Athyglisverð grein er nú birt á vefsíðu tímarits bandaríska læknablaðsins, The Journal of Pediatrics og sem segir frá rannsókn á hegðunartruflunum um þrjúþúsund 5 ára gamalla barna tengt gosdrykkjarneyslu þeirra. Áður hafa menn fundið tengsl aukinnar sykurneyslu barna og ákveðinna ofvirknieinkenna, ekki síst hjá börnum með athyglisbrest, svokölluð sykuróþekkt. Eins sýna fyrri rannsóknir sem áður hefur verið fjallað um hér á blogginu tengsl sykur- og orkudrykkja við hegðunarvandamál og ofbeldi unglinga. Rannsóknin núna sýnir bein tengsl hegðunarerfiðleika ungra barna eftir magni gosdrykkja sem þau neyta yfir daginn. Tilbúinn vandi í nútímaþjóðfélaginu og sem tengist neysluvenjum okkar almennt, ekki síst fullorðna fólksins. Einnig er rétt að geta hér um pistil á Bleikt.is um áhrif matravenja verðandi mæðra á hegðun barna þeirra síðar og eins tengda umræðu í fyrri pistli mínum um hina ósýnilegu glugga heilsunnar.

Engin heilsuvandamál eru jafn alvarleg í heilbrigðiskerfinu í dag og sem tengjast ofþyngd og sykursýki, þar sem mikil neysla gosdrykkja á stærstu sökina og sem fjallað hefur verið um oft áður hér á blogginu og víðar. Neysla sykurs, sérstaklega fruktósu sem frumur líkamans ráða illa við og var aldrei honum ætlað fyrr en á síðustu árum og eykst stöðugt. Þeim mun alvarlegri er sykurneysla barna í íslensku þjóðfélagi og sem er mun meiri en á hinum Norðurlöndunum, sérstaklega drykkja gos- og annarra orkudrykkja. Stærsta óvininum varðandi líka heilsu okkar flestra.

http://www.visir.is/section/MEDIA98&fileid=CLP20618

http://www.jpeds.com/webfiles/images/journals/ympd/JPEDSSuglia.pdf

http://bleikt.pressan.is/lesa/af-hverju-er-sykur-ohollur-blakaldur-sannleikurinn/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/08/27/hvita-efnid-sem-drepur/

http://bleikt.pressan.is/lesa/matarraedi-kvenna-a-medgongu-hefur-ahrif-a-hlydni-barna-theirra/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/03/14/hjartaafoll-og-gosdrykkja-karla/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/04/20/hin-illkleifu-fjoll-nordursins/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/02/09/athyglin-brestur-og-arekstrar/

Í dag fékk ég sent bréf um hættulegar aukaverkanir af sveppalyfi sem hefur verið talsvert notað hér á landi, m.a. geng sveppasýkingum í tánöglum. Um er að ræða lyfið Fungoral (ketokonazol) sem Lyfjastofnun Evrópu (EMA) og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna, FDA hefur stórlega varað við vegna eiturverkana á lifur. Lagt er til að markaðsleyfi á lyfinu verði lagt niður innan EES landanna. Eindregið er ráðlagt að endurnýja ekki þessi lyf til inntöku geng sveppasýkingum (sem oft er á fjölnota lyfseðlum) og þess í stað að endurmeta nauðsyn lyfjmeðferðar m.t.t. annarra lyfja og sem gætu þá hugsanlega komið í staðinn. Ekki er mælt gegn staðbundinni meðferð ketokonazol í kremformi eða sem sápu gegn húðsveppasýkingu og sem reyndar er algengasta lyfið sem notað er gegn flösu og sveppasýkingu í hársverði hér á landi.

Tilmæli EMA um niðurfellingu á markaðsleyfi ketokonazol í inntökuformi byggist á ítarlegum gögnum og rannsóknum, auk góðs aðgengis að öðrum sveppalyfjum sem nota má í staðinn með minni aukaverkunum. Greint hefur verið frá hættulegum eiturverkunum ketokonazol á lifur, þ.m.t. lifrarbólgu, skorpulifur og loks lifrabilunar sem leitt getur til þörf á lifrarígræðslu eða valdið dauða. Eiturverkanir komu yfirleitt fram 1-6 mánuðum eftir upphaf meðferðar á ráðlögðum 200 mg dagskammti. Þótt hugsanlegar eiturverkanir á lifur séu einnig þekkt áhrif annarra sveppalyfja (í flokki annarra ergosterol hemjara eins og t.d. terbinafinum (Lamisl)), er tíðnin og alvarleiki eiturverkana svokallaðra azol-lyfja sem ketokonazol tilheyrir, talin mun meiri. Varað er engu að síður við hugsanlegum milliverkunum allra þessara sveppalyfja við önnur lyf og áfengi, sem áhrif geta haft á lifrina. Full ástæða er því að vera einnig vel á varðbergi gegn Lamisil langtímameðferð í inntökuformi og sem er mikið notuð meðferð hér á landi.

Tíðni húðsveppasýkinga, ekki síst naglasýkinga hefur aukist mikið síðustu áratugi í hinum vestræna heimi. Kemur þar margt til, ekki síst auðveldari smitleiðir á gólfum og baðstöðum tengt íþróttum og heilsurækt hverskonar. Mikil áhersla er því nú lögð á hreinlætið, betri fótahirðu og hentugri skófatnað, þar sem sveppir þrífast best í langvarandi raka og hita (eins og á fótunum). Oft vantar mikið upp á góða naglahirðu í dag og ekki virðist lengur í tísku að gefa naglahirðusett eins og tíðkaðist gjarnan sem tækifærisgjöf hér á árum áður. Fótasnyrtifræðingar ættu auk þess að fá meira vægi í heilbrigðiskerfinu en þeir hafa í dag og að sveppalyfjanotkun verðri meira takmörkuð til staðbundinnar notkunar eingöngu. Þar fyrir utan er oft mikið auðveldara að losna við illa sýkta nögl hjá lækni, sem svo vex aftur, en leggja á sig margra mánaða dýra inntöku lyfja sem auk þess getur verið lífshættuleg. Vil af þessu tilefni einnig benda á gamla umræðu um sveppafobíu landans í eldri bloggfærslu.

http://www.aafp.org/news-now/health-of-the-public/20130809ketoconazole.html

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/news_detail_001855.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

http://en.wikipedia.org/wiki/Terbinafine

Mikil umræða hefur farið fram um offituvandann og vaxandi tíðni sykursýki meðal vestrænna þjóða. Þróun sem á fyrst og fremst rætur að rekja til neysluvenja okkar um árabil og þar sem Íslendingar standa að mörgu leiti illa að vígi. Það sem við kaupum og borðum og hvað við hreyfum okkur lítið. Heilbrigðisgrýlur 21. aldarinnar sem margir nefna og sem geta kollvarpað hugmyndum okkar um heilbrigðiskerfið eins og við þekkjum það með sama áframhaldi. Heilbrigðisstarfsfólk hefur varað við þróuninni lengi en stjórnmálamennirnir lítið viljað hlustað eða framkvæmt nauðsynlegar aðgerðir til mótvægis. Í dag virðist síðan nýtt æði hafa gripið á þjóðina sem leysa á allan vanda. Kolvetnisskerti kúrinn. Eftir stendur þá fitan og próteinin í fæðunni okkar.

Vöntun er á opinberum aðgerðum til verðstýringar á fæðu eftir hollustu. Sérstakur sykurskattur er  eitt dæmi og sem bresku læknasamtökin eru nýlega búin að leggja fram róttækar tillögur um. Önnur aðgerð væri meiri fræðsla um óhollustuvörur í stórmörkuðunum sem vinna gegn manneldissjónarmiðum. Ekki síst gosið, snakkið og sælgætið sem beinlínis er oft beitt eins og gildrur fyrir fólk og sem kemur inn í markaðina, fyrst og fremst til að versla nauðsynjar á sem ódýrastan hátt til heimilisins. Falsaðar umbúðamerkingar sem lélegt eftirlit er með, er annað glænýlegt dæmi um það sem misfarist hefur, og þar sem allskonar óhollusta getur falist. Íþróttahreyfingin mætti líka vera farin að hugsa sinn gang fyrir löngu og sem leggur snemma óheilbrigðar línur fyrir unga fólkið með sölu á orkudrykkjum og sælgæti í formi orkustanga í íþróttahúsum landsins. Og svona mætti lengi telja. Besti og varanlegasti árangurinn næst hins vegar auðvitað með róttækri hugafarsbreytingu hjá okkur sjálfum. Öllum, ungum sem gömlum. Af þessum tilefnum og þar sem lítið hefur áunnist í þessum efnum sl. ár, vil ég endurskrifa þriggja ára gamlan pistil, Góðir Íslendingar, í aðeins breyttri mynd.

Meðfylgjandi mynd er af blóði úr ungum manni með allt of háar blóðfitur, en sem staðið hafði á rannsóknarborðinu í aðeins nokkrar klukkustundir. Á þeim tíma nær fitan að setjast ofan á og storkna. Fita sem ýmist er komin frá meltingarveginum beint eftir fituríka máltíð eða frá lifrinni síðar. Það þarf ekki mikið ímyndunarafl að áætla hvað þessi fita getur gert líkamanum. Jafnvel þótt aðeins lítill hluti fitunnar teljist til slæma kólesterólsins og sem á mestan þátt í kölkun æðaveggja og sem dæmi sést um á myndinni hér fyrir neðan. Þarna liggur líka megin munurinn á harðri fitu, mettuðum transfitusýrum og fjölómettuðum góðum fitusýrunum sem við fáum meðal annars úr fiski og jurtaríkinu (omega fitusýrum). Harða fitan er einmitt fitan sem harðnar aðeins við hátt bræðslustig og sem brennur best  sem tólgarkerti. Eins sem gefur stökku áferðina og brúna litinn þegar við djúpsteikjum upp úr henni t.d. franskar kartöflur eða kleinur sem okkur finnst góðar.

Góða fitan, þar á melal omega fitusýrurnar, helst hins vegar tær og fljótandi niður undir frostmark og eins og hún gerir í fiskinum okkar í djúpum hafsins við strendur landsins. Fiskifita sem getur virkað eins og yngingarmeðal fyrir ofalda þjóð og sem hefur sýnt sig draga úr æðabólgum, æðakölkun, gigtareinkennum, elliglöpum, krabbameinum, athyglisbresti og þunglyndi. Í ferskum fiski og lýsinu fellst því ekki aðeins afkoma okkar sem þjóðar, heldur ekkert síður bestu sóknartækifæri okkar til bættrar heilsu.

Unnar kjörvörur ýmiskonar, innihalda hins vegar mikið af harðri fitu, oft meira en líkami okkar ræður við með góðu móti. Hugsum okkur eitt andartak að meðfylgjandi blóðprufa hafi einmitt verið tekin eftir máltíð á skyndibitastað þar sem á boðstólnum var hamborgari, jafnvel góðborgari með frönskum djúpsteiktum kartöflum og majonesi. Ein af skyndilausnunum sem er svo vinsæl í dag, enda tíminn sem við þó eigum þó nóg af, ólíkt peningum, ekki nýttur sem skyldi.

Oft öfunda ég hins vegar veðurfræðingana sem spáð geta óviðri og sem flestir taka mark á. Jafnvel eftir fallegan vetrardag þegar spáð er stormi og rigningu með asahláku og allir hvattir til að gera ráðstafanir heima við og moka frá niðurföllunum svo ekki fari illa. Af hverju er ekki tekið mark á okkur læknum þegar við spáum aðeins lengra fram í tímann og að æðarnar munu stíflast í okkur við óbreytt ástand?

Mjög alvarlegt heilbrigðisvandamál blasir nú við sem á eftir að stórauka heilbrigðiskostnaðinn í framtíðinni. Þrátt fyrir að á Íslandi séu heimsins bestu aðstæður til manneldis og útivistar. Heitt vatn til að synda í, hreint vatn til að drekka, fjöll til að ganga á og gott loft til að anda að sér. Nóg af góðum ómenguðum fiski í sjónum í bland við góðar hreinræktaðar íslenskar landbúnaðarvörur. Einmitt þessi atriði í bland við hvert annað, ætti svo auðveldlega að geta forðað okkur frá annars fyrirséðu heilsufarshruni og þegar ekki er tímalega brugðist við.

Heilsugæslunni er meðal annars ætlað þetta hlutverk í tillögu að nýrri heilbrigðisáætlun til ársins 2020. Að annast forvarnir og gefa ráðleggingar um heilbrigðan lífstíl þegar það á við. Rétta notkun heilbrigðikerfisins, stuðningsmeðferð sjúklinga með langvinna sjúkdóma og sem eiga eftir að fjölga mikið. En heilsugæslan á höfuðborgarsvæðinu fékk ekki að byggjast upp á eðlilegan máta í góðærinu. Það sjáum við nú best í kreppunni og þegar hrun blasir við í heilbrigðiskerfinu. Brýnt er því að bregðast þegar við og styrkja grunnheilsugæsluna á allan hátt. Langvarandi vanlíðan barna í fjölskyldum sem óttast afkomu sína dag frá degi, reyndist Finnum í kreppunni þeirra á áttunda áratug síðustu aldar, dýrkeyptust þegar til lengri tíma var lítið. Stórauka þarf því möguleika á félagsráðgjöf og sálfræðiaðstoð í heilsugæslunni sem er nánast engin í dag. Eins er vitað að bak við offitu er oft léleg sjálfsvirðing fyrir eigin líkama, og gömul sár geta legið þar að baki sem þarf að græða. Annars er hætt við að drykkir og sælgæti verði meira notað í „sjálflækningaskyni“ sem og önnur lyf við kvíða og þunglyndi.

Jafnvel þótt að við gripum nú enn og aftur til róttækra skyndilausna eins og okkur Íslendingum er svo tamt, og að öll þjóðin færi á kólesteróllækkandi lyf t.d. með því að bætta lyfinu í drykkjarvatnið okkar, læknum við ekki þjóðina af megin meinsemd dagsins. Jafnvel þótt við gætum haldið æðakölkuninni eitthvað niðri með því móti, héldi þjóðin áfram að þyngjast og ástandið að öðru leiti að versna. Meiri lyfjanotkun síðan af öllu tagi. Við þurfum því miklu frekar á hugafars- og lífstílsbreytingu að halda, uppstokkun á örlagaspilunum okkar. Á sama hátt og við viljum standa vörð um óspillta náttúru Íslands í framtíðinni, þurfum við að gera meiri kröfu um góðan aðgang að hollri og fjölbreyttri fæðu og möguleikum á að varðveita betur eigin heilsu. Þetta er eitt af megin skyldum stjórnvalda, jafnframt því að tryggja lækningu og líkn, fyrir unga sem aldna, í nútíð og framtíð.

TF- LÍF

Eins og ég hef gert grein fyrir svo oft áður, að þá er heilsugæslan mikið frábrugðin því sem hún var áður þegar menn til sveita urðu að bjarga sér og sínum út að mörkum lífs og dauða. Þegar mikið lá við voru mörg ráðin allt of dýru verði keypt og var svo langt fram á síðustu öld. Í landi þar sem bjó fámenn þjóð. Ekki síst sem treysti á sjávarútveg í dreifbýlu landi. Undanafarna áratugi hafa miðin, landsbyggðin og höfuðborgarsvæðið allt, fyrst og fremst treyst á Landspítalann og örugga sjúkraflutninga þegar alvarleg slys eða sjúkdóma ber að höndum. Framfarir í heilbrigðisöryggi víða á landsbyggðinni hefur þannig fyrst og fremst náð til öflugra sjúkraflutninga, bæði með sjúkrabílum og bættum samgöngum á landi svo og til sjúkraflugsins, ekki síst með þyrlum Landhelgisgæslunnar þegar mest liggur við.

Læknishjálp í héraði í dag nærst fyrst og fremst til fyrstu hjálpar auk grunnheilsugæslunnar. Því er afar mikilvægt að hægt sé að treysta á góða og örugga sjúkraflutninga við allskonar skilyrði sem fyrst, þar sem hægt að treysta á þekkingu bráðalækna sem jafnframt gefa ráð gegnum síma. Undanfarin ár hefur sjúkrahúsþjónusta og fæðingahjálp víða út á landi verið skert eða alveg lögð niður. Álagið á sjúkraflutninga langar leiðir, þeim mun meira, jafnvel þannig að sjúkrabílar í héraði eru nær daglega í sjúkraflutningum hverskonar landshornanna á milli. Þetta höfum við verið rækilega minnt á sl. daga, þar sem sem mörg alvarleg umferðaróhöpp hafa verið á vegum landsins og sjúkraflutningar m.a. flugleiðis, verið margir til höfuðborgarinnar. Síðan eru það auðvitað læknishjálp og sjúkraflutningarn á miðinn, þangað sem enginn vegur liggur og alfarið verður að treysta á þyrluna.

Það var afskaplega umdeild ákvörðun árið 2008 þegar læknar voru teknir af neyðarbílnum á höfuðborgarsvæðinu og margir sem mótmæltu ákvörðuninni sem glöggt þekktu til málanna, m.a. undirritaður. Ungu læknarnir sem höfðu sinntu neyðarbílnum voru þar að auki margir að hluta í starfsþjálfun, til að geta sinnt læknishlutverkinu betur, m.a. úti á landi síðar og eins á þyrlunni. Eins til að kenna öðrum ungum læknum og jafnvel þeim sem eldri voru, auk sjúkraflutningsmönnum, grunnhandbrögðin á vettvangi. Lykilmenn á réttum stað sem einnig gögnuðust daglega á gólfi Slysadeildar. Eftir þessa ákvörðun varð mikil afturför í menntun unglækna í bráðalækningum. Nú á að ganga enn lengra og leggja niður sjálfa bráðalæknisþjónustuna í sjúkraþyrlunum. Hversu langt á að ganga og eyðileggja alveg þjónustu sem svo langan tíma hefur verið að byggja upp á Íslandi. Jafnvel nauðsynlega neyðarþjónustu þegar lífið sjálft liggur við. Góðir sjúkraflutningsmenn eftir bráðanámskeið, leysa ekki nema takmarkað þann vanda.

http://eyjan.pressan.is/frettir/2008/01/15/harðorðir-læknar-ibuar-motmæli-skertri-þjonustu-sjukrabila/

http://www.laeknabladid.is/tolublod/2012/03/nr/4473

http://www.ruv.is/frett/ottast-ad-serthekking-glatist

Fréttaflutningur af brýnum heilbrigðismálum er oft einhliða og fréttamiðlar þá sofandi yfir vandamálunum. Vandamál sem hafa verið lengi við lýði í grunnheilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu á sama tíma og t.d. Slysa- og bráðamóttaka LSH er að kikna undan álagi.

Viðtal var við Þorberg Egilsson hjá Lyfju í sjónvarpsfréttatíma RÚV í gærkvöldi vegna lokana allra apóteka á nóttunni en sem sinntu vaktþjónustu á árum áður og sem var þá bundið lyfsöluleyfinu en sem síðar var gefið frjálst. Ekkert apótekanna taldur sig nú hafa skyldu til að hafa opið á nóttunni enda þá lítil sala á lyfjum, í apótekum sem gengur engu að síður vel að reka um helgar. Hann sagði að samkvæmt samningi við Læknavaktina frá árinu 1999, að þá skaffi Læknavaktin (vitjunarþjónustan) nauðsynleg lyf á nóttunni (lyf sem Lyfja skaffaði til bráðabirgða í svokallað læknabox). Þannig gæti vaktlæknir skaffað nauðsynlegustu lyf til næsta dags og skrifað út á lyfseðla í framhaldinu þegar um lyfseðlaskyld lyf var um að ræða (t.d. sýklalyf).

Rétt er hins vega að benda á, að frá vormánuðum 2011 hefur ekki verið um neinn slíkan samning að ræða og í raun ekki neinn samningur við stjórnvöld um vitjanaþjónustu eða læknishjálp á nóttunni í Reykjavík og nágrenni, eða frá því fyrir miðnætti og til kl. 8 að morgni. Samningsvilji var einfaldlega ekki fyrir hendi og sjúklingum og aðstandendum þeirra bent á símþjónustu Læknavaktarinnar (viðtal við hjúkrunarfræðing) eða að leita beint eftir þjónustunni á Slysa- og bráðamóttöku LSH. Höfuðborgarsvæðið er því eina svæðið á landinu sem býður ekki upp á vitjunarþjónustu og aðgang að nauðsynlegum lyfjum á nóttunni. Vil ég að þessu tilefni endurbirta 2 1/2 árs gamlan pistil um efnið og þegar sýnt var í hvað stefndi, það verður ekki bæði sleppt og haldið.

„Í yfir 80 ár hafa Reykvíkingar eins og aðrir getað treyst á heimavitjun læknis þegar mikið liggur við vegna veikinda. Nú bregður hins vegar svo við að ákveðið hefur verið að leggja þessa þjónustu niður á nóttunni, frá og með næstu mánaðarmótum. Ekki er lengur vilji stjórnvalda að semja við Læknavaktina ehf. um þessa þjónustu og sem sinnt hefur móttöku- og vitjanaþjónustu heimilislækna á kvöldin og um helgar í Reykjavík, Kópavogi, Garðabæ og Hafnarfirði sl. áratugi. Þjónustan verður þannig skörinni lægri á mest öllu höfuðborgarsvæðinu miðað við landsbyggðina sem áfram tryggir aðgengi að grunnþjónustu heimilislækna eins og annarri öryggisþjónustu allan sólarhringinn.

Mikill sparnaður hefur verið fyrir ríkið á undanförnum árum af samningi sínum við Læknavaktina sem sinnir hátt í hundrað þúsundum erindum sjúklinga sem leitað hafa eftir læknisþjónustu á kvöldin, á nóttunni og um helgar og sem leyst hefur getað úr vandamálunum án tilvísunar á hátæknisjúkrahús í lang flestum tilvikum. Samsvarandi fyrirkomulagi og er úti á landi, hefði annars hver heilsugæslustöð í Reykjavík og nágrenni þurft að sinna sinni eigin vakt með ærnum tilkostnaði allan sólarhringinn. Því var mikil hagræðing að semja um vaktþjónustuna við heimilislæknana sjálfa.

Maður spyr sig auðvitað í dag um sameiginlega ábyrgð stjórnsýslunnar og hvort kerfin tali virkilega ekki saman, heilbrigðisyfirvöld og bæjaryfirvöld í Reykjavík og nágranasveitafélögunum. Ekki síður lögregluyfirvöld sem hingað til hafa treyst á góða samvinnu við heilbrigðiskerfið. Það getur nefnilega haft afdrifaríkar afleiðingar að klippa á hlekk í öryggiskeðjunni og verst þegar lögreglan sjálf á þar hlut að máli.

Nýlegt og afdrífaríkt dæmi er fyrir rúmlega ári síðan þegar Lögreglan á höfuðborgarsvæðinu sniðgekk eldri verklagsreglur og samninga við heimilislækna um læknisvottorð, blóðprufutökur og hæfnismats vegna gruns um áfengis- og fíkniefnaneyslu við akstur eða í öðrum sakamálum og kaus þess í staðinn að semja við einkafyrirtæki úti í bæ. Þjónustu sem heimilislæknar Læknavaktarinnar ehf. í opinberri þjónustu höfðu sinnt vel um áraraðir eins og allir aðrir heimilis- og héraðslæknar í sveitum landsins. Einn liður í öryggiskeðjunni og m.a. grundvöllur að geta haldið úti vaktbíl með bílstjóra á nóttunni í Reykjavík, ekki síst um helgar.

Vaktþjónustan verður með öllu aflögð á nóttunni frá og með næstu mánaðarmótum og sjúklingum þá bent á að leita beint á Slysa- og bráðamóttöku Landsspítla eftir hjálp. Þjónustu sem halda hefði mátt saman þar sem hún á heima og semja um eins og aðra þjónustu Læknavaktarinnar hingað til. Það er pínlegt þegar heilbrigðisyfirvöld sjá ekki heildarmyndina og að grunnheilsugæsla á við allan sólarhringinn, ekki bara 2/3 hluta hans. Símsvörun hjúkrunarfræðings á nóttunni leysir ekki vandann.

Má maður biðja um örlítið meira innsæi og visku. Það verður nefnilega ekki bæði sleppt og haldið, nokkuð sem stjórnvöld sem bera ábyrgð á velferðar- og öryggismálum verða að átta sig á. Þar sem kerfin eiga ekki eingöngu að tala saman, heldur líka að vinna saman og hlúa að öryggi íbúanna á öllum sviðum. Á meðan er vaktlækninum sleppt heim á kvöldin til að sofa vært yfir nóttina í henni Reykjavík.“

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/04/25/ekki-baedi-sleppt-og-haldid/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/01/18/log-og-reglur/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/07/10/bradaastand-i-sjalfri-heilbrigdisthjonustunni/ 

Í umræðunni nú um að heilbrigðiskerfið sé að molna, virðast margir halda að steypuskemmdum á Landspítala, sveppum í skrifstofubyggingum og almennum húsnæðiskorti á gömlu Landspítalalóðinni  sé mest um að kenna. Sérstaklega heyrir maður marga stjórnmálamenn og einstaka heilbrigðisstarfsmenn í stjórnun tjá sig með þessum hætti, í stað þess horft sé á meginrót vandans og sem lengi hefur blasað við öllum. Kostar auk þess miklu minna að lagfæra en nýjar rándýrar húsbyggingar sem hinir sömu telja vera bestu bótina fyrir ástandið í dag og sem þar að auki við höfum ekki efni á. Mælt í almennt bættri þjónustu á næstu árum, betri gæðum íslensku heilbrigðisþjónustunnar, tryggari mannauð og lýðheilsu landans.

Vissulega er húsakostur á Landspítalanum þröngur og margt sem þarf að laga og bæta. Sú vitneskja og þróun nær reyndar áratugi aftur í tímann eða eins langt aftur og ég man sem unglæknir. Ekkert síður vegna kerfisvanda og allt of mikils álags á bráðaþjónustuna. Margar betrumbætur hafa hins vegar verið gerðar í tímans rás, nýjar byggingar byggðar og ýmsar hagræðingar. Á sama tíma hafa heilbrigðisyfirvöld hins vegar líka lokað góðum og gegnum heilbrigðisstofnunum á höfuðborgarsvæðinu eins og t.d. St. Jósefsspítala í Hafnarfirði. Lítið sjúkrahús sem var orðið vel tæknivætt á ýmsum sviðum með nýjum skurðstofum og hjúkrunarrýmum fyrir aldraða og lagður var niður fyrir 3 árum, í hagræðingarskyni! Skammsýni fyrrum ráðherra heilbrigðismála er um að kenna og sem virtust lifa í draumaveröld um nýja sameinaða háskólaspítalann á Landspítalalóð sem öll vandamál ættu að leysa, en sem ég hef áður kallað að væri eins og slæmur draumur í dós. Fyrst og fremst illa staðsettur á röngum tíma og þar sem byrjað var á vitlausum enda.

Fjörtíu til áttatíu milljarða skuldbinding til heilbrigðiskerfisins nú í formi húsbyggingaframkvæmda er allt of stór biti fyrir okkur og eins hætt við að hún dragi þá úr annarri uppbyggingu í heilbrigðisþjónustinni á sama tíma. Dragi til sín allt of mikið fjármagn sem ætlað er til heilbrigðismála almennt, sjúkrastofnana og hjúkrunarrýma um allt land, niðurgreiðlu á nauðsynlegum lyfjakostnaði og til tækjkaupa, auk uppbyggingu almennrar nærþjónust og heilsugæslu. Auk þess er skipulag sem er ákveðið í dag með nútímasjúkrahúsi sem byggja á í áföngum, allt annað en kann að teljast best þegar byggingunum verður loks öllum lokið. Staðsetningin er þar að auki mjög umdeild í dag á þröngri lóðinni, hvað þá eftir nokkra áratugi. Lágmarka á útgjöld til steinsteypu, stáls og glers um stundar sakir. Nota hins vegar þau hús sem þegar standa tóm og endurnýja og laga þau sem nauðsynlega þarf hvort sem er að bæta.

Hrakandi gæði og verri þjónusta í heilbrigðiskerfinu öllu eru hins vegar aðalatriðin sem nú blasa við og kalla á HJÁLP. Mikilvægast af öllu er að læknum og starfsfólki á öllum stigum heilbrigðisþjónustunnar verði gert kleift að vinna eftir alþjóðlegum klínískum leiðbeiningum um góða læknismeðferð og hjúkrun sem aðrar vestrænar þjóðir kappkosta að fylgja. Ferlar sem aldrei hafa verið meira þverbrotnir hér á landi en einmitt þessa daganna vegna óhóflegs og vaxandi vinnuálags. Þættir sem koma til með að mælast í atgerfisflótta vel menntaðs starfsfólks og versnandi heilsu þjóðarinnar á komandi árum, að öllu óbreyttu. Þróun sem tekur langan tíma að snúa við.

Sannleikurinn er að heilbrigðiskerfið er að molna þar sem ekki hefur verið staðið vörð um mannauðinn, launamál starfsmanna, endurnýjun á tækjakosti, fjölgun hjúkrunarrýma svo og uppbyggingu heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og nágrennis sérstaklega, til áratuga. Áherslan nú á því að vera að bjarga því sem bjargað verður sem fyrst, þar sem nýtt sárara hrun blasir við en sem við höfum áður þekkt. Mest fyrir alla þá sem þurfa mest á heilbrigðisþjónustunni að halda.

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/05/05/nyr-landspitali-eins-og-slaemur-draumur-i-dos/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/12/06/bradathjonustuvandinn-er-kerfislaegur/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/07/25/stada-laeknisthjonustunnar-a-islandi/

Mikil umræða hefur farið fram um þá skoðun heilbrigðisráðherra að skoða skuli möguleika á meiri einkarekstri innan heilsugæslunnar og fleiri sviðum heilbrigðisþjónustunnar. Vísa ég m.a til fyrri skrifa minna um efnið í síðustu þremur pistlum. Áður en lengra er haldið vil ég þó sérstaklega benda á gott stöðuyfirlit mála hér á landi í dag sem kemur fram í grein Sigurbjargar Sigurgeirsdóttur, stjórnsýslufræðings á vísi.is í dag. Þar bendir hún m.a. á að fyrsta grein laga um Sjúkratryggingar Íslands kveði skýrt á um „að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag“ , „að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum“ og „að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna“.

Mikill ruglingur felst í hugtökunum einkarekstur og einkavæðing, en þar sem væntanlega einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar gengur hugmyndafræðilega lengra, jafnvel óháð greiðslum frá ríkinu og opnar á þann möguleika að þeir efnameiri geti keypt þjónustu umfram þá fátæku. Mismuni þá jafnvel aðgengi að heilbrigði og hvað greinilegst hefur komið fram í Bandaríkjunum. Þjónustusamningar um einkarekstur hins vegar grundvallaður á opinberu fé og jöfnu aðgengi sjúkratryggða að þjónustunni. Slíkt þekkjum við vel m.a. í stofurekstri sérfræðilækna og ýmissa stofnana, jafnvel heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu. Ábyrgð starfseminnar liggur þá hjá stjórnendum, en eftirliti með gæðum og þjónustu liggur þá hjá því opinbera. Nákvæmlega eins og Sigurbjörg bendir á en sem er af skornum skammti. Oftast hausatalningar látnar nægja og að þakgreiðslur komi til þegar afköstin eru orðin óeðlilega mikil.

Margsinnis hefur verið bent á þá staðreynd hvað heilsugæslulæknar (sérfæðingar í heimilislækningum) hafi setið illa að vígi í atvinnumöguleikum á höfuðborgrsvæðinu í samanburði við ýmsa sérgreinalækna gagnvart Sjúkratryggingum Íslands og sem opnað hafa getað stofu nánast að vild (eftir skilgreindri vöntun á þjónustu), en sinnt jafnvel störum heimilislækna og reglubundnu eftirliti sjúklinga til að tryggja reksturinn. Sérgreinalæknar náð þannig samningi við um einkareknar stofur fyrir opinbert fé, þegar heimilislæknar hafa nær eingöngu getað sótt um lausar stöður sem losna innan heilsugæslunnar og sem eru með vel skilgreint starfssvið og svæðaupptöku. Undantekning er gamall samningur um einkarekstur nokkra sjálfstætt starfandi heimilislækna sem varð til fyrir stofnun heilsugæslustöðvanna.

Fyrir löngu er hins vegar svo komið, þar sem aldrei var lokið við uppbyggingu heilsugæslunnar hér á höfuðborgarsvæðinu, að þjónusta sem átti heima í heilsugæslu fór í „afkastahvetjandi“ einrekstur  úti í bæ, jafnvel sjálf vaktþjónusta heilsugæslunnar á kvöldin og um helgar með stofnun Læknavaktarinnar ehf. Mikil stöðnun hefur þannig ríkt í heilsugæsluþjónustunni um árabil, jafnvel þannig að ekki hefur verið hægt að fylgja alþjóðlegum stöðlum um meðferð og eftirliti sjúklinga eins og lög gera ráð fyrir og að við veitum bestu meðferð og eftirliti með sjúkdómum hverju sinni. Nokkuð sem endurspeglast í meiri lyfjanotkun allskonar og aukinni hjúkrun aldraða á bráðamóttökum. Ekki eitt einasta hljóð um skilgreind gæði frá heilbrigðisyfirvöldum sem bera ábyrgðina með eftirlitshlutverkinu og þjóðhagslegri hagkvæmni þjónustunnar hverju sinni. Aðeins að einhver þjónusta sé veitt.

Einkarekstur getur reyndar gengið svo langt að um einkavæðingu er að ræða. Lýtalækningar er eitt slíkt dæmi og þegar fólk kaupir sér þjónustu beint frá lýtalæknum til fegrunaraðgerða, án þátttöku þess opinbera. Jafnvel þótt lögin segja skýrt til um eftirlitshlutverk t.d. landlæknis, er einkareksturinn slíkur að vísað er til að um einkamál læknis og sjúklings sé að ræða þegar eftir upplýsingum er leitað og sem öðrum komi ekki við. Jafnvel þótt málin snúist að einu stærsta glæpamáli aldarinnar, PIP brjóstapúðaísetningunum í íslenskar konur . Glæpsamlega falsaða og gallaða vöru til ísetningar í mannfólk og sem reyndar varð til að upplýst varð að flestar gerðir annarra brjóstapúða láku í margfalt oftar en þeim þúsundum kvenna hafði verið talið trú um að þeir myndu gera. Nýtt lýðheilsuvandamál varð síðan til á Íslandi. Alger forsendubrestur í upphafi og sem hefði aldrei verið leyft jafn lengi ef eitthvað álíka kæmi upp með t.d markaðssett lyf  og sem hefði skilyrðislaust verið kippt af markaði, auk skaðabótamála þeirra sem í hlut eiga vegna hugsanlegra hættulegra aukaverkana.

Sú var tíðin að heimilislæknar voru á þjónustusamningi við Tryggingastofnun Ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) í afkastahvetjandi launakerfi. Kerfi sem hafði snúist upp í andhverfu sína og þar sem menn sprengdu sig á hlaupunum til að geta haft ofan í sig og á. Með kjarabaráttu þar sem þeir voru aldrei viðurkenndir á sérfræðitaxta eins og aðrir sérfræðingar eða með möguleika á stofurekstri í sama mæli og aðrir sérfræðingar, upphófst kjarabarátta þeirra til að komast m.a. á föst laun eins og aðrir opinberir starfsmenn og sjúkrahúslæknar. Með fjöldauppsögnum þegar hrun blast við, samþykkti ráðuneytið loks að laun skyldu ákvörðuð af Kjaranefnd eins og um aðra fasta embættismenn ríkisins árið 2002 og sem var þá jafnframt viðurkenning á miklvægi heilsugæslulækna, jafnt á við aðra sérgreinalækninga í opinberum rekstri. Staða sem sumir vilja nú rjúfa og tækifæri sem heilbrigðisráðuneytið hefur aldrei nýtt til fullustu, en stuðlað þess í stað að sameiningu heilsugæslunnar undir einn hatt þannig að minna heyðist frá grasrótinni. Eins með stofnun Lýðheilsustöðvar sem að lokum var sameinuð Landlæknisembættinu. Ekki þó til að sinna betur margumræddu gæðaeftirlit og sem virðist því miður vera enn eitt af einkamálum pólitískra heilbrigðisyfirvalda.

Rank of Age-Standardized YLL (years of lost lifes) Rates, Relative to the 34 OECD Countries in 2010 (The State of US Health, 1990-2010,Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors, JAMA 10.7.2013)

Þar sem einkarekstur í heilbrigðiskerfinu er mestur meðal OECD ríkjanna, í Bandaríkjunum, og meðalkostnaður á hvern íbúa hæstur, er mestur ójöfnuður í lífslíkum milli fátækra og ríkra. Þetta er m.a. niðurstaða vísindagreinar sem birtist í JAMA, tímariti bandarísku læknasamtakanna fyrir nokkrum dögum og sem var gerð til að kanna þróun heilbrigðis hjá bandarísku þjóðinni á sl. áratug og til að fá samanburð á heilbrigðisástandinu við önnur vestræn ríki. Niðurstöðurnar megum við nú hugleiða varðandi dagdrauma sumra um aukinn einkarekstur í heilbrigðiskerfinu, jafnvel sjálfri heilsugæslunni og sem rætt var um í síðasta pistli.

Íslendingar skipa efsta sætið í lífslíkum OECD þjóðanna árið 2010 en Bandaríkin hafa fallið niður um 5 sæti frá aldarmótum og skipa nú 28 sætið. Dánartíðni vegna hvítblæðis, heilablóðfalla, skorpulifur og umferðaslysa er til að mynda lægst á Íslandi (1) eins og meðfylgjandi mynd úr greininni sýnir í samanburði við hinar OECD þjóðirnar. Alzheimer sjúkdómurinn og nýrnakrabbamein hins vegar því miður mun algengari sem dánarorsök hér á landi en í hinum OECD ríkjunum.

Það er til mikils að vinna að geta varið lýðheilsuna okkar með enn betra skipulagi heilbrigðismála en verið hefur á síðustu árum, ekki síst þegar blikur eru á lofti með miklar kerfisbreytingar í átt til aukinnar einkavæðingar og þegar peningarnir eru af skornum skammti. Greinin í JAMA bendir á víti til að varast í þessum efnum fyrir aðrar þjóðir.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1710486

http://www.visir.is/notum-thjonustu-serfraedinga-meira-en-godu-hofi-gegnir/article/2013130629202

http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-ICELAND-2013.pdf

Áður en heilbrigðisráðherra ákveður að einkavæða heilbrigðiskerfið á litla Íslandi, væri gott fyrir hann að kynna sér til hlítar afleiðingar aukinnar einkavæðingar heilbrigðiskerfis Breta, NHS þar sem nú mikil óánægja ríkir með skertara aðgengi að bráðaþjónustu hverskonar en áður var og ásakanir eru um að kerfið og sparnaðarkrafan verji frekar afkomu lækna og heilbrigðisstarfsfólks, en sjúklinganna sjálfra. Í landi þar sem hvortveggja heilsugæslan og sjúkrahúsin hafa verið einkavædd að stærstum hluta í sparnaðarskyni. Grein um efnið birtist meðal annars í The Guardian í dag.

Mikill þrýstingur hefur einnig verið á heilsugæsluna að sinna fleiri vægari bráðatilefellum í Bandaríkjunum og minnka þannig álagið á bráðmóttökur. Eins að vinna sjúklinga betur upp með rannsóknum fyrir innlagnir. Allt sem bendir til að styrkja þurfi heilsugæsluna mikið miðað við eins og hún er í dag. Hér á landi er allt að áttfalt álag á bráðamóttökur miðað við á hinum Norðurlöndunum. Skýringin er fyrst og fremst hvað heilsugæslan hér á höfuðborgarsvæðinu á daginn og reyndar víða út á landi er illa mönnuð. Mikil vöntun er þegar orðin á heilsugæslulæknum og talið að helmingur þeirra sem starfa í dag muni hætta á næstu árum vegna aldurs. Heilsugæslu sem aldrei var lokið við að byggja upp í góðærinu.

Einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar sem þegar hefur verið komið á hér á landi í einhverju mæli, nær til sjúkratryggða og eru að mestu í formi þjónustusamninga, m.a. að hluta við heilsugæsluna. Greiðslur sem miðast við útlagðan kostnað, svipaðan og gerist í opinberum rekstri en þar sem starfsfólkið ræður sér þá meira til að bæta þjónustuna. Þarna liggja ef til vill helstu sóknarfærin í þjónustunni sem og að færa heilsugæsluna til sveitafélaganna.

Margir börðust gegn sameiningu heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins á sínum tíma, m.a. undirritaður. Nærþjónusta eins og heilsugæsla og öldrunarþjónustan hlýtur að vera best komin í höndum sveitastjórna og bæjaryfirvalda sem bera mestu ábyrgð á allri nærþjónustu hvort sem er og Dagur Eggertsson, borgarfulltrúi benti réttilega á í dag í fréttaviðtali. Ekki í þunglamalegri stjórnsýslu ríkisins þar sem boðleiðirnar hafa sýnt sig vera allt of langar og óskilvirkar. Ríkið kemst þó ekki hjá því að borga fyrir þessa þjónustu á jafnréttisgrundvelli, eins og allri nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu á landsvísu og skilgreind er í lögum. Þarna kemur því til fyrst og fremst flutningur á fjármagni og ábyrgð. Einkavæðing út af fyrir sig er því ekki svarið nú heldur yfirfærsla kostnaðar og reksturs til sveitafélaganna og gerð þjónustusamninga við einkaaðila í völdum tilvikum.

http://www.guardian.co.uk/society/2013/jul/14/nhs-repeat-winter-crisis-hospitals

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/07/10/bradaastand-i-sjalfri-heilbrigdisthjonustunni/

http://www.ruv.is/pistlar/sigrun-davidsdottir/umbylting-nhs

Sólin yfir höfuðborginni séð frá Lágafelli

Á dimmu og vætusömu sumri þegar við fáum ónóga sól á kroppinn og veðurspáin er endlaust „slæm“, er tilvalið að líta nánar á þær björtu hliðar sem snúa að heilbrigði okkar á allt annan hátt. Litabreytingar í húð og ótímabærir bandvefsstrengir endurspegla betur en nokkur „góð“ veðurspá, hvernig við höfum farið með okkur og útsett líkamann fyrir óþarfa álag. Ótímabærar hrukkur sem eru oft eins og misstórir árshringir í trjástofni og lesa má úr heilmikla „heilsufarssögu“ hjá landi og þjóð.

Reykingar hraða öldrun húðarinnar meira en flest annað, sem og óhófleg sólböð og ljósabekkjanotkun, oft á unga aldri. Aðrar íhlutanir með húðina, fegrunaraðgerðir og litun hverskonar, gera það líka en á allt annan og oft tvíræðari hátt. Sannleikurinn nálgast hins vegar að vera meira svartur en hvítur þegar áhættan af því alvarlegasta, sjálfum sortuæxlunum verður berskjaldaður. Góðar forvarnir gegn geislun og árvekni fyrir eigin líkama eru því mikilvægustu þættirnir í baráttu okkar gegn þessum óæskilegum áhrifum eins og svo mörgu öðru og þegar við bara sjáum sólina eða ljósabekkina.

Í grein í Fréttablaðinu fyrir rúmlega ári, Bláu augun þín, varaði Jóhannes Kristinsson, augnlæknir við útfjólubláum geislum sólar á augun. Bláeygðir eru taldir viðkvæmari fyrir geislum sólarinnar en aðrir sem eru með dekkri augu. Ljós kynstofn sem hefur aðlagað sig gegnum árþúsundin á hinni norrænu birtu og sem er oft af skornum skammti. Hinsvegar stundum líka sterk og ólýsanlega falleg, eins og konurnar okkar bera best vott um. Birta sem flestir ljósmyndarar sækjast eftir að njóta og lýsa á allt annan hátt en vísindamennirnir okkar nú sem vara við í of miklu magni, ekki síst á góðum sólardegi.

Það er einnig margt sameiginlegt með húðinni og augunum sem Jóhannes nefndi í annarri grein í Fréttablaðinu, Spegill sálar og líkama. Þar lýsti hann vel hvað sjá má í þróun sjúkdóma í öðrum líffærum en bara augnbotnunum. Hvað væri m.a. að gerast í æðunum okkar almennt. En húðin er líka okkar ytra yfirborð, þar sem oft má sjá má hvað hefur gengið á um ævina. Einkenni margra annarra sjúkdóma en bara húðsjúkdómanna, ef grannt er skoðað.

Hér á landi er mikil ásókn í að vera brúnn, helst allt árið um kring. Til að sýnast útiteknari og heilbrigðari en maður kannski er, hvað sem öllu D vítamíninu líður og við getum fengið á annan hátt. Ungt fólk fylgir síðan tískunni fast eftir í þessum efnum, tengt árangri markaðssetningar fegrunarvara sem litað geta húðina í öllum regnbogans litum, allt eftir aðstæðum og tilefnum hverju sinni. Engu að síður geta snyrtivörur valdið húðmengun, allt eftir því hvaða efni eiga í hlut. Hégómlegri ásýnd myndu sumir segja, en aðrir tímanna tákn um frjálsræðið og þar sem ekkert er talið ómögulegt. Útlitsdýrkun okkar á sér engin takmörk og sem við höfum verið rækilega minnt á, á síðustu árum. Með sílíkonbrjóstunum, tattooinu og öðrum íhlutum, í og á líkamann. Götun, glingri og nælum, sem spillt geta heilsunni varanlega, þótt ekki væri nema vegna sýkingahættu sem sífellt er erfiðara að eiga við og meðhöndla.

Óljós landamerki sortuæxlis (líka á Íslandi)

En snúum okkur aftur að verstu áhrifum útfjólublárra geisla sólar sem virðast nú vera af skornum skammti á höfuðborgarsvæðinu þessa daganna. Sjálfum sortuæxlunum, þessum kolsvörtu húðkrabbameinum sem allir hræðast mest. Algengasta krabbameini mannsins og sem fer oft huldu höfði lengi framan af og sáir sér allt of fljótt um allan líkamann. Undanfarna áratugi hefur nýgengi húðkrabbameina, sérstaklega sortuæxlanna, aukist hratt. „Samkvæmt upplýsingum frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands greindust að meðaltali 49 manns á ári með sortuæxli í húð (20 karlar og 29 konur) á árunum 2004-2008, þar af 10 sem létust árlega. Tíðni húðæxla í heild hefur tvöfaldast á síðustu tíu árum og mest er aukningin hjá ungum konum. Sortuæxlum hefur fjölgað mest, en þau eru alvarlegasta tegund húðkrabbameina og algengasta krabbameinið hjá konum á aldrinum 15-34 ára.” Læknablaðið 07/08 2011.

Góðir landsmenn. Ég vona að ég móðgi engan með þessum „óvísindalegum bloggskrifum“ mínum í dag. Það eru þó fyrst og fremst forvarnirnar sem gilda og sem eru tilefni þessara skrifa minna. Brennt barn forðast auk þess venjulega eldinn og á það ekkert síður við um húðheilsuna og margt annað í þjóðfélaginu þessa daganna. Að „þegnar“ landsins noti góða sólarvörn á húðina á „sólríkum dögum“ og að áróðurinn um afleiðingar óskynsamlegrar notkun ljósabekkja verði meiri. Forvarnir sem þegar virðast hafa skilað nokkrum árangri á allra síðustu árum, enda hefur aðeins dregið úr hröðu nýgengi sortuæxla síðustu áratuga. Að við getum nú aðeins litið á bjartari hlið lýðheilsumálanna og sem snýr að útlitinu og æsku landsins.