var til umföllunar á ný yfirstönum fræðadögum heilsugæslunnar http://heilsugaeslan.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=4420 .

sýklalyfjanotkun og sýklalyfjaónæmi-videó

Hvað eftir annað á síðustu misserum hafa sjúklingar lent í því að ekki fáist algeng nauðsynleg lyf sem hafa verið lengi á markaði. Þetta gerist yfirleitt án fyrirvara og oft er gripið í tómt þegar sjúklingur kemur og ætlar að leysa út lyfseðil í apótekinu. Oft er um að ræða lyf sem engin önnur lyf geta leyst af hólmi með góðu móti. Hverjar eru líklegustu skýringarnar og af hverju hefur þessi vandi verið að aukast svona mikið á sl. árum? Er það virkilega svo að hagnaðarvon í lyfjasölunni skiptir þarna höfuð máli?  Söluhagnaður er oft minni af „gömlum og góðum“ lyfjum sem innflytjendur leggja oft lítinn kostnað í að liggja með á lager. Í sumum tilvikum hefur framleiðslu lyfjanna verið hætt tímabundið þar sem meiri gróði er í framleiðslu dýrari lyfja. Þetta á bæði við um lyf sem eru framleidd hér á landi og erlendis. Af þeim lyfjum sem ekki hafa fengist má meðal annars nefna nauðsynleg augnlyf,  t.d. sem notuð eru eftir augnslys (hefur vantað sl.mánuði), nauðsynleg sýklalyf (nokkur vantar í dag), hjarta og blóðþrýstingslyf, bólgulyf, húðlyf og hormónalyf.

Kvartanir hafa borist Landlækni vegna ástandsins og varað hefur verið við hugsanlegum alvarlegum afleiðingum. Ábyrgðinni er vísað á Lyfjastofnun, framleiðendur og lyfjainnflytjendur. Getur verið að þessum aðilum sé ekki treystandi að tryggja að nauðsynleg lyf fáist ekki bara stundum heldur alltaf? Getur verið að betra sé að taka upp ríkisinnflutning á lyfjum og stofna aftur Lyfjaverslun Ríkisins til að sjá um innkaup og dreifingu nauðsynlegra lyfja í landinu?

Eitt áhugaverðasta efnið sem var til kynningar á ný yfirstöðnum fræðadögum heilsugæslunnar um sl. helgi var fyrirlestur Hólmfríðar Guðmundsdóttur, tannlæknis frá Lýðheilsustöð um lélega tannheilsu íslenskra barna. Sýndar voru myndir af börnum þar sem flestar tennurnar voru stórskemmdar, sumar uppétnar eða bara gómurinn eftir, enda tennurnar verið dregnar úr.

Rannsóknir hafa sýnt að tannheilsa íslenskra barna er miklu lélegri en á hinum Norðurlöndunum. Ástandið hefur versnað sl. ár í góðærinu og vekur auðvitað upp margar áleitnar spurningar um samfélagslega ábyrgð með börnunum okkar og félagslegri stöðu ungra foreldra á Íslandi. Enn áhugverðara er að stilla þessu vandamáli upp með fleirum algengustu heilsuvandamálum barna sem voru til umræðu á þinginu og sem hafa einnig verið að aukast á sl. árum. Þar má nefna ofituvandamál barna og versnandi geðheilsu eins og komu fram í erindindum Tryggva Helgasonar, barnalæknis og Ólafs Ó. Guðmundssonar, yfirlæknis barnageðdeildar LSH.

Eins var til umræðu, eins og áður hefur komið fram hér á síðunni, hvað við stöndum okkur illa þegar kemur að því að sýna biðlund gagnvart algengustu loftvegasýkingum barna og sem við meðhöndlum oftar en aðrir með sýklalyfjum að óþörfu. Sennilega í þeirri trúa að það spari tíma. TÍMALEYSI foreldra virðist einmitt vera samnefnari með öllum þessum vandamálum og aðal orsökin. E.t.v. er nú tækifæri eftir að góðærið keyði þjóðfélagið í klessu að fara yfir lífshlaup okkar og læra af reynslunni. Reynum að endurmeta fjölskyldugildin og annað sem skiptir okkur mestu máli varðandi velferð og góða heilsu barnanna okkar. Þetta sjónarmið og vöntun á tíma með börnunum okkar kom einmitt fram á fundi sem ég átti með foreldrafélagi Vesturbæjar rétt fyrir kreppu, en því miður fullseint.

\“Góðærisbörnin\“ Frétt á stöð 2 8.12.2009

Frétt á Vísir.is http://www.visir.is/article/2009788188428

Vegna umræðunnar í dag um mikla og óþarfa sýklalyfjanotkun vegna miðeyrnabólgu barna sem oftast læknast hvort sem er af sjálfu sér er rétt að minnast á bréf frá undirrituðum frá því í febrúar sem liggur ennþá ósvarað í heilbrigðisráðuneytinu og snýr að lyfjamálum og stöðu heilsugæslunnar. Hér á höfuðborgarsvæðinu er heilsugæslan undirmönnuð af læknum en var engu að síður skorin niður um 20% sl. vor. Sjúklingum er þannig nauður sá kostur að sækja í vaxandi mæli á vaktir og önnur dýrari þjónustustig sem býður upp á takmarkaða eftirfylgni með bráðum sjúkdómum, ekki síst þegar börnin eiga í hlut.

Hafnarfjörður 05.02.2009 

Hr. Ögmundur Jónasson, heilbrigðisráðherra

Um leið og ég óska þér velfarnaðar í starfi sem æðsta embættismanni heilbrigðismála vil ég koma á framfæri við þig og heilbrigðisnefnd alþingis eftirfarandi erindi varðandi lyfjamál og stöðu heilsugæslunnar í dag.

Kostnaður vegna sýklalyfja er mikill í þjóðfélaginu og skipar fimmta sætið í heildarkostnaði vegna lyfjamála.  Ofnotkun í þessum lyfjaflokki er að mörgu leiti alvarlegri en annarra lyfja vegna langtímaafleiðinga sem ofnotkun hefur í för með sér og snýr að hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi.

Nýjustu upplýsingar frá Sýklafræðideild LSH sýna að tveir algengustu sýkingarvaldarnir sem valda flestum hálsbólgum, eyrnabólgum og lungnabólgum eru í nær helmingi tilfella með ónæmi fyrir penicillínlyfjum eða helstu varalyfjum. Stór hluti barna bera þessar bakteríur, sérstaklega eftir að hafa fengið sýklalyf. Erfiðleikar eru þegar í dag að átta sig á kjörlyfjum og skammtastærðum sem duga til að meðhöndla alvarlegar sýkingar sem þessar bakteríur geta valdið, ekki síst meðal barna.

Sýklalyfjanotkunin hér á landi er allt að 40% meiri en á í hinum Norðurlöndunum auk þess sem meira er notað af breiðvirkum sýklalyfjum. Hlutfallslega er notkunin lang mest hjá yngstu börnunum eða sem samsvarar um fjórðungi af allri sýklalyfjanotkun utan sjúkrahúsa. Í samanburði við sýklalyfjanotkunina eins og hún var fyrir 10 árum í íslenskri rannsókn að þá hefur hún aukist um 35% hjá börnum undir 5 ára aldri.

Stærsti hluti af öllum komum fyrir alla aldurhópa til heilsugæslunnar og á vaktir er vegna loftvegasýkinga og miðeyrnabólgu barna sem í mörgum tilvikum leiðir til sýklalyfjaávísunar.  Nýlega hefur verið sýnt fram á þrefaldan mun í sýklalyfjanotkun barna eftir landsvæðum og í nýlegri skýrslu Landlæknis um ávísanir á lyf 2007 var mikill munur milli landsvæða og  var sýklalyfjanotkun t.d. á Akureyri helmingi minni en á höfuðborgarsvæðinu.

Í íslenskri rannsókn sem undirritaður stóð að ásamt fleirum sem gæðaþróunarverkefni innan heilsugæslunnar í samstarfi við Sýklafræðideild LSH voru tæmandi upplýsingar um árssölu sýklalyfja 1993 og 1998 fengnar úr lyfjagagnagrunnum apóteka á nokkrum stöðum á landinu, samtals 37.285 ávísanir. Upplýsingar um ástæður sýkalyfjanotkunar voru fengnar úr sjúkraskrám heilsugæslustöðvanna 1993, 1998 og 2003 auk viðhorfa almennings til sýklalyfjanotkunar með viðhorfskönnunum. Jafnframt var fylgst með þróun sýklalyfjaónæmis helstu sýkingarvalda meðal barna. Í ljós kom að sýklalyfjaávísanir til barna undir 7 ára aldri og sem var oftast vegna eyrnabólgu skýra um fjórðung allra sýklalyfjaávísana í þjóðfélaginu. Þrefaldur munur var í lok rannsóknatímabilsins 2003 á sýklalyfjanotkun barna á Austurlandi þar sem lyfjanotkunin var minnst og í Vestmannaeyjum þar sem hún var mest. Að sama skapi var margfaldur munur á notkun breiðvirkra sýklalyfja milli svæðanna. Skilningur foreldra á skynsamlegri sýklalyfjanotkun hélst í hendur við fyrri notkun sýklalyfja hjá börnum og heildarnotkun á búsetusvæði.

Ýmsar aðrar erlendar rannsóknir benda einnig til mikils breytileika á ávísanavenjum lækna almennt. Þetta á við bæði þegar notkunin er borin saman milli landa og einstakra búsetusvæða. Reynt hefur verið að skýra þennan breytileika út frá mismunandi innviðum þjónustunnar og hvaða áhrifaþættir liggja að baki lyfjaávísanavenjum lækna. Rannsókn okkar reyndi að skýra breytileika í sýklalyfjaávísunum ólíkra svæða út frá ýmsum þjóðfélags- og landfræðilegum breytum m.a. en skýringin reyndist síðan vera mest vegna áhrifa óbeinna inngripa á rannsóknatímabilinu sem fólst í vitundarvakningu almennings með fræðslu og breyttum vinnubrögðum læknanna sjálfra sem þeir sjálfir ákváðu á rannsóknartímabilinu.

Læknar skrifa oft út á lyf í takt við (af sömu tilefnum) hvað kollegarnir gera til að vera ekki “öðruvísi” og til að skapa sér ekki óvinsældir. Það er í sjálfu sér ekkert óeðlilegt að læknar komi sér upp vinnuferlum, stundum allt að því ómeðvitað til að samlagast straumum í heilbrigðiskerfinu og eftir kröfum almennings hverju sinni. Í nýlegri mastersritgerð Péturs Péturssonar heilsugæslulæknis á Akureyri er gerð góð grein fyrir af hverju læknar skrifa upp á lyf (sýklalyf) án þess að fyrir liggi beinar læknisfræðilegar ástæður (non-pharmalogical prescriptions). Álag og tímaleysi bæði læknis og sjúklings kemur þar inn sem áhrifaþáttur auk launakjara lækna t.d. á vöktum sem þurfa að vinna hratt til að halda uppi ásættanlegum launum. Ekki má heldur gleyma áhrifum lyfjafyrirtækja sem reyna eins og þau frekast geta að hafa áhrif á lækna, mismikið eftir sérgreinum.

Samkeppni milli heilsugæslulækna og sérfræðilækna um sjúklinga á ekki að eiga við þar sem heilbrigðisþjónustan er skilgreind með grunnþjónustu annars vegar og sérfræði-/spítalaþjónustu hins vegar og á auðvitað alls ekki að vera áhrifaþáttur í því hvaða úrlausnir sjúklingur fær í heilbrigðiskerfinu (doctor shoping).  Í flestum öðrum löndum jafnvel þar sem önnur rekstrarform eru í heilsugæslunni t.d. í  Danmörku þar sem hún er einkarekin, að þá leita sjúklingar frá heilsugæslunni til annarra sérfræðinga með tilvísun þegar það á við. Og hvar liggja mörkin á almennri vaktþjónustu t.d. fyrir börn á höfuðborgarsvæðinu á kvöldin og um helgar milli Læknavaktarinnar sem er vaktþjónusta heilsugæslunnar og Barnalæknavaktarinnar sem er einkarekin sérfræðiþjónusta barnalækna?  

Ég held ég að draga megi víðtækari ályktanir af rannsóknum okkar en þeim sem snúa eingöngu að ávísanavenjum á sýklalyf og einnig hvað geti verið til úrbóta í lyfjaávísanavenjum lækna almennt. Það sem var sérstaklega áhugavert varðandi sýklalyfin og ástæða að þau voru valin í mínu verkefni var að hugsanlega mátti meta afleiðingar lyfjanotkunarinnar beint með mælanlegum gildum er snúa að sýklalyfjaónæminu og jafnvel meta breytingar á tíðni sýkinga barna eftir því hvernig sýklalyfin eru notuð yfir lengri tímabil á hverjum stað fyrir sig. Þannig var m.a. sýnt fram á að stór hluti barna bera sýklalyfjaónæmar bakteríur eftir hvern sýklalyfjakúr sem smitast auðveldlega milli barna og þrálátar eyrnabólgur jukust mest þar sem sýklalyfjanotkunin var mest og mest var notað af breiðvirkustu sýklalyfjunum.

Ábyrgð íslenskra heilbrigðisyfirvalda er mikil hvað varða ofnotkun sýklalyfja hér á landi, sérstaklega í ljósi stöðu og aðstæðna í dag. Í nýjum leiðbeiningum breskra heilbrigðisyfirvalda, svokölluðum NICE (National Istitute for Health and Clinical Excellence) leiðbeiningum um meðferð á efri loftvegasýkingum, þar með taldar bráðar miðeyrnabólgur barna, frá því í sumar er hvatt til að meðhöndla ekki efri loftvegasýkingar með sýklalyfjum hjá einstaklingum eldri en 3 mánaða, nema ef sýkingareinkennin séu alvarleg eða einkennin slæm. Bráð miðeyrnabólga hjá barni læknast oftast jafnvel af sjálfu sér og við eyrnaverk er hægt að gefa verkjalyf. Í bresku leiðbeiningunum, en hluti þeirra eru einnig skrifaðar fyrir almenning, er grunnforsendan að heilsugæslan sé sterk. Þar sé haldið til haga mikilvægum upplýsingum er varðar mat á nauðsyn sýklalyfjameðferðar fyrir hvern og einn hverju sinni og að þangað geti sjúklingar og aðstandendur auðveldlega leitað til að fá upplýsingar og fræðslu. Jafnframt að í heilsugæslunni sé sjúklingum boðið eftirlit með sýkingareinkennum sem kunna að versna og fá endurmat m.t.t. hugsanlegrar sýklalyfjameðferðar. Landlæknisembættið er þessa daganna að gefa út klínískar leiðbeiningar í anda NICE leiðbeininganna og eldri leiðbeininga heilsugæslunnar. Styrkja þarf heilsugæsluna á höfuðborgarsvæðinu til að ná þessum markmiðum.

Nýta má reynslu sem okkar rannsókn á sýklalyfjunum hefur gefið til að stuðla að bættum lyfjaávísanamálum almennt enda var um gæðaþróunarverkefni að ræða sem spratt upp hjá grasrótinni sjálfri og höfðaði m.a. til skilnings almennings á virkni og gagnsemi lyfja. Héðan í frá verða ýmsar upplýsingar er varðar lyfjaávísanir aðgengilegar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis en eitt af meginhlutverkum Landlæknis er að fylgjast með eftirritunarskyldum lyfjum og lyfjanotkuninni almennt. Mikilvægast er þó fyrir heilbrigðisyfirvöld að vita hvernig nýta megi grunninn til skynsamlegrar lyfjastjórnunar í framtíðinni. Einhliða inngripsaðgerðir valda oftast mikill óánægju og dæmast oft til að misheppnast. Oftar er farsælla er að innleiða breyttan hugsunarhátt hjá læknum og almenningi varðandi lyfjaávísanir út frá bestu þekkingu á notkun lyfja hverju sinni t.d. með gæðaþróunarverkefnum. Þegar hefur heilsugæslan sýnt frumkvæði í þessum efnum með rannsókn á sýklalyfjanotkun, þróun sýklalyfjaónæmis yfir áratug og breytinga sem má gera þegar vilji er fyrir hendi eins og sýndi sig á héraði þar sem sýklalyfjanotkun minnkaði um 2/3 jafnframt sem eyrnaheilsa barna virtist skána. Þetta ákveðna verkefni hefur vakið eftirtekt erlendis en því miður síður hjá stjórnvöldum hér heima þar sem þörfin er mest.Svipaðar rannsóknir má gera sem tengjast ýmsum öðrum lyfjaflokkum t.d geð- og svefnlyfjum sem byggist þá á réttri notkun lyfjanna, fyrirbyggjandi aðgerðum og öðrum úrræðum en lyfjaávísunum. Í raun ætti að líta á öll álíka verkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni til að bæta hag og heilsu þjóðar sem eru ekki síður mikilvæg ýmsum öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum sem hlúð hefur verið að og litið upp til hér á landi hingað til. Heilsugæslan gegnir þannig ekkert síður mikilvægu hlutverki en aðrar sjúkrastofnanir í að lækna og viðhalda heilsu auk þess sem hún á að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.

Frekari umfjöllun og heimildir:

http://www.hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/11250/3/use_of_arason_ot_1.pdf

http://www.landlaeknir.is/pages/1377?

http://www.nice.org.uk/CG69http://lugan.eyjan.is/2008/12/18/sterkari-heilsugaesla-gegn-ofnotkun syklalyfja/

http://www.visir.is/assets/pdf/XZ30994.PDF

http://doktor.is/index.php?option=com_d greinar&do=view_grein&id_grein=4728

http://www.heilsugaeslan.is/?PageID=758

<span sty

Ef fram fer sem horfir getur verið að við þurfum að treysta í vaxandi mæli á nýju inflúenzulyfin, Tamiflu og Relenza. Hingað til og á síðustu árum höfum við treyst á þessi lyf við slæmum inflúenzueinkennum með góðum árangri sem nú virðast síflellt verða algengari með harnandi útbreiðslu svínainflúensu og sífellt fleirum sem þurfa að leggjast inn á sjúkrahús, í sumum tilvikum á gjörgæsludeildir. Íslendingar eru komnir langt inn í faraldur heimsinflúenzu og miklu lengra en aðrar Norðurlandaþjóðir og nú þegar er verið að gera ráðstafanir um viðbótarpláss í gjörgæsludeildum eins og fram hefur komið í fréttum sl. daga. Á sama tíma er ekki einu sinni byrjað að bólusetja sjúklinga sem eru í sérstakri áhættu á að veikjast alvarlega.

Reikna má að hámarki þessarrar bylgju af svínaflensu-faraldrinum nú náist á næstu vikum og hafi þá ef til vill meira en 30% þjóðarinnar sýkst án þess að bóluefni sem jafnvel er nýbúið að gefa komi að gagni. Því er eins gott að vita að til sé nokkuð örugg lyf í dag sem geta slegið verulega á inflúensusýkinguna og sem koma í mörgum tilfellum í veg fyrir eða slá á alvarleg á flensueinkenni svo sem lungnabólgu af völdum veirunnar. Jafnframt draga lyfin úr hættu á alvarlegum fylgisýkingum flensu svo sem lungnabólgu af völdum lungnabólgubaktería.

Mikilvægt er að leita eftir aðstoð og lyfjameðferð snemma eða a.m.k um leið og flensueinkennin stefna í að verða slæm og helst inna tveggja sólarhringa frá því einkenna verður vart. Sérstaklega á þetta við um þá sem eru langveikir fyrir, ófrískar konur og yngra fólk með asthma. Flensulyfin drepa ekki inflúenzuveiruna en dregur úr fjölgunarmöguleika hennar í líkamanum og hjálpar þannig ónæmiskerfi líkamans að ráða niðurlögum flensunnar með  mótefnamyndun gegn veirunni. Þessi ákveðnu veirulyf eiga þannig ekkert skylt við sýklalyf (sem oft eru einnig kölluð fúkkalyf) sem vinna á bakteríum (oftast drepa þær) svo framalega sem bakterían hefur ekki myndað ónæmi fyrir lyfinu sem því miður er orðið allt of algengt hér á landi vegna mikillar sýklalyfjanotkunar. Þannig er einnig hætta á að sýklalyfjónæmum stofnum fjölgi verulega í slæmum flensufaraldri vegna margfaldrar notkunar sýklalyfja við meintum fylgikvillum inflúenzu.

Sú hætta er þó alltaf fyrir hendi að svínainflúenzuvírusinn myndi einnig ónæmi fyrir flensulyfjunum Tamiflu og Relenza við mikla notkun svo ráðlagt er að nota lyfin ekki að óþörfu og aldrei við öðrum sýkingum en inflúenzu enda virka þau ekki á aðra sýkla. Því er best að leita ráðgjafar hjá læknum hvernig best er að nota lyfin og til að fá upplýsingar um mögulegar aukaverkanir. Ráðleggingar um flensulyf og inflúenzuna er að finna á vef Landæknis, influensa.is

Sælt verið fólkið á blog.eyjan.

Í tilefni af heimsfaraldri svínainflúensu sem nú ríður yfir er rétt að líta nánar á hlutverk heilsugæslunnar. Heilsugæslan gegnir lykilhlutverki í forvörnum og bólusetningum þ.m.t. bólusetningu við svínainflúenzu og árelgri inflúensu ásamt því hlutverki að sinna þeim sem veikjast. Sýklalyfjanotkun vegna fylgisýkinga flensu 5-10 faldast og væntanlega sýklalyfjaónæmið í kjölfarið enda hafa rannsóknir hér á landi sýnt margfalda áhættu á að bera sýklalyfjaónæmar bakteríur fyrstu vikurnar eftir hvern sýklalyfjakúr sem er oft ónauðsynlegur þegar vægar bakteríusýkingar í loftvegum eiga í hlut. Erfiðlega getur hins vegar verið að greina á milli þeirra og flensueinkenna. Nú þegar er sýklalyfjaónæmið hér á landi alvarlegt vandamál og oft gengur erfiðlega að meðhöndla sýkingar sem þessar bakteríur geta valdið. Því er rétt að hafa verulegar áhyggjur af þróun mála á næstu misserum.  Aldrei hefur verið meiri ástæða til að hvetja til íharldsemi á sýklalyfjaávísanir og hvetja frekar til endurmats ef einkenni kunna að versna.  Frá því í vor hafa stjórnvöld samt skorið niður í heilsugæslunni sem hefur verið undirmönnuð hér á höfuðborgarsvæðinu  með flötum niðurskurði á vinnu heimilislækna og verkefnum ýtt á dýrari þjónustustig og á skyndivaktir á kvöldin og um helgar.  Er hægt að ætlast til að læknar fari eftir klínískum leiðbeiningum þegar leiðbeiningarnar miða við  allt annað vinnuumhverfi þar sem eftirfylgni, ráðgjöf og fræðsla er höfð að leiðarljósi? Hætt er við að almennur lyfjasparnaður náist tæpast þannig auk þess sem óöryggi sjúklinga sem sífellt þurfa að leita til nýrra lækna leiðir til enn meiri þjónustuþarfar. Stórhætta er einnig á öðrum og hættulegri síðkomnum afleiðingum sem meðal annars felast í vaxandi sýklalyfjaónæmi og þegar ekki tekst að meðhöndla alvarlegar sýkingar sem sýklalyfjaónæmar bakteríur geta valdið.  

Læt hér fylgja með greinarkorn sem var skrifað í tilefni af 100 ár afmæli Læknafélags Reykjavíkur um síðustu helgi en afmælishátíðin var tileinkuð Lækninum og samfélaginu. Barnaheilsa og alvarlegt sýklalyfjaónæmi hér á landi var þar á meðal til umfjöllunar.

Miðeyrnabólga (e. otitis media) er einn algengasti heilsuvandi yngri barna í hinum vestræna heimi og algengasta ástæða fyrir heimsóknum til lækna. 

 Nýjar rannsóknir sýna að flestar vægar miðeyrnabólgur læknast af sjálfu sér. 

Sýklalyfjanotkun hér á landi, sérstaklega meðal ungra barna sem er aðallega vegna miðeyrnabólgu, er meiri en á hinum Norðurlöndunum. 

Stór hluti algengustu baktería sem valda öndunarfærasýkingum á Íslandi í dag er með ónæmi fyrir sýklalyfjum. Rannsóknir hér á landi sýna margfalda áhættu á að börn smitist af sýklalyfjaónæmum bakteríum eftir hvern sýklalyfjakúr.  

Vísbendingar eru um að óþarfa notkun sýklalyfja vegna eyrnabólgu geti stuðlað að endurteknum sýkingum. 

Vitneskja foreldra um skynsamlega sýklalyfjanotkun skiptir miklu máli ef árangur á að nást í að draga úr ofnotkun sýklalyfja. 

Nýjar klínískar leiðbeiningar lækna um íhaldssama notkun sýklalyfja við loftvegasýkingum og hugsanleg bólusetning ungbarna gegn algengustu meinvöldunum vekja vonir um að árangur náist í að draga úr hratt vaxandi þróun sýklalyfjaónæmis. 

Ofnotkun sýklalyfja og sýklalyfjaónæmi.  Þegar penicillín kom fyrst til notkunar upp úr 1940 voru flestar tegundir baktería næmar fyrir lyfinu og flest lyf í þeim flokki virkuðu fljótt og vel gegn alvarlegum sýkingum.  Fljótlega fór þó að bera á því að bakteríunum tókst að þróa varnarkerfi gegn sýklalyfjunum.  Þróun sýklalyfjaónæmis í heiminum hefur síðan haldist í hendur við mikla notkun sýklalyfja. Í dag er talið að í um helming tilfella séu sýklalyf notuð að óþörfu og oft séu notuð breiðvirk sýklalyf þegar þröngvirk sýklalyf koma að sama gagni.  Alþjóðlega heilbrigðistofnunin (WHO) hefur hvatt til aðgerða gegn óþarfa notkun sýklalyfja til að sporna gegn frekari þróun sýklalyfjaónæmis sem er nú talin til einnar mestu ógnar heilsu mannsins. Ný örugg sýklalyf virðast ekki í augsýn enda er ofnotkun sýklalyfjanna aðalvandamálið og sýklalyfjaónæmi skapast fljótt fyrir nýjum lyfjum sem koma á markað. Lítið hefur dregið úr sýklalyfjanotkuninni á Íslandi gagnstætt því sem hefur gerst í löndum sem við viljum gjarnan bera okkur saman við og vísbendingar eru um að hún hafi jafnvel aukist meðal yngstu barnanna en meirihluti þeirra notkunar er vegna miðeyrnabólgu. 

Börn og miðeyrnabólgur .  Miðeyrnabólga er bólga í miðeyranu bak við hljóðhimnuna og oftast kölluð eyrnabólga í daglegu tali.  Mikilvægt er að greina á milli miðeyrnabólgu sem er einungis með vökva í miðeyra sem þarfnast ekki sýklalyfjameðferðar og bráðar miðeyrnabólgu þar sem til viðbótar vökva eru bráð sýkingareinkenni og sem þarfnast stundum sýklalyfjameðferðar. Læknar eru ekki alltaf sammála greiningarmerkjum og sitt sýnist hverjum. Miðeyrnabólgur valda oft óþægindum og verkjum hjá börnum, áhyggjum hjá foreldrum, andvökunóttum og vinnutapi.  Lyfjakostnaður er mikill og ástungur og rörísetningar sem oft eru gerðar á börnum með þrálátar eða endurteknar miðeyrnabólgur eru algengar og kostnaðarsamar.  Beinn og óbeinn kostnaður samfélagsins vegna miðeyrnabólgu barna er því mikill.  

Bráðar miðeyrnabólgur og sýklalyfin.  Flest börn fá bráða miðeyrnabólgu á fyrstu aldursárunum og sum oft, jafnvel frá nokkra mánaða aldri.  Oftast eru bráðar miðeyrnabólgur bein afleiðing veirusýkinga eins og áður segir þar sem vökvi hefur myndast í miðeyranu og sem sýkist síðan af bakteríum.  Rannsóknir á seinni árum sýna að flestar vægar bráðar miðeyrnabólgur (80-90%) lagast af sjálfu sér án sýklalyfjameðferðar á nokkrum dögum.  Auk þess fylgir sýklalyfjanotkuninni ýmsir ókostir svo sem niðurgangur og aðrar aukaverkanir lyfjameðferðar svo og ofnæmi. Spurningar eru jafnvel um aukna sýkingartíðni síðar vegna uppstokkunar á sýklaflóru líkamans í kjölfar sýklalyfjameðferðar. Þegar ókostir meðferðar eru oft meiri en kostirnir auk áhrifa á hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi í að þá er skynsamlegra að bíða með sýklalyfjameðferð þar til þörfin verður augljósari.  

Rannsóknir hér á landi.  Undirritaður hefur ásamt fleirum unnið að rannsóknar- og gæðaþróunarverkefni við heimilislæknadeild HÍ í samvinnu við sýklafræðideild LSH.  Kannaðar voru ávísanavenjur lækna á sýklalyf fyrir börn og áhrifin metin á þróun sýklalyfjaónæmis baktería. Teknar voru ræktanir úr nefkoki samtals 2.400 barna á aldrinum 1-6 ára á fjórum stöðum á landinu yfir 10 ára tímabil, fengnar upplýsingar um veikindi barnanna frá foreldrum, skoðaðar sjúkraskrár og fengnar upplýsingar um sýklalyfjasölu frá apótekunum á svæðunum.  Meta mátti einnig vitneskju almennings á skynsamlegri notkun sýklalyfja í síðari hlutum verkefnisins með spurningakönnunum en læknar eru oft undir miklum þrýstingi frá sjúklingum að skrifa upp á sýklalyf af litlum tilefnum. 

Margföldunaráhrif á sýklalyfjaónæmi.  Sýklalyf drepa allar næmar bakteríur í normal sýklaflóru jafnhliða því að drepa meintann sýkingarvald ef hann er þá á annað borð til staðar og næmur fyrir sýklalyfinu. Breiðvirku sýklalyfin hafa meiri og verri áhrif á flóruna í þessu samhengi en þröngvirku sýklalyfin. Nýjar bakteríur sem síðan fylla í skarðið eru líklegri til að valda sýkingu en þær bakteríur sem fá að vera í friði. Áhættan er ekki þó ekki eingöngu einstaklingsbundin fyrir barnið sem fær sýklalyfjameðferðina og sem er þá í meiri hættu að sýkjast af nýjum og jafnvel sýklalyfjaónæmum bakteríum. Með hverri sýklalyfjanotkun barns vegna t.d. bráðrar miðeyrnabólgu 4-5 faldaðist áhættan í íslensku rannsókninni á að barn smitaðist af og bæri á eftir penicillín ónæmar bakteríur í nefkoki. Stór hluti barna sem fá sýklalyf koma þannig til með að bera sýklalyfjaónæmar bakteríur fyrstu vikurnar eftir hvern sýklalyfjakúr. Þessi sömu börn geta síðan smitað önnur börn sem jafnvel hafa ekki fengið sýklalyf. Þar sem samgangur er mikill á milli barna t.d. á leikskólum gengur smitið auðveldar og hraðar á milli.  Ábyrgð læknis (og foreldris) er því ekkert síður samfélagslegs eðlis þegar ákvörðun er tekin um sýklalyfjameðferð af litlu tilefni. 

Meiri skilningur foreldra  og bætt eyrnaheilsa.  Niðurstöður íslensku rannsóknarinnar sýndu glöggt fram á mikilvægi fræðslu í sjúklingaviðtali við lækni og að í mörgum sambærilegum tilvikum mátti sleppa sýklalyfjameðferð hjá barni. Á Egilsstöðum og nágreni fækkaði þannig sýklalyfjaávísunum vegna bráðrar miðeyrnabólgu um 2/3  á 10 ára tímabili frá 1993 til 2003 vegna breyttra ávísanavenja lækna. Aukins skilnings máti samtímis merkja þar hvað varðaði skynsamlegri notkun sýklalyfja hjá foreldrunum. Þeir voru þannig betur upplýstir um kosti og galla sýklalyfjameðferðar en foreldrar annars staðar á landinu.  Margt bendir einnig til að eyrnaheilsa barnanna á Héraði hafi batnað á tímabilinu þar sem börnum sem fengu langvinnar miðeyrnabólgur og þurftu að fá rör í hljóðhimnur fækkaði.  Á öðrum stöðum þar sem sýklalyfjanotkunin var mikil, jókst fjöldi röraísetninga hjá börnum í allt að 44%.  Árangurinn á Héraði, þar sem fór saman góður skilningur foreldra á skynsamlegri notkun sýklalyfja, minni notkun sýklalyfja ásamt betri eyrnaheilsu barna, er góður minnisvarði um þann árangur sem hægt er að ná þegar samskipti sjúklings við heilsugæsluna er góð og eins og nýjustu klínísku leiðbeiningarnar um meðferð loftvegasýkinga gera ráð fyrir.  

Nýjar klínískar leiðbeiningar.  Nýjustu leiðbeiningar heilbrigðisyfirvalda m.a. nýjar klínískar leiðbeiningar landlæknis um meðferð bráðrar miðeyrnabólgu, byggist að hluta á alþjóðlegum leiðbeiningum eins og leiðbeiningum breskra heilbrigðisyfirvalda (NICE) um meðferð loftvegasýkinga í heilsugæslunni. Þær hvetja til íhaldssemi þegar kemur að því að velja sýklalyf til meðferðar og ná til allra einstaklinga 3 mánaða og eldri. Ráðlagt er að bíða með sýklalyfjameðferð við bráðum miðeyrnabólgum fyrstu 4 daganna nema ef einkennin séu slæm og nota frekar verkjalyf (paracetamól) eftir þörfum. Sýklalyfjameðferð er þó ráðlögð hjá yngstu börnunum (undir 2 ára aldri) ef eyrnabólga er í báðum eyrum eða ef hljóðhimnan hefur sprungið og einkenni sýkingar eru enn til staðar. Forsendur leiðbeininganna er gott aðgengi að heilsugæslu, ráðgjöf og fræðslu ásamt möguleika á eftirfylgd á næstu dögum ef einkenni lagast ekki eða versna. 

Nýjar bólusetningar í framtíðinni við eyrnabólgubakteríum?  Bólusetningar gegn algengustu bakteríustofnunum sem valda loftvegasýkingum (pneumókokkum) og öðrum alvarlegum sýkingum virðast hafa koma að góðu gagni í þeim löndum þar sem bólusetningarnar hafa verið teknar upp meðal ungbarna. Nýir stofnar koma þó oft í stað þeirra sem bólusett er gegn og því verður eftir sem áður að fara vel með sýklalyfin svo nýir stofnarnar verði ekki jafnóðum ónæmir fyrir sýklalyfjunum. Vonir standa til að þessar bólusetningar verði teknar upp hér á landi. Þær gætu dregið úr tíðni miðeyrnabólgu sem m.a. sýklalyfjaónæmar bakteríur eru að valda og bólusett yrði gegn. Þá verður vonandi um leið betra tækifæri til að draga úr óþarfa notkun sýklalyfja og þar með þróun sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu.