Hver kannast ekki við það að þurfa að ganga einstaka sinnum í myrkri? Oftast er það heima við þar sem við þekkjum vel aðstæður og ekkert kemur á óvart. En stundum erum við á ókunnum slóðum og verðum að treysta á önnur skilningarvit en sjónina og þá fálmum við fram fyrir okkur í þeirri von að við rekumst ekki á neitt óvænt. Við reynum þó að vera skynsöm og finnum okkur einhver kennileiti eða eitthvað til að ganga eftir. Með tímanum hef ég t.d. vanist að ganga úti í náttúrunni í myrkri en á vegaslóðum þar sem ég þekki nánast hvert fótmál. Þar læt ég fæturnar ráða mestu svo ég detti ekki óvænt um sjálfan mig eða einhverja holu eða skurðskorning. Reynsla og góð þekking er allt sem til þarf og svolítið sjálfsöryggi.

Enn einu sinni er verið að ræða hagræðingu í heilbrigðiskerfinu og að styrkja þurfi spítalaþjónustuna úti á landi, m.a. kragasjúkrahúsin. Enn einu sinni er verið að ræða að sleppa að nýta Heilsuverndarstöðina fyrir heilbrigðisstarfsemi, sjálfa vöggu heilsugæslunnar í landinu eins og við þekkjum hana í dag. Umræðan fer í hringi og alltaf eru rök á móti sem dregin eru fram gegn að því er maður telur skynsamlega ráðstöfun í þeirri erfiðu stöðu sem við erum nú í. Og það verður skorið niður svo spurningin er aðeins hvar?

Eins og ég hef gert grein fyrir svo oft áður að þá er heilsugæslan mikið frábrugðin því sem hún var áður þegar menn til sveita urðu að bjarga sér og sínum út fyrir mörk lífs og dauða. Þegar mikið liggur við að þá eru góð ráð ódýr og þannig var það langt fram á síðustu öld. Undanafarna áratugi hefur landsbyggðin, ekki síst í nágreni höfuðborgarinnar alltaf treyst fyrst og fremst á Landspítalann þegar alvarleg slys eða sjúkdóma ber að höndum. Framfarir í heilbrigðisöryggi víða á landsbyggðinni hefur fyrst og fremst náð til öflugra sjúkraflutninga, bæði með sjúkrabílum og bættum samgöngum á landi svo og til sjúkraflugsins, ekki síst með þyrlum Landhelgisgæslunnar þegar mikið liggur við.

Læknishjálp í héraði nær þannig fyrst og fremst til fyrstu hjálpar og grunnheilsugæslu. Því er mikilvægast af öllu að treysta með öllum ráðum góða sjúkraflutninga ásamt því að viðhalda góðri heilsugæsluþjónustu í héruðunum ásamt þjónustu í sjúkraskýlunum og dvalarstofnunum fyrir aldraða. Heilsugæslan er fullfær að annast þá þjónustu sem með þarf. Öðru máli gildir á stöðum eins og Ísafirði og á Akureyri þar sem aðstaða verður einnig að vera fyrir hendi til skurðaðgerða og fullkomnari sjúkrahúsþjónustu eins og verið hefur, ekki síst með fæðingarhjálp í huga. Sérstaklega á þetta allt við ef við stöndum frammi fyrir þeim erfiða valkost að láta annars Landspítalann blæða meira. Um þessi atriði höfum við verið rækilega minnt á í dag og kvöld þar sem sem mörg umferðaróhöpp hafa verið á vegum landsins og sjúkraflutningar margir til höfuðborgarinnar á landi sem og með flugi.

Landbyggðarfólkið verður líka að skilja að víða er grunnheilsugæslan í betri farvegi hjá þeim en hér á höfuðborgarsvæðinu. Það er ekki síst þeirri slöku uppbyggingu að kenna að sífellt hefur verið bent á annað val um góðar úrlausnir svo sem frjálst val til sérfræðinga og aðgerðir út um borg og bæ. Þegar á reynir eins og nú gerir og samningar eru í upplausn við sérfræðinga ræður heilsugæslan engan veginn við vandann enda mikið undirmönuð. Hver heilsugæslulæknir getur þannig þurft að sinna um 4000 manns í dag eða allt að þrefalt fleirum en þykir gott úti á landi. Landsbyggðin er þannig að mörgu leiti betur í sveit sett með grunnþjónustu við bráðveika og getur betur tryggt að koma sjúklingum á heilbrigðisstofnanir þar sem þeir fá annars og þriðja stigs þjónustu en höfuðborgarbúar sem verða á leita á yfirfullar læknavaktir og bráðavaktir sjúkrahúsanna.

Þeir sem hafa unnið í grasrótinni áratugum saman á vígstöðvunum þekkja þessi mál öll mjög vel og miklu betur heldur en reiknifræðingarnir sem setjast nú niður og reikna út frá allskonar forsendum sem eiga oft rætur í hagsmunum sérhagsmunahópa. Það er hins vegar aðeins til ein læknisfræði, ekki síst þegar kemur að því að bjarga mannlífum og sinna stórslösuðum og sjúkum. Það þekkjum við læknar best, en með árunum hafa komið upp þvílíkur hafsjór millistjórnenda og hagræðingarsinna að skoðanir læknanna sjálfra skiptir minnstu hvað skipulag heilbrigðisþjónustunnar varðar. Við höfum svo sem alltaf haft nóg með að sinna þeim sjúku og farnast þau störf best af öllum. Heilbrigðiskerfið er reyndar flókið og mjög dýrt. Það er þó ekki síst dýrt vegna óhagræðis í stjórnsýslunni sjálfri og gríðarmiklu stjórnunarbatteríi.

Sérfræðingarnir sem vinna og skipuleggja grunnvinnuna eru því miður eins og hverjir aðrir heilbrigðisverkamenn. Afköstin fjara hins vegar smá saman út í flóknu regluverki og höftum meðan stjórnunarkerfið þenst út og verður sífellt dýrara og dýrara. Umræða sl. misseri um heilbrigðismál endurspegla þessa staðreyndir og margir af þeim fáu læknum sem mest vita um hagræðinguna kjósa frekar að þegja en segja þar sem þeir eru fyrir löngu orðnir þreyttir á að þeirra skoðanir eru virtar að vettugi. Eins til að þóknast öllum stjórnendunum enda ekki gott að hafa allan valdapýramídann ofan á sér alla daga. Á meðan fálmum við öll í myrkrinu og erum eins og á ókunnugum stað þótt sum okkar þekki leiðina vel og gætum í raun farið hana blindandi.

Nú brá svo við í kvöld að það var fullt tungl og hrím á jörðu. Himininn var ljósgrár í skýjahulunni og jörðin silfruð og ægifögur. Það var auðvelt að ganga út á heiði og mér varð hugsað til upphafs sögu minnar hvað allt væri nú auðvelt ef við gætum bara kveikt á perunni. Hvað allt lægi ljóst fyrir, ekki síst sjálfur raunveruleikinn. Hvað það væri annars vitlaust að reyna að fálma alltaf útí myrkrið endalaust.

Sennilega endurspeglast sjaldan jafn vel tengsl sálarinnar við líkamann og þessa daganna. Sállíkamlegir sjúkdómar er stór hluti þeirra kvilla sem við heimilislæknar fáumst við dags daglega. Spenna, kvíði og þunglyndi sem birtist í álagseinkennum hverskonar og myndgervingu líkamlegra kvilla frá vöðvabólgu til gerviþungunar. Það sem er sérstakt við stöðuna í dag er að sífellt fleiri leita ásjár heilsugæslunnar með mat á óvinnufærni í huga og ósk um mat til hugsanlegra bóta.

Venjulega var sótt um tímabundið örorkumat hér áður sem gaf þá rétt til endurhæfingarlífeyris eða ef varanleg örorka, til örorkubóta. Mjög mikilvægt er að halda uppi velferðargildum þjóðfélagsins á tímum sem við nú lifum. Góð og réttlát nýting á opinberu fé er aldrei mikilvægari. Því er afleitt að staðan skuli vera þannig í dag að við félagslegu úrræðaleysi og atvinnumissi launþega í stórum stíl skuli vera reynt að sjúkdómsgera ástandið með öllum ráðum. Oft vegna kvilla sem margir gætu unnið með undir venjulegum kringumstæðum.

Starfsendurhæfing eins og hún er skilgreind í dag er nýyrði í heilsugæslunni og byggist á fjölþáttaendurhæfingu þar sem margir sérfræðingar koma að mati og þjálfun með það megin markmið að gripa fljótt inn í þegar fólk er við það að detta út af vinnumarkaðinum vegna heilsubrests og reyna að koma fólki aftur til vinnu eða náms. Áður hef ég rætt um aðkomu heilsugæslunnar í starfsendurhæfingu og eins þeim vafasama litla mun sem getur verið á þeim bótum eða örorku og lægstu launum þar sem hvatinn til vinnu er oft lítill sem enginn.

Síðastliðin tvö ár hafa samtök vinnumarkaðarins staðið að starfsendurhæfingu fyrir félgasmenn innan sinna vébanda. Stefnt er að þverfaglegu samstarfi við heimilislækna og annarra sem að starfsendurhæfingunni geta komið, félagsráðgjafa, sjúkra- og iðjuþjálfa auk sálfræðinga. VIRK starfsendurhæfingarsjóður er sjálfseignastofnun sem var stofnaður af Alþýðusambandi Íslands og samtökum atvinnulífsins 2008 þar sem 0.13% af greiddum launum á vinnumarkaði renna beint til sjóðsins. Samningur um sjóðsgreiðslurnar voru taldar einn mikilvægasti árangurinn í kjarasamningum sem þá var gerður milli aðila vinnumarkaðarins. Sjóðurinn hefur nú þegar úr umtalsverðu fjármagni að ráða til að takast á við þau verkefni sem hann var stofnaður til að takast á við og sem eru góðar fréttir á niðurskurðartímum.

Heilsugæslan hefur orðið að mæta vandamálum tengt atvinnumissi og tímabundinni örorku í vaxandi mæli með ráðgjöf hverskonar og læknisfræðilegu mati á starfshæfni. Á sama tíma er heilsugæslan verulega undirmönnuð og sífellt versnar ástandið með atgefisflótta úr stéttinni. Í fæstum tilvikum eru félagsráðgjafar í vinnu á stöðvunum og sálfræðihjálp fyrir fullorðna er ekki að fá. Heilsugæslunni er því verulegur vandi búinn að mæta þessum aukna þrýstingi eins og staðan er í dag. Grunninntak hugmyndafræði heimilislækninga og endurhæfingar er eingu að síður heildarsýn á vanda skjólstæðingsins og því væri æskilegt að heimililæknar tækju virkan þátt í því samstarfi ef aðstæður væru eðlilegar. Fjölþáttaendurhæfing utan sjúkrahúsa á Íslandi hefur verið mjög umfangslítil hingað til á sama tíma og öryrkjum hefur fjölgað mikið. Því er eins og að bera í bakkafullann lækinn að bæta þessum verkefnum við störf heimilislækna sem reyna eftir fremsta megni að hjálpa sjúkum enda verkefnin umfangsmikil og afar tímafrek. Í mörgum tilvikum kæmi þó í hlut heimilislæknanna að sækja um varanlega örorku til Sjúkratrygginga Íslands ef starfsendurhæfing heppnast ekki eða ef hún er ekki við hæfi frá byrjun.

Þrátt fyrir stuttan tíma er árangur þegar orðin nokkuð augljós í starfsendurhæfingunni hjá VIRK en töluvert vantar upp á að menn og konur sæki eftir þessu úrræði eins og kom fram í viðtali við Vigdísi Jónsdóttur, framkvæmdastjóra Starfsendurhæfingarsjóðs á Stöð 2 í fyrrakvöld. Hluti af skýringunni gæti verið að undirbúningsferlið er þungt í vöfum og heimilislæknir þarf að sækja t.d. um aðild með ítarlegu vottorði. Sérstakt áhyggjuefni er að hátt í þúsund manns eru við það að detta af atvinnuleysisbótum ef tímamörk sem gefur rétt til bóta verða ekki lengd eins og núverandi félagsmálaráðherra hefur komið með tillögur um. Hætt er við að þessi verkefni verði heilsusgæslunni ofviða eins og málum er nú háttað. Ef síðan kemur í ljós, eins og nú virðist vera, að endurhæfingarlífeyrir og örorka gefur hærri bætur en lægstu laun og atvinnuleysisbætur að þá gefur auga leið að margir knýja á með starfsendurhæfingu og eða örorkumat sem fyrst.

Læknar skilgreina vanda sjúklings ekkert síður út frá frá líðan og getu en ákveðnum sjúkdómsgreiningum. Sjúkdómsgreiningarnar geta svo í mörgum tilvikum tengst sállíkamlegum einkennum eða geðsjúkdómum. Allir sjá að fólk sem atvinnan er kippt undan, ekki síst fólk sem hefur unnið langa starfsævi hjá sama fyrirtækinu, á ekki marga kosti í stöðunni, sér í lagi ef heilsan er ekki upp á það besta eins og gengur. Skynsamlegast er að verkalýðsfélögin og starfsmannasambönd komi þessu fólki strax til hjálpar með boði um starfsendurhæfingu og mati sem byggist fyrst og fremst á eigin ósk um fjölþáttaendurhæfingu, sálfræðihjálp, félagsráðgjöf og jafnvel sjúkraþjálfun, frekar en að lenda í tómri bið eftir vinnu og aðgerðarleysi á atvinnuleysisbótunum einum saman. Starfsemi atvinnumiðlunar og atvinnuleysissjóðs ætti þannig heima hjá stéttafélögunum sjálfum og sem eru í betri aðstöðu til að meta beint þörfina á úrræðum sem í boði eru heldur en ríkisstofnun sem einungis deilir út atvinnuleysisbótum, eins og reyndar Tryggvi Þór Herbertsson alþingismaður hefur stungið upp á í sínum skrifum. En hvatinn til vinnu verður alltaf að vera til staðar og því verður að hækka lægstu laun umtalsvert sem fyrst.

Megin takmark læknisaðstoðar er lækningin sjálf og stuðningur en ekki endalaus vottorðaskrif fyrir þriðja aðila. Alls ekki má ekki sjúkdómsvæða félagsleg úræði og blanda þannig saman eplum og appelsínum þótt málaflokkurinn í heild heyri nú undir sameinað ráðuneyti heilbrigðis- og félagsmála. Heilsugæslan hefur mikið meira en nóg með sitt og þarf að styrkja mikið ef hún á að geta tekið við auknum verkefnum. Fjölga þarf starx félagsráðgjöfum og sálfræðingum á heilsugæslustöðvunum. Í sumum tilvikum verður að vera hægt að leita strax lögbundins réttar sjúklings á bótum  sem alls ekki getur unnið. Það telst til mannréttinda að slíkur ferill gangi sem fljótast fyrir sig og sé ekki auðmýkjandi fyrir sjúklinginn.

Ætlum við að berja höfðinu við steininn í aðsteðjandi kreppu hvað varðar félagsleg úrræði annars vegar og heilbrigðisvandamál hins vegar eða ætlum við nýta okkur skynsemina sem forskot áður en við göngum inn um framtíðarinnar dyr?

Í dag, 18. nóvember er Evrópudagur til áréttingar um rétta notkun sýklalyfja og áminningar um vaxandi sýklalyfjaónæmi. Mikill skilningur hefur áunnist í þýðingu sýklalyfjaónæmis tengt mikill sýklalyfjanotkun í þjóðfélaginu, ekki síst hér á landi þar sem ástandið er orðið grafalvarlegt.

Sýklalyfin hafa verið notuð óspart á vesturlöndum og nú nálgumt við óðfluga þann tíma sem var fyrir tilkomu lyfjanna. Lyf sem voru talin kraftaverkalyf og bættu a.m.k. 10 árum við meðalaldur manna í hinum vestræna heimi þegar þau komu fyrst á markað fyrir um 70 árum síðan. Lyf sem voru talin öflugasta vopn lækna í baráttunni gegn alvarlegum sýkingum á borð við lungnabólgu þar sem dánartíðnin var upp undir 30%.

Til að byrja með var vandamálið mest bundið við spítalasýkingar og sem dagurinn í ár er einkum tileinkaður að þessu sinni. Á seinni árum er vandamálið þó ekkert síður bundið við notkun sýklalyfja út í þjóðfélaginu sjálfu. Hvað ef við nú sæjum afleiðingarnar betur úti í sjálfri náttúrunni? Við höfum miklar áhyggjur á yfirgangi lúpínunnar á gróðurfar landsins á sumrin þegar allt er í blóma og hvað ef allir svanir á Íslandi væru svartir eins og sá sem heimsótti okkur hér um árið? En því miður er bakteríuflóran í okkur og á ekki eins sýnileg með berum augum, en hún er engu að síður til staðar. Tengsl sýklalyfjanotkunar og útbreiðslu sýklalyfjaónæmra stofna meðal barna má meðal annars sjá í rannsóknum sem gerðar hafa verið hér á landi á undanförnum árum.

Alvarlegast er aukin útbreiðsla fjölónæmra sýkingarvalda eins og berklabakteríunnar þar sem þær sýkingar eru landlægar og svo lungnabólgubakteríunnar hér á landi, svokallaðs pneumókokks sem m.a. veldur flestum alvarlegum eyrnabólgusýkingum barna. Þarna sköpum við okkur algjöra sérstöðu meðal norrænna þjóða og erum sem litli ljóti andarunginn í samfélagi þjóðanna enda sýklalyfjanotkunin mun meiri hér á landi eins og fram kemur í viðtali við mig í Heilsuhorni Jóhönnu Vilhjálmsdóttur á sjónvarpsstöðinni ÍNN á mánudaginn og sem ég ætla að fjalla nú um nánar, enda vandamálið heilbrigðisyfirvöldum enn sem hulin ráðgáta.

Á Íslandi endurspeglast ómarkviss sýklalyfjanotkun mest og best tengt algengustu meinum barnanna okkar, efri loftvegasýkingum, sem oftast eru vegna veirusýkinga og vægra fylgisýkinga þeim tengdum en þar eru eyrnabólgurnar algengastar. Upp undir helmingur allra koma barna til lækna er vegna eyrnabólgu og vandamála þeim tengdum. Meirihluti barna sem hafa komið til læknis með bráða miðeyrnabólgu hafa fengið sýklalyf við þessum vanda þrátt fyrir að Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar ráðleggi nú annað og sem gera frekar ráð fyrir verkjastillingu, eftirfylgni og fræðslu í heilsugæslunni enda læknast flestar eyrnabólgurnar af sjálfu sér. Afleiðingarnar er mikið meira sýklalyfjaónæmi algengustu sýkingarvaldanna og jafnvel meiri sýkingartilhneying hjá börnum en í nágranalöndunum. Þannig má leiða að því líkum að eyrnabólgubörnin á Íslandi sé að hluta heimatilbúið vandamál en hvergi í heiminum eru fleiri börn sem þurfa að fá hljóðhimnurör eða allt að þriðjungur.

Mikið erfiðara er líka orðið oft að meðhöndla erfiðar og alvarlegar sýkingar sem pneumókokkarnir valda. Upp undir helmingur af pneumókokkastofnum er með ónæmi fyrir penicillíni og helstu varalyfjum svo að ráðleggja verður oft strax hæstu leyfilegu skammta af penicíllini ef meðhöndla þarf t.d. alvarlega eyrnabólgu hjá barni, ekki síst á höfuðborgarsvæðinu þar sem ástandið er hvað verst. Vaxandi fjölda barna þarf engu að síður að leggjast inn á spítala til að fá sterkustu lyf sem völ er á í æð eða vöðva þar sem inntaka um munn dugar ekki. Staða sem margar nágranaþjóðir okkar gapa af undrun yfir. Landslagið eða réttara sagt flóran okkar er þannig gjörbreytt frá því fyrir nokkrum áratugum síðan þegar flest sýklalyf virkuð vel.

Vandamálið varðandi hraða og hættulega þróun ofurbaktería á Íslandi endurspegla úrlausnir á algengasta heilsuvanda íslenskra barna í heilbrigðiskerfinu sem ég og prófessor Jóhann Ágúst Sigurðsson skrifuðum um í sumar í læknablað norrænna heimilislækna (SJPHC). Um rannsóknir okkar og félaga hefur líka töluvert verið skrifað af erlendum aðilum og vitnað til slæmrar reynslu okkar Íslendinga, öðrum sem víti til varnaðar. Mest eru læknar hræddir um að þeir tímar geti komið að við ráðum ekki við að meðhöndla alvarlegar sýkingarnar á öruggan hátt. Vegna tíðra eyrnabólgu hjá börnum og sýklalyfjaónæmis pneumókokka sem jafnframt geta valdið alvarlegum sýkingum er nú talið brýnt að grípa til bólusetningar gegn helstu (algengustu) stofnunum. Hætt er þó við að aðrir bakteríustofnar komi í stað þeirra sem bólusett er gegn með tímanum nema verulega verði dregið úr sýklalyfjanotkuninni á sama tíma. Við megum ekki fara úr öskunni í eldinn.

Í seinni tíð er vaxandi skilningur á að óþarfa sýklalyfjagjöf geti valdið einstaklingi meira tjóni en gagn. Þetta skýrist af þeirri röskun sem á sér stað í sýklaflórunni, bæði í öndunarveginum og þörmunum eftir notkun sýklalyfja. Því meiri röskun sem sýklalyfin eru breiðvirkari og kúrinn lengri. Eftir sýklalyfjameðferð þarf flóran síðan að byggjast upp aftur og með hverjum nýjum stofni sem tekur sér bólfestu eru auknar líkur á að sá stofn geti valdi sýkingu. Eldri stofnar sem fá að vera í friði sporna hins vegar gegn bólsetu og vexti nýrra stofna. Bakteríuflóran sem fær þannig að vera í friði er mikilvægur hluti af varnarkeðju líkamans gegn nýjum bakteríum og sýkingum. Erlendar rannsóknir hafa einnig sýnt að þarmaflóra ungbarna er viðkvæm og brenglun á henni getur valdið seinkun í þroska ónæmiskerfisins hjá þeim og aukinni sýkingartilhneyingu meðal annars í loftvegum auk bólgusjúkdóma í görn, asthma og ofnæmissjúkdóma.

Mikið hefur vantað upp á góðan skilning á öllum þessum málum sl. áratugi hér á landi. Náttúrufræðistofnun hefur því miður ekki haft skoðun á málinu enda ekki á hennar könnu að fylgjast með flóru landans og barnanna okkar. Það verkefni heyrir undir Heilbrigðisráðuneytið sem ber ábyrgð á skipulagi heilbrigðisþjónustunnar og sem hefur falið sóttvarnarlækni að fylgjast með þróun mála. Tillögur úr grasrótinni sjálfri hafa ekki fengið mikinn hljómgrunn en þó voru samdar klínískar leiðbeiningar Landlæknis um meðferð eyrnabólgu barna á síðasta ári og náið er fylgst með sýklalyfjaónæminu á Sýklafræðideild LSH.

Það sorglega við þetta allt saman er að vitað hefur verið um vandann í tæpl. tvo áratugi og hvert hefur stefnt í þessum efnum. Sýklalyfjanotkunin er meiri nú en fyrir um áratug síðan þótt aðeins hafi dregið úr henni á allra síðustu árum hjá yngstu börnunum. Það er ekki síst foreldrum að þakka sem sýnt hafa vandamálinu aukinn skilning. Allt að þrefaldur munur á sýklalyfjanotkun eftir búsetu talar samt sínu máli og í fyrra var hún t.d. rúmlega þriðjungi meiri í Reykjavík en í höfuðborg norðurlands, Akureyri.

Eitt af heilögustu markmiðum læknisfræðinnar er að gera aldrei meira ógagn en gagn. Spurningar vakna hvort við höfum verið heilbrigðissóðar og hvað við ætlum þá að gera í þeim efnum? Eða er veruleikinn það flókinn og ofvaxinn skilningi okkar að við ráðum ekki við hann? Nei, við skulum horfa framm á veginn og til nærumhverfisins okkar og vona að svanurinn svarti hafi aðeins verið hvítur svanur í álögum. (styttri útgáfa er birt sem grein í Fréttablaðinu í dag, Sýklalyfjaónæmi og Svartir svanir)

Í gamla daga var það hluti af sveitamenningunni að fá kaffimjólk með sykri og ekki var verra að fá kringlu til að dýfa ofan í. Kaffiuppáhellingin var eitt af skyldustörfunum heima í húsi sem maður gekk undir með glöðu geði. Alltaf man ég eftir kaffirótinni, þeirri lúxus vöru sem ég þá taldi að kaffibætirinn væri, í rauðu fallegu hólkunum sem angaði svo vel. Ómissandi í allar uppáhellingar, hálf til ein tafla í hverja könnu ef ég man rétt.

Baunirnar dýrmætu brenndi maður og malaði á rigningardögunum. Sóló olíueldavélinn var auðvitað órjúfanlegur hlutur af þessari endurminningu. Vél sem gekk allan sólarhringinn til að halda yl í húsinu kaffinu heitu í könnunni, stundum innan um ullarleppa og annað sem fékk að hanga yfir henni til þerris ef maður hafði blotnað. Hlutir sem krydduðu um leið kaffitjörublandaðann ilminn.

Einhvernveginn fær myndin á sig nýjan blæ í dag þegar kaffirótin er orðuð við fátækt og að hún hafi einungis verið notuð til að drýgja dýrt kaffið. Þvílík vonbrigði. Kaffibætir var allavega betra nafn og gott heiti á vöru til að njóta. Þessi minning skaut upp hjá mér nú þegar ég hugðist kaupa kaffikönnu fyrir „baunakaffi“  fyrir tugþúsundir króna. Eins þar sem mér var boðið að vera í rándýrri mánaðarlegri áskrift hjá erlendu kaffiframleiðslufyrirtæki og fá þá afslátt af vélinni. Kaffið hins vegar hressir, bætir og kætir. Þannig var það að minnsta kosti í gamla daga.

Fátækt er afstætt hugtak, að minnsta kosti ef við hugsum um fátækt hér á landi miðað við fátækt eins og hún gerist verst úti í hinum stóra heimi. Fátækt er engu síður alltaf sár hvernig svo sem við skilgreinum hana og hlýtur alltaf að miðast við þær grunnþarfir sem við sjálf skilgreinum í þjóðfélaginu. Það er þó alltaf huggun í harmi að geta lítið á málið í aðeins stærra samhengi og borið okkur saman við aðrar þjóðir hvað auðlegð lands og miða snertir, þar sem við stöndum vel að vígi. Hinar raunverulegu eignir okkar sem nýtast okkur betur og betur í framtíðinni ef rétt er staðið að málum og auðlindirnar ekki seldar frá okkur. Þá má eflaust skilgreina okkur meðal ríkustu þjóða heims og sá tími nálgast óðfluga að kostir landsins okkar verða meðal þeirra eftirsóttustu á jörðinni.

En samt er mikið rætt um fátækt á Íslandi þessa daganna og víst er að allt að fjórðungur heimila er tæknilega gjaldþrota. Á sama tíma stefnir í að atvinnuleysi nálgist tveggja stafa tölu og að örorkuþegar nálgist 20.000. Lítill munur er á lægstu launum, atvinnuleysisbótum og örorku svo hvatinn til að vinna er oft á tíðum lítill. Hvati til vinnu verður að vera ótvíræður eins og ég hef áður fjallað nýlega um hér á blogginu mínu og mikilvægt að fátæktarhjálpin og örorkubætur fari til réttu aðilanna og að þeir sem geti unnið, vinni.

Nýlega hlustaði ég sem oftar á BBC world í útvarpinu og heyrði þar þátt um fátækt í Bangladesh (http://www.bbc.co.uk/programmes/p0084t5x). Þar voru meðaltekjur verkamanns um 2 bandaríkjadalir á dag og vatn í flöskum svo dýrt að það fékkst ekki einu sinni í matvöruverslunum á fátækustu svæðunum. Þar sem verðmæti vatns í flöskum hefur af sumum verið lagt til grundvallar fátæktarvísitölunni (poverty index). Vatn sem venjulegt fólk hefur ekki efni á að kaupa. Samt hefur Bangladesh sem ríki sýnt miklar framfarir á ýmsum sviðum á sl. áratug og verið litið upp til í ýmsum skilningi. Fjármálastjórnun miðar að því að bæta efnahag þeirra sem minnst mega sín en af þessum 2 dollurum þarf að meðaltali að borga um 15% í ýmiskonar lánakostnað þar sem tekjurnar eru meðaltalstekjur og oft þarf að brúa bilið á milli með láni fram að næstu útborgun, eins og t.d. fyrir óvæntum kostnaði svo sem læknishjálp.

Hamborgaravísitalan er hins vegar oft vitnað til í hinum vestræna heimi. Þar stöndum við reyndar illa að vígi þessa daganna og jafnvel McDonaldsveldið er búið að segja skilið við okkur. Flótti sem var einn af tákngerfingum hrunsins hér á landi. Því væri nær að við miðuðum okkur nú við vatnsflöskuvísitöluna frægu í dag, þar sem engin þjóð standur betur að vígi. Þá yrðum við kannski ánægðari með okkur.

Okkur er að minnsta kosti hollt að fylgjast betur með gangi mála í hinum stóra heimi.  Alvarlegur kólerufaraldur er nú brostin á á Haíti, nokkuð sem margir óttuðust allt frá hamförunum fyrr á árinu. Í þeirri umræðu var m.a. bent á mikilvægi hreins vatns til að viðhalda heilsu og að við gætum lagt þar mikið að mörkum. En síðan sofnuðum við á verðinum eins og reyndar margar aðrar þjóðir.

Við Íslendingar erum óskaplega miklir smáborgarar í alþjóðlegum skilningi. Jafnvel þótt við ætluðum að sigra allan heiminn á nokkrum árum og varð nokkuð ágengt í byrjun. Þær ráðagerðir einar sér, segja reyndar meira um okkur og okkar hugsanir en nokkuð annað. Við erum að eðlisfari í raun afskaplega jarðbundið fólk. Okkur farnast því best að halda okkur á jörðinni. Þar þrífumst við vel og gerum góða hluti. Þar höfum við líka mikið upp á að bjóða, jafnvel úti í hinum stóra heimi.

Vatnið okkar er aðeins lítill hluti af þeim auðlindum sem við njótum og getum boðið  öðrum með okkur, auðlind sem getur skapað meiri og betri heilsu en flest annað sem heimurinn hefur upp á að bjóða. Ofan á allt annað höfum við líka nógan jarðvarma til að hita vatnið okkar. Hvað er hægt að hugsa sér það betra. Lítum nú á heiminn í aðeins stærra samhengi, því enginn er eyland.

Sé ekki, heyri ekki, veit ekki eru, skulum við segja, athafnir sem því miður oft eru notaðar í heilbrigðisvísindum og stjórnun, sennilega ekkert síður en örðum vísindagreinum og stjórnsýslufræðum. Þótt læknir vilji yfirleitt alltaf gera allt það besta fyrir sjúklinginn getur greiðinn verið á misskilningi byggður eða þá að læknirinn taki ekki nógu mikla samfélagslega ábyrgð eða afstöðu með gjörðum sínum. Skipulag heilbrigðisþjónustunnar, sérstaklega þar sem alið er á fljótafgreiðslum á skyndimóttökum, elur einmitt á þessum vanda, ekki síst þegar valkostir á úrlausnum eru of margir. Lyfjanotkun landans endurspeglar hluta af þessum vanda því það gefur auga leið að ef tíminn er lítill fyrir flóknar útskýringar á því að lyfjameðferð sé t.d. ekki nauðsynleg, jafnvel þótt hún komi hugsanlega að gagni í einhverjum tilvikum, að þá sé samt auðveldasta leiðin að baktryggja sig bara með ávísun á lyf. Gamanið gránar hins vegar ef aukaverkanir eru meiri og alvarlegri en æskileg verkun á meinsemdina eða þá að lyfjanotkunin hafi alvarlegar afleiðingar fyrir þjóðfélagið allt eins og t.d. á sér stað þegar sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda er orðið mikið eða þá að kostnaður vegna lyfja og úrræðanna verður þjóðfélaginu ofviða.

Að mörgu þarf að hyggja þegar þarf að byggja. Það hefur ekki verið nógu vel gert í uppbyggingu heilbrigðisþjónustunnar hér á landi þótt að mörgu leiti heilsugæsluþjónustan sé til fyrir myndar víða úti á landi og spítalaþjónustan góð svo langt sem hún nær. Heilsugæslan sat eftir hér á höfuðborgarsvæðinu og flestum bráðari erindum hefur þurft að sinna á bráðavöktum heilsugæslustöðvanna, Læknavaktinni, Barnalæknavaktinni eða Bráðamóttöku LSH. Allt að fjórðungur allra koma til þjónustu tengdri heilsugæslunni er einmitt vegna loftvegasýkinga og eyrnabólgu barna. Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar hvetja hins vegar til að að slíkum erindum sé sinnt á heilsugæslustöðvum þar sem hægt er að bjóða upp á  eftirlit og fræðslu, frekar en sýkalyf af minnsta tilefni.

Ofnotkun sýklalyfja og sýklalyfjaónæmið hér á landi endurspeglar vel þann vanda sem við höfum þurft að búa við sl. áratugi. Notkunin er t.d. allt að því helmingi meiri hér á höfuðborgarsvæðinu en á Akureyri. Rannsóknir okkar sl. áratugi sýnir líka skýrt fram á þessi tengsl. Auðveldara er að sjá tengsl ofnotkunar og afleiðinga þegar sýklalyf eru skoðuð sérstaklega vegna þróunar sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu en þegar um önnur ólík lyf er að ræða. Auðvitað ættum við samt að taka mark á þessum tengslum, líka þegar við skoðum aðrar úrlausnir í heilbrigðiskerfinu. Kerfisbundnar orsakir má nefnilega oft lagfæra. Orsakir sem ekki hefur verið litið nógu mikið til og menn þess í stað horft undan eða vandanum einfaldlega sópað undir teppið. Eða könnumst við ekki við þessi vinnubrögð annars staðar í þjóðfélaginu á sl. árum? Og hver er staða okkar í dag á þeim vettvangi?

Hlutirnir ganga oft einkennilega fyrir sig á eyrinni. Það sem þótti sjálfsagt áður er bannað en það sem var bannað þykir orðið oft sjálfsagt. Eða skulum við segja látið viðgangast. Hroki og valdabarátta, virðingarleysi og ójöfnuður hvers konar. Þetta sjáum við í daglegri umræðu og aldrei betur en í uppskurðinum nú eftir hrunið. Þvílíkt lán sem hrunið var af illri nauðsyn. Og lifið snýst um svo miklu meira en auðlegðina. Illskeytnina sjáum við oftast út undan okkur eins og í umferðinni þegar við þurfum ekki að horfa í augu hvors annars og þröskuldurinn þá væntanlega aðeins lægri. Þetta vitum við öll en kennum aðstæðum í nútímaþjóðfélagi um, stressi og kreppunni sem þó er afleiðing af öllu saman en ekki orsök.

Á sl. áratugum hafa lífsgildin mikið breyst , á yfirborðinu að minnsta kosti. Það þurfti þjóðfund til að rifja upp gömlu gildin sem sumir hlæja að í dag og finnast barnaleg. En sem betur fer var haft samráð við þjóðina sjálfa. Sjálfsagt má taka undir að flest grunngildin sem tilnefnd voru sérstaklega samrímast stjórnarskránni eins og hún er í dag og þeim lífsgildum sem við lærðum í æsku. Málið er hins vegar að við vorum búin að gleyma þessum gildum að miklu leiti eða vorum að minnsta kosti hætt að lifa eftir þeim. Jafnvel þó að ákvæðum stjórnarskráarinnar væri framfylgt m.a. í stjórnsýslunni undir ramma laganna. Lög og reglur móta okkur ekki nema að takmörkuðu leiti. Þær setja okkur skorður hvað varðar ýtrustu skilyrðin, skilyrði sem oft er hægt að hliðra til og fara jafnvel á bak við í skjóli fólkinna regluverka og stjórnsýsluhátta. Regluverka sem sköpuðu aðstæður úti á hinum svokallaða frjálsa markaði. Annað mótum við af samskiptum milli okkar sjálfra.

Stjórnarskráin á að vera einföld og heilög í þeim skilningi að grunngildunum sé fylgt eftir af heilindum. Bara það að jafnræði skuli eiga gilda með þjóðkjörnum fulltrúum á alþingi okkar í stað kjörinna fulltrúa með hrossakaupum bak við tjöldin í sveitum landsins, er í átt jafnræðis. Við byggjum landið m.a. á þeim forsendum að allir njóti svipaðra kjara og þjónustu hins opinbera. Það sjónarmið er fyrir öllu en verulega hefur hallað á málefni höfuðborgarinnar sl. misseri hvað þessi atriði varðar og nefni ég bara sem dæmi málefni heilsugæslunnar þar sem þekki best til í þessu samhengi og sem ég hef oft fjallað um áður. Eins með aðskilnað ríkis og kirkju þar sem ójöfnuður hefur fengið að þrífast undir merkjum þjóðkirkjunnar og sem þó hefði átt að vera hennar aðal markmið að passa upp á auk annarra grunngilda, líka í eigin röðum.

Ég fagna einföldum niðurstöðum þjóðfundarins 6. nóvember sl. og ég fagna að finna að grunngildin eru ennþá til staðar í hjörtum okkar og ekki alveg gleymd. Þau eru aftur komin upp á yfirborðið og í umræðuna. Það hlýtur að vera verkefni stjórnalagaþingsins að endurvekja trú okkar á stjórnarskrá Íslands og það meginmarkmið að við látum okkur þykja vænt um hvort annað.

Í dag höfum við mest þörf fyrir hugarró og hvíld að mínu mati enda stress og kvíði alsráðandi í þjóðfélaginu. Hver hefur til dæmis á móti að dveljast nokkra daga í paradís eða jafnvel í konungshöll á miðöldum ef þess væri kostur? Listaverk hverskonar upp um alla veggi og hámenningin alsráðandi. En ekki lengi og frekar vil ég veruleikann og sannleikann blákaldann.

Í Kastljósþætti kvöldsins var viðtal var við Jón Gnarr og allt sneri einhvern veginn á haus. Um leið er honum hrósað í hástert fyrir hreinskilni og heiðarleika í bloggheimum. Takmarkanir hugans virðast litlar skorður settar en alltaf leynist sannleikskorn þar sem maður á síst von. Stundum verður þó allt hvítt svart og svart hvítt. Það er eins og að sjá aðeins negativurnar á filmunni. Í dag gætum við til dæmis haldið að væri sumar.

Listamaðurinn þroskast með verkunum sínum um leið og hann miðlar til annarra. Á sama hátt segjum við sögur, hver á sinn hátt og reynum að miðla okkar reynslu og þekkingu til hvors annars. Aðrar listgreinar miðla á annan hátt með annars konar hughrifum. List er hluti af frelsinu og tjáningunni, eins og okkur hverjum hentar hverju sinni. Lífið sjálft er hins vegar eins og myndagáta sem breytist sífelt, stundum auðleyst en stundum margbrotin og flókin. Listamaðurinn býr að minnsta kosti í okkur sjálfum.

Á vinnustað mínum eru mörg málverk á veggjunum. Þökk sé Listasafni Hafnarfjarðar sem lánar til að þeir sem koma í heimsókn fái að njóta. Það er vel við hæfi því það er eitt helsta hlutverk okkar heilbrigðisstarfsmanna að framkalla negativur úr huga skjólstæðings sem oft eru svarthvítar og reyna síðan að túlka myndirnar rétt.  (þetta er leiðrétt útgáfa frá því fyrr í kvöld)

Á stjörnubjörtum himninum í algjöru tómarúmi. Einn meðal allra stjarnanna og himingeimurinn út af fyrir mig. Getur það verið að eftir aðeins nokkra mínútna göngu að þá að þá hafi ég sagt mig skilið við mannheima?

Brakið í þurrum snjónum á göngunni og svarta myrkur. Ekkert tungl en samt svo bjart. Hvaðan kemur öll þessi birta? Þjóðvegurinn í fjarska upplýstur og gulur eins og æðar, út og suður. Allt líf í fjarska nema hjartað í sjálfum mér.

Hvítleit móða yfir hollt og heiði og snjór á legi. Allar þessar stjörnur og öll þessi vídd fyrir mig einan að njóta. Frost en samt ekki kalt. Kyrrð og ró.

Er nær dregur húsinu mínu aftur að þá sést blika á milljón glitrandi ljós frá borginni. Eins og þar sé að finna hafsjó allra eðalsteina heimsins. Blikandi af svo mikilli orku. Hríslurnar á heiðinni samt svartar og sumar skuggalegar. Allt svo hljótt, aðeins marrið undan skónum í snjónum.

Beinin hvít eins og snjórinn. Bein sem ég er alltaf að skoða og rétta. Beinin sem heyrist í þegar þau brotna en ekki þegar þau grotna. Öll beinin í kirkjugarðinum sem liggja í röðum. Ég sé þau ef ég horfi aðeins dýpra og lengra.

Getur það verið að nóttin sé fallegri en dagurinn? Freðin jörðin fegurri en grænu túnin? Eða svörtu skuggarnir fegurri en kjarrið? Þögnin blíðari en kvakið og tístið? Veturinn betri en sumarið? Myrkrið betri en birtan? Hvernig getur allt verið svona ólíkt, eins og svart og hvítt? Þú veist aldrei svarið.

Eitt af því leiðinlegasta sem ég geri er að sitja fundi þar sem allt er fyrirfram ákveðið. Frekar verið að boða en leita ráðgjafar og samráðs. Ég sjálfur óska þess heitast að til mín sé leitað eftir ráðgjöf, sérstaklega í þeim efnum sem sérfræðiþekking mín nýtist best. En áhuginn virðist oft takmarkaður og sennilega er þannig ástatt um fleiri víða í heilbrigðiskerfinu og fleiri stjórnarstofnunum.

Þjóðfundur er virðulegt heiti á merkilegum atburði. Atburði sem seint mun gleymast og allra síst meðal þeirra sem tóku þátt. Þar er leitað eftir skoðunum fólks sem bergmálar þjóðarvilja og almennar væntingar um grunngildin. Vilja sem mun móta nýja stjórnarskrá og þannig framtíð okkar allra.

Ég er stoltur að dóttir mín fékk boð um að taka þátt og í fyrsta skipti er leitað til almennings um álit á einhverju sem skiptir öllu máli þegar betur er að gáð eða ættum við að segja þar sem botninum er náð. Á sama tíma og gamla pólitíkin er gengin sér til húðar. Pólitík sem byggðist á valdabrölti og klíkuskap, framapoti og vinagreiðum, hægri, vinstri. Nokkuð sem við sitjum upp með í dag og sem ennþá sitja við stjórn í landinu og stjórnkerfinu að miklu leiti. Umfram allt viljum við samráð og að leitað sé til grasrótarinnar og einnig þar sem sérfræðiþekkinguna er að finna.

Hrafna-Flóki fann Ísland eða voru það hrafnarnir hans? Hrafninn ætti að vera þjóðarfugl okkar Íslendinga ef litið er til Íslandsögunnar. Kolsvartur og undirförull, klár og skemmtilegur. Vinalegur en fjandsamlegur í senn. Flugfimur með afbrigðum og félagslyndur. Glysgjarn og stríðinn. Og þeir koma saman á þing. Um fáa fugla hefur verið jafn mikið ort og kveðið. Þjóðskáld okkar Jón Thoroddsen eldri samdi eina bestu krummavísuna sem jafnframt er þjóðvísa, „Krummi svaf í klettagjá„.

Hrafninn er stærstur spörfugla hér á landi og hann er alæta. Að því leitinu er hann ólíkur litlu spörfuglunum sem eru svo vinalegir í görðunum okkar og eru auk þess margir góðir söngfuglar. Þjóðfundurinn nú er fundur smáfuglanna í þjóðfélaginu og þeir syngja í einum kór. Kallað er eftir nýrri forgangsröðun lífsgilda okkar þar sem manneskjan og jöfnuður er í fyrirrúmi. Enginn vængjasláttur og ekkert krunk. Jafnframt hvatning til framfara fyrir land og þjóð. Áframhald uppbygging menntamála og góðs heilbrigðiskerfis. Styrking félagslegar hjálpar þeirra sem minnst mega sín. Uppbygging frá grunni en ekki ofan frá. Nálgun út frá þörfum en ekki græðgi og sérhagsmunum þrýstihópa. Fjölmenningarlegt umhverfi þar sem við bjóðum aðrar þjóðir velkomnar. Í kvöld og á morgun heyrum við af meginniðurstöðum fundarins um grunngildin.

Samráð var allt sem til þurfti og gott skipulag. Fundurinn sendir mikilvæg skilaboð um framhaldið. Því væri nær að vitna til ljóðs annars þjóðskálds okkar Jónasar Hallgrímssonar „Ég bið að heilsa“ er hann orti til stúlkunnar sinnar á Íslandi sem einnig gæti hafa átt að vera ættjörðin sjálf sem hann unni svo heitt en komst ekki til. Bað þess í stað þröstinn og vorboðann að skila kveðju í sumardalinn sinn.