Barnadeild Landspítalans 27. Mars 1993, Dagens Nyheter -Ingen vanlig antibiotika hjälper- „Beauty and the Beast“. Barnadeild Landspítalans sem komst í heimsfréttirnar fyrir 20 árum og þegar á annað hundrað börn þurftu að fá sterkustu sýklalyf sem völ var á í æð við erfiðum eyrnabólgum á ári og sýnir best hvað slíkir stofnar geta borist fljótt út í flóruna okkar við réttar aðstæður. Þróun sem hélt áfram næsta áratuginn vegna Spænsk-íslenska 6B stofns fjöónæmra pneumókokka og náði gríðarlegri útbreiðslu meðal barna (sem allt að 20% barna báru í nefkokflórunni sinni um árabil).
Í vikunni féll héraðsdómur í kjötinnflutningsmálinu svokallaða þar sem EFTA reglugerðir um frjálsan ferskkjötsinnflutning til landsins eru teknar fram yfir íslensk lög og lýðheilsusjónarmið. Til lands með minnstu sýklalyfjanotkun í landbúnaði í heiminum og sem haldið hefur upp vörnum með sínum eigin gömlu reglum um innflutning, m.a. ákvæðum um lágmarksfrystingu innflutts kjöts til að lágmarka vöxt bakteria sem berst með því og sem síðan getur valdið smiti út um allt eftir að það er þýtt og jafnvel hættulegum sýkingum. Það sem miklu verra er að hér er oft um erlendar sýklalyfjaþolnar bakteríur að ræða og sem smá saman blandast í almenna flóru landans. Um uppruna kjötsins er ekkert getið í dag eins og reglur gilda um víða í Evrópu, aðeins landið sem kjötið er flutt frá síðast. Í raun er verið að bjóða nýrri lýðheilsuógn heim, strax í kjötkaupborðinu á horninu eða í eldhúsinu heima. Nautasteikin fína t.d. frá Þýskalandi þess vegna komin frá Rúmeníu eða Suður-Ameríku, uppfullt af hormónum og hugsanlegum aukaefnum auk oft sýklalyfjaþolinnar örveiruflóru. Smit allskonar örveira (veira og baktería) í lifandi búfénað hérlendis og sem valdið geta alvarlegum dýrasjúkdómum er annað grafalvarlegt hættuástand sem hlotist getur af þessum innflutningi til landsins.
Sjálfur tek ég mínar vaktir á bráðadeildinni og þangað sem stöðugur straumur er af sjúklingum sem treysta á sýklalyfjagjafir í æð vegna alvarlegra sýkinga. Fáir eru jafn ánægðir og þeir og þegar vel gengur. næstu dagana á eftir. Nokkuð sem frekar er regla en undartekningin í dag. Við göngum nánast að því vísu varðandi sýkingar sem töldust lífshættulegar fram á miðja síðustu öld og fyrir tíma sýklalyfjanna, þrátt fyrir öra þróun út um allan heim með vaxandi sýklalyfjaónæmi helsu bakteríustofna. Neysluvenjur okkar og ofnotkun sýklalyfja meðal mannfólks, jafnvel gegn veirusýkingum og síða saklausum sýkingum, sem og í landbúnaði víða erlendis og sem er enn meiri en meðal mannfólksins í tonnum talið, hafa breytt þessari stöðu. Sýklalyfjaónæmar bakteríur erlendis frá smitast því nú hægt og bítandi inn í okkar eðlilegu garnaflóru og nef barnanna okkar, í stað bræðra þeirra og systra, sýklalyfjanæmu flórunnar áður og sem vissulega alltaf geta valdið alvarlegum sýkinum við visssar aðstæður. Þróunin verður nú bara miklu hraðari og verri þegar erlend hrávara og jafnvel blóðug veður meðhöndluð í vaxandi mæli á heimilum landans. Örsmitsfilmur út um allt eldhúsið jafnvel og þar sem örveirurnar læðast síðan ofan í okkur eða á, ekki síst börnin. Mynda síðan jafnvel aðrar filmur (biofilms) á aðskotahlutum hverskonar í líkamanum, a.m.k. „eðlilega“ bólfestu í garnaflórunni okkar, nefinu og jafnvel húðinni.
Stöðugur þrýstingur innflytjenda fyrir afnámi tolla á erlendu kjöti sl. ár og mikil aukning ferðamannastraums til landsins sem þarf að fæða, endurspegla sennilega vandann best. Þegar við látum síðan ekki óspillta náttúru landsins og okkar eigin heilsu njóta vafans fyrir gróðasjónarmiðum. Ferðamannafjöldinn fer að samsvara um 30% aukningu á íbúatölu landsins og sem kallar auðvitað á viðbrögð stjórnvalda á flestum sviðum og við verðum svo sannarlega vör við á Bráðamóttöku LSH. Innanlandsframleiðsla landbúnaðarins er jafnvel sögð varla anna eftirspurn á gæðanautarsteikum og innflutningur á nautakjöti aukist t.d. um 30% á aðeins einu ári (2014-2015). Tvær milljónir ferðamanna til Íslands og sem stefnir nú í þrjár kalla í raun á aðgerðir á flestum sviðum mannlífs, umhverfisöryggis, umferðar, heilbrigðisþjónustunnar og náttúrulegs umhverfis. Stórefla þarf sérstklega smitvarnir á sjúkrahúsunum vegna erlendra ferðamanna sem þangað leita í vaxandi mæli. Alþjóða heilbrigðisstofnun (WHO) varð við vandamálum tengt hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi meðal helstu sýkingarvalda okkar sl. ár og hvatt til aðgerða. Mestri heilbrigðisógn samtímans. Gegn bakteríum sem geta alveg eins verið hluti af okkar eigin flóru í framtíðinni og ef óvarlega er farið.
Oft gleymist í fjölmiðlaumræðunni að fjalla um það sem stendur okkur allra næst, okkar eigin flóru. Beinum athyglinni frekar að breytingum á viðskiptaháttum eða jurtaflóru landsins, til fjalla og hæða eins og lúpínunni sem árlega magnast upp á vorin. Nærflóran okkar eru gerlar og bakteríur, í okkur og á. Lífverur sem skapar lífsgrundvöll okkar og jafn mikilvægar vatninu og næringunni. Þarmagerlarnir eru enda 100 sinnum fleiri en sjálfar frumur líkamans og sem með erfðaefni sínu skipta jafnvel ekki minna máli en okkar eigin gen. Taka þátt í stjórn efnaskipta hverskonar, meltingu næringarefna og varna gegn óvinveittum sýklum. Nýjasti og mest spennandi læknavísindaheimur samtímans. Hver þjóð/þjóðflokkur hefur þannig sína flóru sem hefur þróast með aðstæðum og fæðuöflun í hveru landi. Í seinni tíð hefur þessi áskapaða flóra tengt umhverfi okkar aldrei verið mikilvægari og sem veitir okkur ákveðna vörn gegn framandi flóru erlendis frá. Veikleikar sem koma fram í breytingum á neysluvenjum (svo sem miklu sykuráti) og mikilli notkun rotvarnarefna í fæðu. Sérstaklega þó óþarfa sýklalyfjakúrum sem drepa geta niður heilbrigða flóru. Hvati hins vegar á sýklalyfjaónæma flóru og sem getur orðið miklu óvinveittari þegar verst á stendur í okkar lífi og illa eða ómögulegt getur verið að meðhöndla með sterkustu sýklalyfjum sem völ er á. Í rannsókn undirritaðs og félaga áttfaldaðist þannig tíðni á sýklalyfjaþolnum bakteríum (spænsk-íslenski 6B fjölónæmi pneumókokkastofninn) eftir hvern sýklalyfjakúr í nefkoki þúsunda íslenskra barna og sem ollu mjög erfiðum sýkingum eins og eyrnabólgum sem meðhöndla þurfti með sterkustu sýklalyfjum sem völ var á í æð um árabil á sjúkrahúsum (sjá mynd að ofan).
Til að auðvelda þennan skilning er hægt að gera samlíkingu við matjurtagarð í góðum vexti. Vegna skordýra notum við óvart of sterk eiturefni sem drepa ákveðinn hluta garðplantanna. Upp sprettur síðan arfi og t.d villirósir, sem að óbreyttu vex jafnvel yfir eftirstandi garðjurtir og kæfa þær að lokum. Sama má segja um akurinn sem bændurnir plægja snemma á vorin. Ef ekki er sáð grasfræjum eða korni og passað er upp á hann, fyllist hann af villiplöntum og arfa. Sýklalyfjakúr er hins vegar oft eins og tilraun til að plægja upp vel ræktaðan akur sem enginn bóndi gerir nema hann ætli að fara að rækta eitthvað allt annað. Í görninni hleypir slík plæing af stað oft óhagstæðari bakteríum eins og C. difficile sem allt að 20% barna t.d. bera dulið í þarmaslímhúðinni auk þess sem aðrar sýklalyfjaþolnar bakteríur blómstra sem aldrei fyrr. Ristillinn er okkar akur og sem er eins gott að passa upp á. Það gerum við best með hreinlæti og takmörkunum eins og hægt er á sýklalyfjagjöfum og eins takmörkunum á innflutningi flutningsætis fyrir þessar sýklalyfjaþolnu bakteríur að berst á til landsins, erlendis frá og sem hrátt erlent kjötið vissulega er.
Góðir gerlar í görninni okkar, jafnvel E. coli-bakterían, hjálpar til við meltingu næringarefna en heldur jafnframt framandi nýjum og jafnvel hættulegum stofnum í skefjum. Stofnar sem geta verið ólíkir á milli landa eftir staðháttum og matarvenjum, en sem því miður eru margir orðnir mjög sýklalyfjaónæmir. Geta líka valdið misalvarlegum sýkingum eins og gengur, jafnvel blóðeitrunum tengt öðrum veikleikum. Okkar eigin stofnar eru þó alltaf hagstæðari en nýir og framandi að því leiti að þeir eru sýklalyfjanæmir og þannig auðveldara og fljótar að meðhöndla. Enn alvarlegra er þegar nýju stofnarnir eru sýklalyfjaónæmir fyrir nær öllum lyfjum sem í boði eru. Sömu stofnar og sem auðveldlega geta borist með hráu kjöti erlendis frá þar sem slíkir stofnar eru orðnir algengir. Kjötið virkar þá eins og ætisskálar á rannsóknastofu í sýklafræði eins og áður sagði eða í besta falli sem ætisskál í frysti (ef kjötið er fryst) sem vekja má upp við affrystingu. Þriðjungur eðalkjúklinga í Svíþjóð er þannig t.d. smitaður á yfirborði með penicillínónæmu colisýklum (ESBL) í kjötborðinu og sem eru þannig að smá saman blandast við sýklalyfjanæmu flóru Svíana (og taka jafnvel yfirhöndina). Sýklalyfjaónæmi colibaktería er reyndar mesta ógn spítalasýkingum á Íslandi í dag og sem þegar er farið að bera töluvert á. Genabútar bakteríanna geta síðan fluttst yfir í aðrar ristilbakteríur í sama einstaklingi og sem gerir ástandið enn ógnvænlegra. Þróun sem flestar þjóðir hræðast hvað mest.
Áður hefur verið fjallað ítarlega um samfélagsmósana (MRSA), penicillínónæma klasakokka sem algengir eru t.d. í svínaeldi víða. Um helmingur danskar svínabænda bera slíka kokka í nefi og sem geta auðveldlega borist með hráu svínakjöti, fersku eða frosnu til landsins og þar sem rannsóknir sýna að allt að 90% kjötsins sé sýkt. Náskildir hinu illræmdu spítalamósum sem eru ónæmir fyrir flestum sýklalyfjum. Að slíkir kokkar verði algengir í okkar íslenska samfélagi eins og sum staðar erlendis, þýðir að við getum ekki lengur treyst á okkar bestu sýklalyf. T.d. þegar alvarlegar húðsýkingar verða eða sýkingar á aðskotahlutum sem eru alltaf sérstklega varhugaverðar (hljóðhimnurörum, eyrnahringjum, brjóstaimpöntum kvenna eða gerviliðum. Um 5000 íslenskra kvenna bera t.d. brjóstaimplönt hverskonar í dag sem vegur allt að 1% af þyngd þeirra. Allir geta ímyndað sér hættuna á sýklalyfjaþolnum sýkingum meðal þeirra í framtíðinni. Þriðjungur ungra barna fær hljóðhimnurör á fyrstu aldursárum sínum. Sýkingar í þessum aðskota/íhlutum og jafnvel bara vaxtarfilmur baktería sem á þeim vaxa og þegar bakteríurnar bíða færis til útrásar, er þannig mikil lýðheilsuógn í okkar samfélagi í dag og þegar ekki er lengur hægt að treysta á sýklalyfin.
það er ekki af ástæðulausu að Alþjóða heilbrigðisstofnunin telji sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda eina mestu heilbrigðisógn 21. aldarinnar og sem minnt er á þessa vikuna með Alþjóðaviku um skynsamlega notkun sýklalyfja, 14-21. nóvember 2016. Óðfluga nálgumst við nefnilega þann tíma sem var fyrir tilkomu penicillíns og skyldra lyfja, fyrir rétt rúmri hálfri öld síðan. Ofnotkun, ekkert síður í landbúnaði er mest um að kenna sem verður að bregðast strax við. Því miður eru fá ný lsýklalyf í sjónmáli og hefur svo verið í áratugi og þau fá sem koma á markað hafa flest fljótt mist vikni sýna gegn sýklalyfjaþolnu bakteríunum. Aldrei hefur samt verið meiri þörf á að treysta á sýklalyfin tengt hátæknilækningum hverskonar og gjörgæslu. Tengt krabbameinsmeðferðum, fötlun og slysum sem við teljum okkur hafa náð miklum árangri í að meðhöndla og bæta. Á síðustu árum hefur síðan skilningur á okkar innri flóru, tengt vörnum okkar, nauðsynlegum efnaskiptum og vörnum gegn lífsstílssjúkómum, aukist mikið og sem talið er geta leitt til mestu framfara læknavísindanna á þessarri öld. Af öllu þessu sögðu er því rétt að staldra aðeins við og reyna að skilja betur að bestu heilbrigðisvarnir okkar Íslendinga er hreint land, hreint vatn og góðar landbúnaðarvörur og fiskur. Mikil aðsókn ferðamanna mun gera þessar varnir enn mikilvægari en nokkru sinni og slæmt eftirlit með innflutningi á erlendu kjöti sem erfitt er að staðsetja hvaðan kemur, er aldrei mikilvægara að efla. Enginn veit hvað átt hefur fyrr en misst hefur. Förum okkur því aðeins hægar inn um gleðinnar dyr, hagsældar og peningainnstreymis. Tengt auknu vöruúrvali verslunarmanna sem vilja selja sem mest og auknum ferðamannastraum til landsins, meira en við sjálf jafnvel þolum. Á kostnað líkamsheilsu okkar Íslendinga og sem hefur hingað til verið talin sem best gerist í heiminum. Aðsteðjandi lífstílssjúkdómar, ofnotkun lyfja ekki síst sýklalyfja og allt of mikið sykurát tengt ofþyngd má sennilega laga með átaki í tíma. Innri flóruna okkar gömlu, tekst okkur hins vegar ekki að varðveita svo auðveldlega og ef ný fær að haslar sér völl á komandi árum.
Í dag eru þegar um 5% Norðmanna komnir með sýklalyfjaónæma colibakteríur í sína garnaflóru. Stórhættulegt ástand ef slíkir sýklar valda um síðir alvarlegum sýkingum. Flestar aðrar þjóðir hafa miklu hærra hlutfall og sem því miður er þegar farið að bera aðeins á hjá okkur Íslendingum (2-3%). Hlutfall sem getur stóraukist ef óvarlega verður nú farið í óheftum innflutningi „smitaðra“ matvæla. Sama má segja um samfélagsmósana illræmdu. Alvarlegar klasakokkasýkingar meðhöndla ég hins vegar daglega nokkuð örugglega á bráðamóttöku LSH í dag, en svo þarf ekki að vera á morgun. Ferðamannastrauminn til landsins verður sennilega erfitt að hefta, en styrkja má varnir okkar sjálfra með fæðuvalinu, skynsamlegri notkun sýklalyfja og öflugri smitvörnum á sjúkrahúsunum. Kaupum frekar íslenskt í dag og verum aðeins skynsöm.
http://www.laeknabladid.is/tolublod/2016/02/nr/5746
http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2015/06/04/ja-svinslegt-heilbrigdi-baktus-brodir/
http://www.laeknabladid.is/tolublod/2015/04/nr/5473
http://www.dv.is/blogg/vilhjalmur-ari/2014/1/11/arasirnar-okkur-sjalf-bak-vid-tjoldin/
http://www.bbl.is/frettir/frettir/erum-ad-taka-rosalega-ahaettu/15246/
http://www.svt.se/dokument-inifran/varldens-basta-kyckling-1
http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2016/02/18/verstu-martradirnar-ii/
Vilhjálmur Ari Arason
