Ég er heilsugæslulæknir og vinn hjá ríkinu. Að mörgu leiti líkar mér vel þar og finnst að þar eigi ég heima með minn starfsvettvang, þrátt fyrir ólgusjó og stefnuleysi opinbera stjórnvalda. Þetta hefur mér aldrei verið ljósara en einmitt í dag eftir næstum þriggja áratuga starf. Starf sem í sjálfu sér er sniðið að þörfum samfélagsins þar sem trúnaðurinn liggur ekkert síður við þjóðfélagið allt en sjúklingana mína. Það tók mig mörg ár að átta mig vel á þessu samhengi.

Það tók mig líka mörg ár að fá fasta vinnu í heilsugæslunni í upphafi og gjarnan sóttu á annan tug lækna um hverja stöðu sem losnaði. Sumum kollegum mínum finnst reyndar freistandi að gera verktakasamning um heilsugæsluna til að geta ráðið sér betur sjálfir. Jafnvel ég og félagi minn buðumst til að reka heilsugæslu fyrir Heima- og Vogahverfið fyrir tveimur áratugum sem þá hafði enga. En það var slegið á puttana á okkur og okkur skipað í umsóknaröðina með hinum hjá ríkinu.

Gott og vel með rekstarformið, aðalmálið er að heimilislækningar eru samfélagslækningar í eðli sínu og hljóta alltaf að kalla á víðtæka samvinnu við aðrar heilbrigðisstéttir. Alla sem koma að grunnheilbrigðisþjónustunni á gólfinu eins og sagt er. Lækna, hjúkrunarfræðinga, sálfræðinga, félagsráðgjafa, sjúkraliða, ritara og ræstingarfólk, en auðvitað líka þá sem sjá um sjálfa stjórnsýsluna. Samvinnu við ríkisstofnanir, sjúkratryggingarkerfið, félagsþjónustuna, tryggingafélögin, lögreglu og lögfræðinga. Rétta notkun heilbrigðisúrræða, rannsókna, lyfja og vottorða sem eiga að vera í takt við opinbera heilbrigðisstefnu og almenn lýðheilsusjónarmið. Til þessarar yfirsýnar er heimilislæknirinn menntaður. En heimilislækninum í Reykjavík og nágrenni vantar mikinn tíma vegna anna og eins mikilvægar heilbrigðisstéttir til starfa með. Það reynir auk þess mjög á starfsþrekið að þurfa sífellt að berjast við vindmillur í kerfi sem er ekki sjálfu sér samkvæmt eða jafnvel þar sem ólíkum heilbrigðisblokkum er stillt upp hverri á móti annarri, í stað þess að vinna sem ein heild.

Heilbrigðismálapólitíkin var aldrei þessu vant til umræðu á RÚV í Silfri Egils á sunnudaginn. Af miklu var að taka og tíminn var naumur. Þegar stórt er spurt verður stundum fátt um svör, enda af miklu að taka. Ég vil því reyna að svara betur mikilvægustu spurningunum er varðar þjónustuhlutverk heilsugæslunnar almennt. Reyndar efni sem sumpart hefur oft verið reifað hér áður, m.a. í síðasta bloggi. Aðalmarkmið með þessarri umfjöllun nú og sést í skrifum fleirri þessa daganna, er auðvitað að við förum öll að tala betur saman um hvernig heilbrigðisþjónustu við viljum sjá þróast hér á höfuðborgarsvæðinu á næstu árum og að stjórnvöld sjái samhengið í vandamálum heilbrigðiþjónustunnar sem þarfnast strax úrlausna. Vandamál sem eru fyrst og fremst skipulagsleg og þurfa ekki að kosta svo mikla peninga að leysa. Geta raunar sparað okkur mikla fjármuni í óþarfa og afleiddum heilbrigðiskostnaði til lengdar, m.a sjúkrahúskostnaði.

Sterk heilsugæsla, hvernig svo sem við skilgreinum hana, hlýtur að vera forsenda þess að við getum unnið skilvirknislega með lýðheilsuvandamálin. Annars enda þau ótímabært á gólfi bráðamóttökunnar. Allar alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar í dag miða þannig við að unnið sé með sjúklinginn heildrænt á öllum aldurskeiðum. Ólíkar úrlausnir og sjúklingar og aðstandendur séu ávallt uppfræddir um það mikilvægasta, ekkert síður en að viðhalda góðri heilsu, fræðslu um sjúkdóma og lækningar. Ofnotkun skyndiúrræða sem eru allt of mikið notuð í dag eru hins vegar fljótt sjálflærð, auk þess að vera sjúkdómavæðandi í eðli sínu. Sama má reyndar segja um allskonar aðra þjónustu sem stundum virðist fyrst og fremst verið komið á laggirnar í gróðasjónarmiði fyrir þá sem hlut eiga að máli og í hreinni samkeppni um sjúklinginn.

Á síðustu árum höfum við verið rækilega minnt á hvað ýmisskonar sjálfstæður rekstur í heilbrigðisþjónustunni getur kostað okkur mikið ef ekki er vel að málum staðið hvað varðar þörfina, eftirlit og þjónustusamning við hið opinbera sem borgar síðan allan afleiddan kostnað að lokum ef illa fer. Veik heilsugæsla sem aldrei var klárað að byggja upp á höfuðborgarsvæðinu á ekki endalaust að vera afgangsstærð í þessari samkeppni, sem augljóslega gefur sóknarfæri einkaaðilum og félögum sem vilja hasla sér völl undir formerkjum grunnheilbrigðisþjónustunnar. Það nýjasta, hjálækningar, en nokkrir alþingismenn hafa nú komið fram með með þingsályktunartillögu um niðurgreiðslu þessarar þjónustu. Þjónustu sem ekki er studd vísindalegum rannsóknum. Trúnaðarlækningar og einkafyrirtæki sem selja þjónustu í atvinnuheilsuvernd hljóta eins oft að gæta meira hagsmuna þess sem borgar launin þeirra, en annarra launþega. Sjúklingurinn er stundum jafnvel skyldugur að mæta eða tilkynna veikindi beint til trúnaðarlæknis, í stað þess að geta átt kost á að leita beint til sinnar eigin heilsugæslu. Atvinnuheilsufyrirtækin vísa hins vegar stundum stafsfólki til lækna í opinberu heilsugæslunni í þeim tilgangi einum að fá tilvísanir í dýrar rannsóknir sem hið opinbera á síðan að borga.

Þannig fékk ég nýlega fyrirmæli gegnum skjólstæðing minn að hjúkrunarfræðingur í fyrirtækinu sem hann vann hjá vildi að hann og vinnufélagar hans færu í ristilspeglun, en fyrst þyrftu þeir að fá tilvísun hjá heimilislækni sínum. Sömu misvísandi skilaboðin má reyndar lesa úr skilaboðum góðgerðasamtaka nýlega hér á landi sem kosta ókeypis ristilspeglun allra í ákveðnum landshlutum, en ekki öðrum, óháð einkennum. Nokkuð sem við gætum hugsanlega verið sammála um að væri ráðlagt sem hópskoðun fyrir ákveðna aldurshópa ef við þyrftum ekki að forgangsraða heilbrigðisverkefnum eftir mikilvægi og fjárahagslegri stöðu í heilbrigðiskerfinu. T.d. má hugsanlega nota peninganna betur í aðrar mikilvægari forvarnir eins og t.d. að bjóða öllum konum ókeypis HPV bólusetningu til 26 ára aldurs eins og Danir eru nýlega farnir að bjóða sínum konum eða velja betra bóluefni gegn eyrnabólgum barna og sporna þannig betur gegn þróun sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu öllu.

Mörg önnur dæmi væri hægt að taka þar sem fyrst og fremst þarf að spyrja sig um forgangsröðunina. Mikilvægast hlýtur samt alltaf vera að grunnþjónusta sé ávallt til staðar þegar hennar er þörf, hvort heldur í heilsugæslunni sjálfri, hjá sérfræðingum á stofum, á bráðadeildum eða með sjúkrahúsinnlögn. Aðgangur að nauðsynlegri sérfræðihjálp er hins vegar af skornum skammti og löng bið er oft eftir tímum hjá sérfræðingum úti í bæ. Göngudeildir spítalanna ekki svipur hjá sjón miðað við sem áður var eða jafnvel lokaðar. Tilmælabréf yfirlækna á Landspítala um heftan aðgang fyrir heilsugæsluna er að verða daglegt brauð. Þá eru oft fá úræði nema gegnum bráðamóttökur háskólasjúkrahússins, en jafnvel nú er farið að ræða takmarkanir á þeim úrræðum einnig.

Sjúkraskrárkerfin sem sem lengi hafa verið til umræðu „tala oft ekki heldur saman“, enda illa eða ekki samtengd. Vandamál sem eru í sjálfu sér oft auðleyst ef ríkari skilningur væri fyrir hendi. Við þurfum þannig ekki endilega nýtt sjúkraskrárkerfi í dag sem kostar marga milljarða króna, heldur frekar nota það kerfi sem þróað hefur verið í áratugi og kostað hefur álíka upphæðir. Tölum því meira saman og skiptumst á upplýsingum með góðfúslegu leyfi persónuverndar auðvitað. Lyfjagáttin er eins enn galopin í annan endann, meirihluti allra lyfjaendurnýjana hálf vélrænn og margir læknar illa áttaðir eða gáttaðir. Allt sem býður hættum heim í misnotkun og ofnotkun lyfja.

Margir virðast gleyma því þessa daganna að Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins er líka háskólaheilsugæsla. Stofnun með sambærilegan samning og LSH við HÍ um kennsluskyldu lækna-, hjúkrunarfræðinga- og ljósmæðranema. Heilbrigðisstarfsfólk framtíðarinnar sem sinna á grunnheilsugæslunni í framtíðinni og standa á vörð um þekkingaröflun, rannsóknir og vísindi. Stofnun sem samt því miður hefur úr takmörkuðu að spila vegna fjárskorts og undirmönnunar. Í bréfi til fyrrverandi heilbrigðisráðherra og heilbrigðisnefndar Alþingis fyrir bráðum 4 árum sem var aldrei svarað, var bent á að líta ætti öll gæðaþróunarverkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni, ekkert síður en öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum hér á landi sem hlúð hefur verið svo mikið að og litið upp til. Gæðaþróunarverkefni sem bæta á hag og heilsu þjóðar auk þess sem heilsugæslan á auðvitað að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.

En hvar skyldu helstu sóknartækifæri heilsugæslunnar liggja í dag fyriri utan að sinna mikið betur bráðveikum en hún gerir í dag og möguleikar væru meiri á þverfagleg vinnu heilbrigðisstétta?  í seinni tíð hefur heilsugæslan orðið að mæta í vaxandi mæli vandamálum atvinnulausra með skert starfsþrek. Með ráðgjöf hverskonar og læknisfræðilegu mati á endurhæfingu og vottorðagerð vegna lífeyrisgreiðsla. Grunninntak hugmyndafræði heimilislækninga er jú heildarsýn á vanda skjólstæðingsins og því hlýtur að vera æskilegt að heimilislæknar taki líka virkan þátt í starfsendurhæfingu innan sinna veggja.

Atvinnurekendur og stéttarfélögin hafa hins vegar gert með sér samning  um starfsendurhæfingu hjá stofnun sem var sett á laggirnar undir heitinu VIRK. Um mikilvæga starfsemi er að ræða eins og staðan er í dag og hálf lamaða heilsugæslu. Ekki síst til að tryggja að launþegar haldist sem lengst inni á vinnumarkaðnum og að fólk fái einhverja hjálp til að komast þangað aftur eftir atvinnumissi og veikindi. Stofnunni eru lagðir til miklir peningar frá atvinnulífinu til kaupa á allskonar þjónustu, sjúkraþjálfun, sálfræðiaðstoð og félagsráðgjöf, auk aðkomu endurhæfingarlækna þegar það á við. Allt starfstéttir sem sárlega vantar í heilsugæsluna sjálfa, sem sinnir erfiðustu tilfellunum. Þjónusta sem hefur sýnt sig m.a. með tilraunaverkefnum að eiga best heima innan veggja heilsugæslunnar.

Reynsluverkefnið HVERT tókst þannig með miklum ágætum um árið, þar sem lagt var upp með starfsendurhæfinguna innan heilsugæslunnar í Garðabæ, Glæsibæ og í Efra Breiðholti. Starfsendurhæfing Hafnarfjarðar byrjaði reyndar líka sem reynsluverkefni við félagsþjónustuna í Hafnarfjarðarbæ fyrir nokkrum árum í nánu samstarfi við heilsugæsluna og sem hefur skilað mjög góðum árangri. Verkefni sem ekki er vitað á þessari stundu hvort leggist af og að sú starfsendurhæfing verði einnig komið undir vænginn hjá VIRK. Þegar eru komnir samningar við heilsugæsluna um samráðsfundi í öðru kerfi og sem er oft forsenda að viðkomandi einstaklingur fái endurhæfingalífeyririnn sinn. Nokkuð sem auðvitað ætti á eingöngu að vera á forræði og forsendum opinberrar og heildrænnar heilbrigðisþjónustu í heilsugæslunni og sem við höfum borgað fyrir með sköttunum okkar.

Í dag, nú þegar nýtt „deiluskipulag“ hefur verið samþykkt hjá Reykjavíkurborg um nýjan og stærri Landspítala, stærstu jólagjöfina í ár, vantar enn hátt í 50 heimilislækna á höfuðborgarsvæðið eitt og sér og nýliðun í stéttinni er lítill. Á næsta áratug hættir auk þess um helmingur starfandi heimilislækna störfum vegna aldurs. Í dag er starfsdagur margra heimilislækna oft ansi langur og afgreiða þarf stundum erindi fyrir yfir hundrað sjúklinga á dag og standa 16 tíma vaktir. Heilsugæsluna vantar auk þess algjörlega félagsráðgjafa og sjúkraþjálfara til að létta með okkur störfin og sálfræðingarnir eru allt of fáir. Staðreyndir sem býður upp á litla þverfaglega samvinnu í heilsugæslunni. Á meðan tíminn líður í borginni stóru heldur ástandið áfram að versna. Tími sem getur skipt okkur öll miklu máli að lokum.