Í síðustu viku hélt ég erindi á Læknadögum 2015 undir fyrirsögninni, „Verðum að gera mikið betur“. Þrátt fyrir meira en tveggja áratuga vitneskju um mikla sýklalyfjanotkun barna hér á landi og tvo faraldra af sýklalyfjaónæmum pneumókokkum (typu 6B, Spænsk-íslenska stofninum og nú síðustu ár, 19F stofninu) stöndum við í svipuðum sporum og bíðum í raun aðeins eftir þeim þriðja. Sýnt hefur verið fram á sterk tengsl sýklalyfjanotkunar barna og útbreiðslu sýklalyfjaónæmra pneumókokka í nefkoki og sem taka sér þar bólfestu í allt að 20% barna fyrstu vikurnar eftir hvern sýklalyfjakúr. Illgresi þá í íslensku nærflórunni sem valdið geta sýkingum meðal barnanna og breiðst út um allt þjóðfélagið. Ekkert síður til elstu kynslóðarinnar og valdið alvarlegum lungnabólgum.
Flestar vestrænar þjóðir hafa kappkostað að nota sýklalyf skynsamlega og orðið nokkuð ágengt, meðal annars að áeggjan WHO, Alþjóðlegu heilbrigðisstofnunarinnar sem skilgreinir sýklalyfjaónæmi sem eina mestu heilbrigðisógn samtímans. Svíar hafa tekið málin föstum tökum og sem kynnt var á málþinginu í síðustu viku á Lækandögum. Þeir hafa sett upp stranga vinnuferla sem kenndir hafa verið við STRAMA. Nákvæmt eftirlit m.a. með sýklalyfjaávísunum lækna og þeir stöðugt hvattir til að nota lyfin skynsamlega eins og klínískar leiðbeiningar gera enda ráð fyrir. Myndin hér að ofan sýnir vel hvað þeim hefur orðið ágengt sl. áratug samanborið við okkur og hvað við eigum í raun langt í land og þar sem litlar breytingar hafa verið sl. tvo áratugi, þrátt fyrir miklar hremmingar meðal barna vegna sýklalyfjaónæmis og sem hefur vakið athygli langt út fyrir landsteinana sl. áratugi.
Árið var 1995 á Barnadeild LSH vegna Spænsk-Íslenska 6B pneumókokkastofnsins. Síðan kom annar 19F, sem bólusett er gegn í dag. Hvenær kemur sá þriðji?
Ekki má gleyma að sýkingar er algengasta orsök komu sjúklings til læknis hér á landi (um 20% af öllum komum) og að eyrnabólgur og vandamál þeim tengt skýra einar og sér yfir 50% af öllum komum veikra barna til læknis. Sýking sem oftast lagast af sjálfu sér ef einkennin eru ekki alvarleg. Ábyrgðin er því mikil að höndla þetta algenga heilbrigðisvandamál barna vel og gefa þeim ekki sýklalyf að óþörfu. Nýjar vísbendingar, meðal annars hér á landi, benda auk þess til hún auki líkur á endurteknum eyrnabólgum og margvíslegrar brenglunar á eðlilegri sýklaflóru barnanna. Skipulag heilbrigðisþjónustunnar á höfuðborgarsvæðinu og víðar þar sem meiri áhersla virðist lögð á vaktir en heilstæða þjónustu á heilsugæslustöðvum og sem bjóða eiga upp á fræðslu og eftirfylgd í stað skyndiúrræða, er sennilega aðalástæðan á lélegum árangri okkar og þeim úrlausnum sem börnin fá fyrir sín algengustu vandamál í heilbrigðisþjónustunni. Gegn þeim ráðleggingum sem alþjóðlegar og íslenskar klínískar leiðbeiningar gera ráð fyrir í dag.
Endurtekið eru kjörlyf heldur ekki fáanleg, þar á meðal sýklalyf til inntöku sem og augndropar. Mánuðum saman var kjörlyfið við þvagfærasýkingum ekki fáanlegt og þurftu læknar þá oft að notast við óþarflega breiðvirk sýklalyf í staðinn og sem eykur enn frekar á þróun sýklalyfjaónæmis hér á landi. Nú sl. mánuði hefur nauðsynlegt augnsmisli við slímhimnubólgu barna (Fucithalmic) ekki verið fáanlegt og aðeins hægt að notast við miklu sterkari augndropa sem síður eru ætlaðir börnum (Oftaquix). Algengasta sýklalyfjamixtúra fyrir börn sl. ár, amoxicillin, hefur verið ófáanleg sl. ár og sambærilegt lyf aðeins hægt að fá með undanþágulyfseðli sl. mánuði. Því er oft notuð breiðvirkari sýklalyfjamixtúra með aukalyfi í staðin. Allt aðstæður sem bjóða upp á aukið sýklalyfjaónæmi og meira rugl á góðum sýklalyfjaávísunum lækna. Ábyrgð sem Lyfjastofnum tekur ekki á sig og sem bendir á Landlæknisembættið og lög landsins um frjálsan lyfjainnflutning að geðþótta lyfjaheildsala að undangenginni svokallaðri lyfjaskráningu. Oft í dag er um að ræða samheitalyf sem undir flestum kringumstæðum eru í samkeppni hvert við annað og eftir því hvar gróðavon innflytjanda er mest hverju sinni.
Ein frétt Morgunblaðsins snemma í haust var um varnarsigur okkar á ofnotkun sýklalyfja á Íslandi árið 2013 og þar sem slegið var upp í fyrirsögn að dregið hefði úr sýklalyfjanotkun yngstu barnanna. Sú fyrirsögn er mjög villandi eins og myndin hér að ofan sýnir vel. Fyrirsögin hefði frekar átt að vera, „Þurfum og eigum geta gert mikið betur“. Dæmigert reyndar oft fyrir fréttaflutning af heilbrigðismálum og þegar staðreyndir eru oft fegraðar í þágu stjórnvalda. Síðar í sömu viku kom reyndar frétt í framhaldi af nýútkominni skýrslu Landlæknisembættisins sem áréttaði um alvarleikann sem að baki þessu öllu býr og sem er sýklalyfjaónæmi allra helstu sýkingarvalda mannsins út um allan heim. Þótt ónæmið sé ekki enn skollið á af fullum þunga meðal allra sýkingavalda á litla Íslandi, er hún fyrst og fremst tilkomin almennt séð vegna óhóflegrar sýklalyfjanotkunar. Í um 50% allra tilvika í dag er hún talin ómarkviss í hinum vestræna heimi að mati WHO sem og gríðarlegar ofnotkunar í landbúnaði. Notkun sem reyndar enn er lítil hér á landi sem betur fer, en þeim mun meiri er hún meðal manna og barna.
„Varnarsigur“ með nánast óbreyttri sýklalyfjanotkun barna hér á landi er ósigur fyrir okkur öll. Árangurinn er einkar lélegur sl. ár þegar líka horft er til þess að byrjað var að bólusetja öll ungbörn gegn algengustu pneumókokkunum árið 2011. Vitað var fyrir að um 50% sýklalyfjanotkunar yngstu barnanna var vegna eyrnabólgu einnar saman og að pneumókokkarnir ollu flestum alvarlegustu sýkingunum. Því ætti undir eðlilegum kringumstæðum og ef rétt væri að ávísunum á sýklalyf staðið eins eins og klínískar ráðleggingar gera ráð fyrir, að sjást miklu meiri minnkun á sýklalyfjanotkun barna þegar árið 2013. Eins vegna þess hvata sem bólusetningarnar áttu að gefa og að við gætum beðið lengur með sýklalyf við vægum sýkingum.
Heilbrigð börn hafa gott aðgengi að ungbarnaeftirliti og bólusetningum á höfuðborgarsvæðinu. Ef þau eru veik gegnir öðru máli. Með áframhaldandi ómarkvissri sýklalyfjanotkun barna er hætt við að ávinningur bólusetningar gegn pneumókokkum fjari út og að nýir stofnar komi fyrr en ella í stað þeirra sem bólusett var gegn. Þá stöndum við verr að vígi og þegar nýir sýklalyfjaónæmir stofnar sem hingað berast til landsins fái að blómstra sem áður í nefkoki íslenskra barna. Skilaboðin með fréttinni í haust ætti því að hafa verið að mikið vantaði upp á árangur í sýklalyfjaávísunum barna og sem snýr að velferð okkar allra. Skýringa sem leita má í margfalt meira álagi á vaktþjónustur en eðlilegt getur talist og samanborið við nágranaþjóðir okkar. Miklu meira tilefni til fréttaflutnings af svo mörgum ástæðum en af glansmyndinni af okkur í arfanum, endalaust.
http://www.mbl.is/frettir/innlent/2014/08/27/syklalyfjanotkun_minnkar_hja_0_4_ara/
http://www.mbl.is/frettir/innlent/2014/08/27/syklalyfjaonaemi_althjodlegt_vandmal/
http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2014/07/14/oskur-i-heilbrigdiskerfinu/
Vilhjálmur Ari Arason
