Moskítóflugan, sem ekki finnst á Íslandi ennþá

Á sama tíma og ný blóðsuga, lúsmý, gerir mönnum og dýrum lífið leitt á Íslandi rifjast upp saga sem tengist annarri blóðsugu, moskítóflugunni, en sem hefur ekki enn tekið sér bólfestu hér á landi, einhverja hluta vegna. Lítil fluga sem náði að smita unga stúlku á Haítí upphaflega af fílaveiki fyrir rúmum þremur áratugum, en sem greindist hér á landi um hásumar 2-3 árum seinna og þegar ég var unglæknir á gamla góða Landakoti. Sagan var þó upphaflega fyrst sögð eftir jarðskjálftana og hamfarirnar á Haítí 2010 og þar sem starfsmenn Bráðamóttöku LSH tóku meðal annars þátt í hjálparstarfi.

Sagan markast af gerðum okkar mannanna og náttúruhamförum. Sumar þjóðir hafa farið afar illa út úr samskiptum við aðrar þjóðir í aldanna rás. Ein slík er Haítí sem Spánverjar lögð eign sína á um miðja 15 öld og kölluðu hana Hispaníólu og sem síðar varð að þrælanýlenda Evrópuþjóða. Englendingar, Frakkar og Hollendingar voru stórtækastir og fluttu þangað milljónir Afríkubúa nauðuga yfir hafið. Afkomendur þrælanna blönduðust síðan innfæddum á Haíti með tímanum.

Sigðkornablóðleysi (Sickle Cell Anemia) á Haítí er einmitt erfðablóðsjúkdómur sem á upptök sín í Afríku, en sem varð fljótt mjög algengur meðal eyjaskeggja á Haítí. Arfblendnir einstaklingar geta lifað nokkuð eðlilegu lífi en þola illa alvarlegar sýkingar og hita. Rauðu blóðkornin geta þá hlaupið í kekki, stíflað æðar og sprengt þær. Því er mikilvægara að meðhöndla undirliggjandi sýkingar eins fljótt og hægt er.

Litla stúlkan frá Haíti var um 7-8 ára gömul, nýkomin til Íslands í stutta heimsókn með kanadískri fósturfjölskyldu sinni. Hún var innlögð vegna hita, en vitað var að hún væri með sigkornablóðleysi og það aðalástæðan fyrir innlögninni á Landarkot. Þröstur Laxdal barnalæknir var þar ábyrgur læknir sem tók við henni. Þegar við Íslendingarnir vorum síðan að smásjáskoða blóðið úr henni til að fræðast og sjá hvernig rauðu blóðkornin skryppu saman við súrefnisskort og sem er einkennandi próf sem hægt er að gera hjá þeim sem eru grunaðir um blóðsjúkdóminn í arfblendnu formi, var erfitt að fá fókus og rauðu blóðkornin virtust öll á „iði“. Við betri athugun og minni lýsingu, kom í ljós að blóðdropinn undir glerinu var fullur af lirfum og sem litu út eins og lítil síli og sem sópuðu til blóðkornunum á glerinu.

Nú voru góð ráð dýr og Dr. Sigurður Richter, dýrafræðingur á Keldum kallaður til, til að reyna greina fyrirbærið fyrir okkur. Út frá myndum í skordýraatlas sem hann kom með sér, var hægt að greina Wuncheria Bancrofti lirfar. Hann veldur einmitt ormaveiki sem kölluð er „fílaveiki“ (elephantosis) og sem reyndar tveir aðrir skyldir ormar geta einnig valdið. Móðurormarnir geta orðið allt að 10 cm. langir og stíflað sogæðkerfið. Þannig valdið miklum og krónískum bjúg þannig að útlimir aflagast og jafnvel margfaldast að ummáli með tímanum og sem fílaveiki ber nafn sitt af.

Litla stúlkan okkar var einmeitt með vægan „fílafót“ á hægri ganglim. Við ómskoðun sáust síðan móðurormar, í náranum, við ósæð hjartans sem olli þrengslum og hjartaóhljóði við hjartahlustun og við lifrarósæðina. Það sem vantaði til að smit gæti átt sér stað manna á milli voru hins vegar moskító flugurnar. Flugan er millihýsill fyrir þroska lirfanna og sem geta síðan smitast til annarra þegar lirfan hefur náð kynþroska og flugan stingur aftur. Liftími ormsins í líkama mannsins er síðan ca 1-2 ár og sennilega var stúlkan þannig langt komin með sína ormaveiki miðað við umfang ormaveikinnar í líkama hennar. Á Íslandi rugluðust hins vegar lifrurnar í sumarbirtunni okkar og voru aðgengilegar í blóðdropum allan sólarhringinn. Í heimkynnum sínum ganga lirfurnar hins vegar úr sogæðakerfinu og í blóðrás í sólarupprás og við sólarlag og sem er sá tími sem moskítóflugan stingur helst.

Við þessum sjúkdóm var hins vegar ekkert að gera. Ormana og lirfurnar á þessu stigi má ekki drepa með lyfjum vegna hættu á ofnæmissjokki og þegar þá mikið magn af framandi próteinum frá ormum og lirfum leysast snögglega upp í blóðinu. Meðferð stúlkunnar hér á landi snerist hins vegar að slæmri þvagfærasýkingu sem hún greindist með og sem var aðalástæðan fyrir hitatoppunum. Auk framangreindra sjúkdóma var stúlkan með ýmsa aðra króníska sjúkdóma.

Tilfellið minnti mann á áþreifanlegan hátt  á erfiða sjúkdóma sem eru okkur hér norður á hjara veraldar framandi. Í dag snýst umræðan hér á landi og mörgum vestrænum löndum hins vegar oft meira um oflækningar, sjúkt heilbrigðiskerfi og ofnotkun lyfja. Mikið er lífsins gæðunum misskipt milli landa og sennilega væri vestrænum löndum betra að fara sér eitthvað hægar og a.m.k. reyna að koma í veg fyrir heimatilbúnu heilbrigðisvandamálin.

Mér er ekki kunnugt um að fílaveiki hafi greinst hér á landi fyrr eða síðar, þótt áætlað sé að allt að 120 milljónir manna séu smitaðir og sýktir úti í hinum stóra heimi. Ekki má heldur gleyma þeim aragrúa annarra sníkjudýrasjúkdóma og smitsjúkdóma sem lönd eins og Haítí eiga við að glíma, ofan á aðrar hörmungar. Saga af Litlu stúlkunni frá Haítí á Íslandi er góð áminning um þessa hluti, en sem af þessu tilefni tengist aðeins tiltölulega saklausu lúsmýi. 

Stálvaskurinn, sem auðvelt er að halda hreinum, var mikil búbót fyrir íslensk heimili fyrir tæplega tveimur öldum. Nokkuð sem stórbætti hreinlæti og matarvinnslu þjóðarinnar og þar með heilsuna okkar.

Þegar ég dvelst erlendis hjá börnunum mínum, þótt ekki sé nema um stundarsakir, sér maður hlutina oft í allt öðru ljósi en heima. Hvað gerir það eiginlega að verkum að við höldum að allt önnur lögmál gildi á klakanum góða en í útlöndum? Þar sem þarfir okkar reynast stundum gerviþarfir þegar betur er að gáð, eins og t.d. kaup á rándýrum uppþvottavélum á flest íslensk heimili. Vélar sem eyða miklu rafmagni til að hita upp kalda vatnið okkar. Reiknað hefur verið út að ákveðinn orkusparnaður geti verið af slíkum tækjum erlendis og þar sem ekkert finnst heita vatnið. Eins íhugunarvert ef við hugsum um uppþvottaefnið, vítissótann, sem mengar náttúruna meira en mildar sápur.

Höfum við ekki einfaldlega verið blinduð af amerísku markaðshyggjunni frá því um miðja síðustu öld og þegar auglýsingarnar byrjuðu að flæða yfir okkur? Og jafnvel þótt við vitum betur í dag, teymumst við áfram á asnaeyrunum, kannski ómeðvitað. Heilu kynslóðirnar hafa svo sem ekki kynnst öðru allt sitt líf.

Daglega eru líka fréttir af óstöðugum fjármálaheimi og hættu á nýju hruni. Að allt fari aftur í vaskinn og sogast í ræsið. Hringekkja fjármálalífsins er eins og hvert annað skemmtitæki í Tívolí þar sem æsingurinn er oft yfirgengilegur og margir missa sig um stundarsakir. Hringekkja sem hins vegar snýst alla daga í okkar lífi og við vitum aldrei hversu hratt hún fer eða hvenær hún skoppi út um allt, stjórnlaust jafnvel eins og skopparakringla. Að minnsta kosti stöndum við oft mjög ringluð og vitum ekkert í okkar haus eins og fréttir dagsins bera með sér í Grikklandi en sem áður áttu við okkur sjálf.

Í gósenlandinu Svíþjóð þar sem velmegunin drýpur af hverju strái er uppþvottavélin sjálf jafnvel ekki alltaf við hendina, heldur oft aðeins gamli góði stálvaskurinn og uppþvottagrindin. Ekki má heldur gleyma tilfinningunni og ánægjunni af því að „vaska upp“ sem rifjast nú upp hjá mér eins og oft áður sl. ár í góðra barna hópi. Að þvo og pússa síðan stálvaskinn á eftir og líta stoltur yfir gott verk. Heimilisstarf sem var áður stór og mikilvægur þáttur í uppeldinu. Til að aðrir komi að hlutunum hreinum og snyrtilegum, eins og þú villt sjálfur koma að þeim síðar. Pottum, diskum, glösum og hnífapörum frágengnum í hillunum eða skúffunum þar sem hlutirnir eiga heima. Allt á sínum stað en ekki í óreglu í uppþvottavélinni og sem er hugsuð fyrir allt annað. Kannast kannski einhver við samlíkingu frá öðru úr daglega lífinu? En eins og svo oft finnst okkur þægilegast að getað lokað „óhreinindin“ inn frá augunum og óskað að þau bara hverfi. Í stað þess að ganga í verkin og klára þau. Nokkuð sem forfeður okkar, vaskir mann kunnu að minnsta kosti þegar þeir þvoðu þvottana sína.

Uppþvottavélin er í mínum huga tákngerfingur þess óþarfa á íslenskum heimilum og lýsandi hvað auðvelt er að rugla okkur í ríminu. Stálvaskurinn er það raunverulega sem við þurfum á að halda, fyrir okkur og börnin okkar. Á meðan eyðum við peningum, húsrími, óþarfa innréttingu og orku til óþurftar og mengum auk þess höfin af óþörfu. Samsvörunin er þó mest að við þurfum að taka mikið meiri þátt í óstöðugu fjármálalífinu alla daga. Þar sem við viljum helst þvo peningana okkar endalaust í stað þess að vinna fyrir þeim.

Lífið frá degi til dags getur líka verið eins og í töfraheimi og þar sem allir dagar eru gjörólíkir hverjum öðrum. Í gærkvöldi voru þrumur og eldingar í Svíþjóð eftir veðurblíðuna og hitann um daginn og orkan virðist óþrjótandi í háloftunum. Síðan rigndi eins og hellt væri úr fötu. Allsherjar skolun og bað sjálfrar náttúrunnar. Nokkuð sem minnti líka á aðra þvotta og stálvaskinn góða.  (endurskrifað og stílfært úr gamalli færslu, Vaskurinn góði)

Gamall maður hugsi á Úlfarsfellinu í gær

Undanfarna mánuði hefur glöggt komið í ljós, að ríkið er ekki tilbúið að borga nema lágmarkslaun til starfsmanna heilbrigðiskerfisins, samanborið við sambærilega menntun og ábyrgð á hinum frjálsa vinnumarkaði og erlendis. Vaxandi áhugi virðist hinsvegar á einkarekstri og sem skaffað getur starfsmönnum betri laun, jafnvel arðgreiðslur af rekstri heilbrigðisþjónustu. Fjárfestar, m.a. lífeyrissjóðirnir, virðast líka spenntir fyrir þessum nýja markaði. Spurningin er  hins vegar, vill almenningur raunverulega eiga þann kost einan að þurfa að borga fyrir þjónustuna dýru verði, eða vill hann tryggja áfram jafnan aðgang að þjónustunni, óháð efnahag og félagslegri stöðu? Er heilbrigðisþjónustan virkilega orðin of dýru verði keypt á Íslandi til að hið opinbera geti kostað hana að mestu leiti og tryggt jafnan aðgang að henni fyrir alla?

Árið 2012 voru greiðslur ríkisins til íslenska heilbrigðiskerfisins þó aðeins rétt ofan við meðaltal OECD ríkjanna miðað við þjóðarframleiðslu. Íslenska þjóðin er auk þess lítil og félagsleg tengsl mikil. Bilið í efnahag milli þeirra ríkustu og fátækustu samt aldrei meira, jafnvel milli þeirra sem ráða yfir sameiginlegum auðlindum þjóðarinnar og þeirra sem nýta hana til lífsviðurværis með berum höndum. Heilbrigðisþjónustan á Íslandi hefur engu að síður um árabil verið talin meðal þeirra bestu sem veitt er í heiminum, sennilega vegna smæðar sinnar og samstöðu meðal þjóðarinnar. Ungbarnadauði nú hvað lægstur og langlífi hvað mest í heiminum öllum.

Á síðustu árum hefur einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni með þjónustusamningum við ríkið aukist jafnt og þétt. Eftir fjármálahrunið 2008 varð mikill niðurskurður í allri opinberri þjónustu, þótt reynt hafi verið að hlífa heilbrigðiskerfinu að vissu marki, en sem sumir töldu samt langt niður fyrir öryggismörkin og oft er í fréttum. Niðurskurðurinn bitnaði mest á áður aðþrengdum rekstri sjúkrastofnana. Með aukinni kröfu um hagræðingu og auknum afköstum sem mörgum finnst nóg um og nú á kostnað gæða. Á sama tíma er hins vegar farið að bera meira á einkavæddri læknisþjónustu, án greiðsluþátttöku hins opinbera. Lýtaskurðlækningar (t.d. í brjóstastækkunum ungra kvenna) riðu á vaðið um árið og sem ráðast mest af auglýsingum og vestrænum markaðslögmálum. Læknisþjónustu sem hefur blómstrað á Íslandi í dag í stað lífsnauðsynlegu þjónustunnar.

Slíkar lækningar hafa gefið mönnum tækifæri á að velta upp þeirri spurningu hvort sama eigi ekki að gilda um alla læknisþjónustu og þar sem eftirspurnin er mikið meiri. Að minnsta kosti virðist heilbrigðisyfirvöldum ekki vera mikið kappsmál að viðhalda hinu opinbera kerfi og sem á sér rúmlega tveggja alda sögu meðal þjóðarinnar. Hún sé orðin of dýru verði keypt. Spurningin er hins vegar hvort kjósendur og skattgreiðendur telji virkilega eðlilegt að gróðavon fjárfesta eigi að ráða för í heilbrigðisþjónustunni og sem skerðir alltaf aðgengi sjúklinga að þjónustu sem minnstar hafa tekjurnar. Eins þá tilfærslu á takmörkuðum sérmenntuðum mannafla frá Háskóla Íslands, úr opinberum rekstri í einkarekstur hverskonar. Eiga fjárfestar að fá að hagnast á neyð íslensks almennings. Að markmiðin nú í heilbrigðisþjónustunni sé að hámarka aðgengi þeirra best settu í þjóðfélaginu og ágóða af rekstrinum og að ekki sé staðið vörð um samkeppnisfær laun miðað við menntun og ábyrgð í hinni opinberu þjónustu. Eru markaðslögmálin að verða lækna- og hjúkrunareiðnum æðri í heilbrigðisfræðum?

Í sumum löndum eins og t.d. Bandaríkjunum er stærsti hluti heilbrigðiskerfisins einkavæddur, án aðkomu opinberra aðila. Miklar takmarkanir geta þannig verið á aðgengi í dýrar hátæknilækningar og lyfjameðferðir. Í vaxandi mæli eru tryggingafélög farin að óska eftir ítarlegri upplýsingum um einstaklinganna, varðandi alla mögulega áhættuþætti fyrir heilsutjóni síðar og jafnvel hugsanlegar sjúkdómaerfðir, s.s. krabbamein með lífsýnatökum. Allt þættir sem auka á misrétti til mögulegrar heilbrigðisþjónustu síðar og sem við getum ekki einu sinni forðast með betri lífsstíl. Og þrátt fyrir að hlutfallslegur kostnaður vegna heilbrigðismála miðað við þjóðartekjur sé hvergi meiri en í Bandaríkjunum, eru almenn heilsugæði og lífslíkur miklu minni samanborið við lönd sem veita minna en góðu fjármagni beint í opinbert heilbrigðiskerfi og sem tryggir jafnan aðgang allra.

Þáttur sérgreinalæknisþjónustu hverskonar með gjaldskrásamningi við hið opinbera, án hindrana eða stýringar gegnum grunnheilsugæslu (gatekeeper´s system) hefur einkennt frumþjónustuna á Íslandi í áratugi og sem er nánast einsdæmi. Valfrjálst kerfi óháð vandamálum hverju sinni og sem oftast ætti að vera möguleiki að leysa innan góðrar heilsugæslu. Kostnaður vegna heilsugæslu er enda aðeins um 3% af öllum heilbrigðiskostnaði þjóðarinnar. Samt hefur verið sýnt fram á að fyrirbyggjandi heilsuvernd í heilsugæslu getur margborgað sig og sparað þjóðfélaginu margfalda þá upphæð sem lögð er til hennar. Meðal annars í fjölgun lifiára og með hækkuðum starfasaldri og þar sem lífstílssjúkdómarnir koma oft við sögu.

Þegar erum við farin að sjá afleiðingar af van- og oflækningum sem tengist bráðalausnunum endalaust og þar sem eftirfylgdina og fræðslu vantar og alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar gera ráð fyrir að séu fyrir hendi. Rannsóknir t.d. á mikilli notkun sýklalyfja meðal barna sem oftast fá sýklalyfin í einkarekinni vaktþjónustu eða hjá barnlæknum, hafa sýnt hraða þróun sýklalyfjaónæmis. Hvergi í heiminum eru hljóðhimnurörísetningar hjá börnum síðan jafn algengar og á Íslandi, eða sem samsvarar hjá um þriðjungi allra barna. Hvergi er eins mikil þörf á sterkustu sýklalyfjum sem völ er á og bólusetningum vegna sýklalyfjaónæmra baktería hjá börnum. Kostnaðurinn bara af rörísetningum er hlutfallslega mjög stórt hlutfall af opinberu fjármagni sem veitt er til heilsugæslunnar og sem er aðeins um tæpar 4 milljarðar króna á ári. Annað dæmi er mikil notkun svefn-, kvíða- og þunglyndislyfja á Íslandi miðað við hin Norðurlöndin og sem slævir þjóðina og eykur á umferðaróöryggið okkar.

Gæði íslenskrar heilbrigðisþjónustu hefur mikið hrakað og stendur nú á ákveðnum krossgötum. Um það geta flestir verið sammál um og þar sem ekki virðist nú eiga að veita nægjanlegu fjármagni í hið opinbera kerfi til að það geti viðhaldið sér. Sá kostur virðist því vera einn vænstur að byrja að auka flæði ólíkra rekstrarforma við ríkisreknu þjónustuna. Um þriðjungur íslenskra lækna starfar þegar erlendis í dag og margir hafa staðið á hliðarlínunni í mörg ár með fjölskyldur sínar. Fjölbreytt rekstrarform auðveldar sumum að flytjast nú heim. Samkeppni um sérhæfðustu störfin í ólíkum rekstrarformum heilbrigðisþjónustunnar skapar hins vegar mikinn vanda fyrir ríkisreknar heilbrigðistofnanir, enda ekki samkeppnisfærar lengur með launagreiðslur. Þar stendur hnífurinn í kúnni, eða skulum við segja heilbrigðiskerfinu.

Meira um einkarekstur. Magnússon B. Laeknabladid 2015:5 (http://www.laeknabladid.is/tolublod/2015/05/nr/5500)

Ég er læknir og hef starfað sem slíkur á höfuðborgarsvæðinu, lengst af í Hafnarfirði, sl. þrjá áratugi, en bý í Mosfellsbæ. Ég lít á allt höfuðborgarsvæðið sem mitt atvinnusvæði. Mér er mjög annt um heilbrigði og hef sinnt sjúklingunum mínum á heimilum, heilsugæslustöðvum og á heilbrigðisstofnunum (aðallega Bráðamótöku LSH í Fossvogi) gegnum árin, auk þess að sinna gæðaþróunar- og rannsóknarvinnu í lýðheilsufræðum og skrifum því tengdu. Sjúklingurinn í myndlíkingu getur hins vegar alveg eins verið kerfið sjálft sem þú vinnur í. Alvarlegir veikleikar hafa a.m.k. verið í skipulagi heilbrigðismála þjóðarinnar um árabil og stjórnsýslan í raun sjúk á mörgum sviðum. Bæta þarf hins vegar heilbrigði landans og sárlega vantar heilbrigðisþjónustu sem byggir á staðreyndum daglegs lífs. Á gólfinu ef svo má líka segja og þar sem reynt er að sinna sjúklingum á jafnréttisgrundvelli. Endalausar baráttur hef ég hins vegar átt við vindmillur kerfisins og sem virðast úr takt við raunveruleikann. Eins og við sjáum nú vel í undirbúningi byggingu Nýs Landspítala við Hringbraut. Fyrirhugað bruðl með almannafé á rangri byggingu á vitlausum stað.

Öll gæðaþróun í heilbrigðisþjónustunni hefur átt erfitt uppdráttar og nú er farið að hrynja undan áratuga uppbyggingu. Þar má nefna hrun undan sjálfri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins (HH) og sem ég yfirgaf fyrir tæpu ári eftir 25 ára starf, enda alls ekki skipsstjórinn á því fleygi og vildi ekki verða síðastur frá borði. Taldi mig einfaldlega ekki getað lengur unnið að úrlausnum skjólstæðinga minna eins og alþjóðlegir staðlar og vestræn nútímaleg viðmið gera ráð fyrir. Langvarandi yfirálag er hins vegar á bráðaþjónustur og skyndivöktum hverskonar og þar sem ég tel mig koma að meira gagni. Landspítalinn hefur sl. áratug verið í fjársvelti og ekki veriði hirt um nauðsynlega endurnýjun og tækjakost. Lokaðar hafa verið vel starfandi sjúkrahúseiningar eins og á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði, vöntun er samt á sjúkrarýmum fyrir aldraða og viðvarandi ólag á öldrunarþjónustunni. Heilbrigðisyfirvöld eru fyrst núna að viðurkenna með dræmingi að við erum fallin niður um flokka í gæðum þjónustunnar miðað við nágranalöndin, og jafnvel þótt sumir stjórnmálmenn vilji enn miða gæði heilbrigðiskerfisins eingöngu út frá fæðingardánartíðni og meðaldánaraldri þjóðarinnar í ræðum á hátíðisdögum og sem tekur lengri tíma að breyta. Stefnt er hins vegar að aukinni einkavæðingu á flestum sviðum og sem leysir aðeins vanda þeirra sem mestan eiga auðinn. Eitt að því síðasta sem nú stendur eftir í „glæstri“ sjálfsmynd okkar er samt sjálft háskólasjúkrahúsið, Landspítalinn og sem er mér enn afar kært. Minn vinnustaður í fjóra áratugi og sem mér er alls ekki sama hvað verður um.

Heilbrigða skynsemi sem maður telur, hlýtur maður að mega að eiga og sem ætti að vera vert fyrir aðra að hlusta á varðandi framtíðaruppbyggingaráformum spítalans. Nýr sameinaður Landspítali við Hringbraut og þar sem framkvæmdir eru að hefjast við uppbyggingu á, er stór og kostnaðarsöm framkvæmd sem nýtast verður þjóðinni sem best nánast fram á næstu öld, en sem mér finnst vitlaus í veigamestu atriðunum, hvað sjálfa staðsetninguna varðar og bútasauminn. Staðarvalið tengist einnig eigin skipulagsmálum Reykjavíkurborgar og sem er kolvitlaust í veigamestum atriðunum er varðar allt höfuðborgarsvæðið og landið. Atriði sem nýstofnuð „Samtök um betri spítala á betri stað“ (SBSBS) hafa gert vel grein fyrir. Á síðustu stundu ef svo má segja áður en allt verður of seint en sem margir hafa bent á áður. Sl. 6 ár hef ég tjáð mig um málið eins og margir aðrir, en aldrei orðið var við að mark hafi verið tekið á þeim sjónarmiðum hjá stjórnvöldum.

Innan græna svæðisins búa um 70 þúsund manns. Kortið sýnir annars vegar 15 mínútna göngufjarlægð og hins vegar 15 mínútna hjólafjarlægð frá þungamiðju Reykjavíkur. Þungamiðja búsetu er eilítið austar. Með tilliti til samgangna er hagkvæmast fyrir íbúana að vinnustaður þeirra sé sem næst miðju þessa svæðis. (Úr Aðalskipulagi Reykjavíkur 2010-2030)

Umræðan hjá SBSBS sl. vikur er í raun nauðvörn samfélagsins sem forða vilja þjóðinni frá stórkostlegum mistökum eða jafnvel meinloku 21. aldarinnar eins og ég hef kallað áformin áður. Komið hafa skýr rök fyrir að endurskoða þurfi sjálft staðarvalið a.m.k. að nýju, en ekki að nýja spítalabyggingu bráðvanti ekki og flestir eru sammál um. Reiknað hefur verið út og þeir reikningar endurskoðaðir af KPMG að byggingaráformin nú á „vitlausum“ stað við Hringbraut geti kostað þjóðina tvöfaldan þann kostnað sem kostar að byggja sjálfar byggingarnar við Hringbraut og þegar allt er reiknað með. Óreiknað eru ýmsar aðrar nauðsynlegar umferðaframkvæmdir, Lélegt aðgengi við sjúkraflutninga, þyrlusjúkraflug, mengun í óþarfa akstri, auk þess mikla óhagræðis sem verður fyrir starfsemi gamla sjúkrahússins, sjúklingana og borgarbúa almennt, meðan meðan á framkvæmdunum stendur.

Rúmlega 5000 manns eru í dag stuðningsaðilar SBSBS og sem vilja heildarendurskoðun málsins eins fljótt og verða má. Álitlegur hópur sem vel er þess virði að hlustað sé á og komið hafa með tillögur hvernig flýta megi undirbúningi með nýju staðarvali. Margir þar fagmenn, hver á sínu sviði. Mikill meirihluti lækna (>85%) hefur eins verið á móti staðavalinu við Hringbraut sl. ár og þeir ásamt öðru heilbrigðisstarfsfólki e.t.v. sem best þekkja til. Það er í raun með ólíkindum að sjá í raun hvað svona rándýr ríkisframkvæmd (sú dýrasta í Íslandsögunni) er í raun illa undirbúin. Síðasta nefndarálit ríkisins um nýjan Landspítala frá 2007-2009 um fasteignamat og kostnað framkvæmda, átti að vera lokaendurmat áður en framkvæmdir hæfust og sem þrír velferðarráðherrar hafa mikið vitnað til. Áliti um staðarvalið var hins vegar stungið undir stól þegar vorið 2008, tæpl. ári áður en nefndin var leyst upp. Nær eingöngu var þar um að ræða um endurtekna úrdrætti á fyrri skýrslum að ræða. Heilar fjórar A4 blaðsíður með 3-4 vegakortum frá Vegagerðinni. Álit sem sennilega var of illa unnið til að flagga opinberlega. Vel á annað hundrað milljarðakróna verkefni er nú í húfi, stærsta einstaka ríkisbyggingarverkefni Íslandssögunnar en sem virðist eiga að byggjast á sandi, eða skulum við segja í dós.

Meðfylgjandi kort er úr Svæðisskipulagi höfuðborgarsvæðisins til 2040 en það sýnir fyrirhugaða legu megin stofnvega á höfðborgarsvæðinu til þess tíma. „Besti staður“ fyrir spítalann er greinilega þar sem þessir aðal stofnvegir mætast.

Í fáum skipulagsferlum heilbrigðismála hef ég eins orðið vitni af jafnmikilli þöggun meðal starfsmanna Landspítala og lækna almennt og í þessu máli. Þöggun sem á rætur að rekja til sameiningu sjúkrahúsanna á höfuðborgarsvæðinu um aldarmótin og þar sem stjórnendur gamla Landspítalans vildu ráða mestu. Síðar yfirstjórnir sameinaðs Landspítala og Háskóla Íslands, en aðrir aldrei spurðir álits. Vissulega voru ákveðin rök um nálægð við Háskólans þung í byrjun, en margt hefur breyst á tækniöld, og skólarnir sannarlega líka. Stjórnmálmenn og ráðherrar hafa hins vegar alla tíð látið heilaþvo sig í heilbrigðis- og velferðarráðuneytinu af einsleitum rökum, aðallega hvað staðsetningin væri mikilvæg Háskólanum í Vatnsmýrinni og öfugt. Reykjavíkurborg hefur lagt sína eigin fjárhagslegu hagsmuni fram yfir hag íbúa höfuðborgarsvæðisins í þessu máli og raunar landsþegna allra. Umræða sem litast af fégræðgi, enda um stærsta vinnustað landsins að tefla og sem virðist af umræðunni að dæma vera hrædd um að missa vinnustaðinn út fyrir borgarmörkin, sé farið að vagga bátnum á annað borð. Önnur rök og sem nú eru rædd hjá SBSBS hafa í raun aldrei fengið að komast að. Svo virðist sem flestir stjórnmálaflokkar hafi bundist þagnareyði að hreyfa heldur ekki við málinu, enda flestir innblandaðir í allar ákvarðanir sl. tvo áratugi. Umræðunni hefur heldur ekki verið hleypt til fjölmiðla og fjölmiðlar áhugalitlir. Ríkisfjölmiðlarnir á RÚV hafa þar verið hvað verstir, en sem eiga auðvitað að vera bestir þegar um slíkar umdeildar ríkisframkvæmdir er að ræða og sem vitað er að alls ekki er samstaða um með þjóðarinnar.

Byggingaráformin á Nýjum Landspítala við Hringbraut eru helsjúk. Minnir á geimveru sem er að reyna að endurfæðast út úr sjálfum sér á Hringbrautinni til að geta orðið eilíf. Það ætti flestum ólæknismenntuðum að vera nokkuð ljóst og sem kynna sér málið. Þjóðin (læknirinn) þarf að vitja sjúklingsins strax og sem er að því er virðist veruleikafyrtur (tekur ekki tiltali). Afkvæmið hans er þegar komið á vergang, en sem þarf á öruggum stað að halda sem fyrst, Nýjan Landspítala á betri stað. Hlúum að sjúklinginum nú með bráðaaðgerðum, fjölgun leguplássa og bættum mannauð í heilbrigðiskerfinu. Skoðum strax mögulega framtíðarbúsetu fyrir afkvæmið svo það verði ekki vargfuglunum að bráð. – Gleðilega þjóhátíð og bestu afmæliskveðjur sonur sæll.

Svo vill til að ég á sæti í Sóttvarnaráði ríkisins. Sem betur fer hefur starfsemi ráðsins verið fyrst og fremst ráðgefandi fyrir stjórnvöld og Sóttvarnarlækni sem snýr að smitnæmum sjúkdómum. Varnir þannig m.a. gegn alvarlegum veiru- og bakteríusjúkdómunum, með alm. eftirliti, bólusetningum og öðrum meðferðum. Líka hvernig verja megi landið betur fyrir gömlum farsóttum, eins og t.d. mislingum og hettusótt og nú hugsanlegum nýjum lendnemum farsóttakveikja sem berast geta með matvælum í menn og dýr.

Sýklalyfjaónæmi helstu sýkingavalda mannsins er meðal mestu ógna mannkyns að mati Alþjóðlegu heilbrigðisstofnunarinnar (WHO) og sem ég hef oft skrifað um áður. Ónæmi sem tengist of mikilli og ómarkvissri sýklalyfjanotkun okkar mannanna, og sem er reyndar enn meiri í landbúnaðinum víða erlendis. Sýklalyf hafa þannig verið notuð til að auðvelda hverskonar ræktun og m.a. til að auka kjötmassa og vaxtarhraða dýra. Megnið af sýklalyfjunum og sýklalyfjaþolnum bakteríum og gerlum endar að lokum í jarðveginum og jafnvel vatnsbólum manna og dýra. Til hafa orðið nýir stökkbreyttir stofnar af sýklalyfjaþolnum bakteríustofnum sem þrífast ágætlega í dýrum, en sem geta verið stórhættulegir mönnum. M.a. nýir sýklalyfjaþolnir stofnar af E.coli, Salmonellu og Campylobacter sem við hér á landi höfum að mestu leiti verið laus við og sem ber að þakka lítilli sýklalyfjanotkun í landbúnaði og miklu aðgengi að hreinu vatni og landi. Sýklalyfjaþolnar bakteríur geta hins vegar borist auðveldlega til landsins með frosnu kjöti og grænmeti og sem m.a. hefur verið skolað með sóttmenguðu erlendu vatni. Vottun fyrir uppruna og meðhöndlun matvörunnar sem við neytum er því afar þýðingarmikil fyrir neytandann. Karl. G. Kristinson og Franklín Georgsson gera mjög góða grein fyrir þessum málum hér á landi í nýjasta hefti Læknablaðsins sem kom út í gær, „Innflutt fersk matvæli og sýkingaráhætta fyrir menn.“

Á aðeins 3 árum 1989-91 yfirtóku svokallaðir penicillín ónæmir pneumókokkar (lungnabólgubakterían) nefkoksflóru stórs hluta íslenskra barna vegna hagstæðra ytri skilyrða. Stofn sem var upphaflega kenndur við Spán og líklega hefur borist með ferðafólki sem þangað sótti. Stofninn fékk heitið Spænsk-íslenski 6B stofninn og þótti merkilegur á heimsvísu. Aðallega hvað hann var sterkur landnemi hér á landi, jafnframt að vera helsi sýkingarvaldur barna og sem olli flestum erfiðum eyrnabólgum og lungnabólgum meðal þeirra. Hvað hann breiddist fljótt út um alla flóruna okkar og náði bólfestu í allt að helmingi heilbrigðra barna. Svipað getur gerst með annan skyldan kokk og landnema sem er að reyna að hasla sér völl hér á landi eins, Samfélagsmósann svokallaða (Ca-MRSA). Um er að ræða klasakokk (Staph. aureus) sem þrífst í nefinu á okkur flestum og sem veldur flestum algustu sárasýkingunu. Samfélagsmósinn svokallaði er að því leitinu aðeins ólíkur venjulegum klasakokk að hann er algerlega ónæmur fyrir algengum sýklalyfjum eins og penicillínlyfjum og sem annars höfðu virkað vel áður. Aukinn innflutningur á samfélagsmósum, m.a. með frosnu kjöti, getur mögulega gjörbreytt flóru landans hvað þessa kokka áhrærir, svipað og gerðist með frændur hans pneumókokkana og gert þá allar sárasýkingar mikið erfiðari viðfangs. Sum staðar erlendis eru samfélagsmósarnir þegar orsök upp undir helming klasakokkasýkinga, ekki síst hjá íþróttafólki og sem veldur miklum vandræðum.

Danskt svínakjöt (í svínunum sjálfum a.m.k.) er þegar í dag mög sóttmengað af samfélagsmósum vegna mikillar sýklalyfjanotkunar þar í landi um árabil og hafa Norðmenn t.d. nú sett höft á innflutning á dansku svínakjöti. Rannsókn sem var gerð fyrir nokkrum árum sýndi t.d. að danskir svínabændur voru að þriðjungi smitaðir af samfélagsmósunum í nefi. Lítið dæmi sem sýnir glöggt hugsanleg tengsl flóru manna og dýra og sem ég hef gert oft áður grein fyrir í fyrri pistlum,  m.a. „Tollfrjáls innflutningur á sýklalyfjaþolnum samfélagsmósum„.

Aðstæður okkar á Íslandi geta þannig fljótt breyst af ytri aðstæðum, en sem við ráðum samt töluvert um. Bæði hvað varðar hvað við flytjum inn til landsins og svo hvernig við notum sýklalyfin, m.a í landbúnaði. Eins hvernig við verjum okkar búfjárstofna við erlendu smiti dýrasjúkdóma sem borist geta með hrávöru erlendis frá. Íslendingar hafa hingað til átt þann kost að hafa aðgang að bestu og hreinustu matvörum í heimi og sem kom ágætlega fram í fræðsluþætti BBC í fyrrakvöld, „World´s best diet“ og þar sem við skipuðum reyndar fyrsta sætið. Ástæðuna vitum við öll og um gæði lambakjötsins, skyrsins, fisksins og tómatana svo nokkuð sé nefnt. Í dag verðum við hins vegar að standa vaktina og herða eftirlit með sífelt auknum innflutningi allskonar hrávöru erlendis frá og sem borið geta með sér allskonar smitefni. Matvörur sem jafnvel er rætt um að gera tollfrjálsa til að bæta samkeppnisstöðu innflytjenda á íslenskum markaði. Hugsanlegir smitberar meðal ferðafólks fá hins vegar ákveðna meðhöndlun hjá okkur á Bráðamóttöku LSH. Til að verja sjálfa spítalana og tengsl hafa verið nýlega við erlenda sjúkrastofnanir vegna smithættu m.a. í nefi á enn alvarlegri alvarlegri mósum en samfélagsmósarnir eru, svokölluðum spítalamósum (MRSA). Þeir geta valdið alvarlegum spítalasýkingum í skurðsárum sem eru þá ónæmir fyrir flestum sýklalyfjum sem völ er á. Samfélagsmósarnir þótt minna alvarlegir séu, eru hins vegar miklu lúmskari og geta dreifst um allt landið með hráu erlendu kjöti og síðan meðal heilbrigðra einstaklinga. Ef þeir á annað borð fá tækifæri til að taka sér hér bólfestu.

Mörg mál hafa komið upp á síðustu árum beggja vegna Atlantshafs, sem tengjast lífshættulegum matarsýkingum og eitrunum og sem rekja má beint til ólöglegrar slátrunar og slæmrar meðferðar á dýrum og síðar kjötinu. Jafnvel gamalt og illa fengið kjöt, uppfullt af hormónum, lyfjum ásamt öðrum úrgangi sem til fellur. Jafnvel sjálfdauðir stórgripir og gamlir dráttarhestar sem alast hafa upp við slæmar aðstæður og sem síðan er selt er til virtra stórframleiðanda svo sem til FINDUS sem nautakjöt um árið. Eins hestar sem notaðir hafa verið til framleiðslu bóluefna um árabil í Frakklandi, en enda svo stórsteikur á diskum Breta. Traustið á kjötframleiðendum og eftirlitsstofnunum í meginlandinu er því ekki mjög mikið í dag. Það er með ólíkindum að stærstu matvælaframleiðendur Evrópu skulu hafa látið líðast að óvissa sé með hvaðan stór hluti kjötsins sem þeir kaupa til sinnar framleiðslu sé fengið. Að ekkert sé jafnvel vitað um raunverulegan uppruna, tegund eða sláturaðferð dýranna.

Það er ekki bara spurning um hvaða sýklar geta borist með innfluttum matvælum í okkur og dýrin, heldur meira um tækifærið sem þeir fá til að blandast flórunni okkar hægt og bítandi og valdið sýklalyfjaþolnum matareitrunum og sárasýkingum síðar. Eins hvaða eiturefni og lyf berst í okkur með erlendu kjöti, ávöxtum og grænmeti sem lítið er vitað um upprunanna á. Sem þar fyrir utan ber kannski ekki nema helming af uppgefnum næringargildum vegna ólífrænnar ræktunar, rotvarna og aðferða sérsniðina fyrir útflutning til lands eins og okkar Baktus bróðir.

Þegar þú mætir rauðeygðum sljóum ökumanni í umferðinni, þarf hann ekki endilega að vera ílla sofinn, ölvaður eða undir áhrifum örvandi efna. Þreyta, slæving og pirringur sem er samfara gróðurofnæmi, eru vanmetin vandamál í þjóðfélaginu og sem valda skertu öryggi á vinnustöðum og í umferðinni, vinnutapi og umtalsvert skertum lífsgæðum þeirra sem í hlut eiga. Áhugaverð rannsókn birtist í vísindatímaritinu Allergy sl. sumar, sýnir fram á umtalsverða slævingu og skerta aksturhæfileika þeirra sem þjást af gróðurofnæmi og sem ekki er hægt að kenna lyfjum um. Sambærileg slævig og við ólögleg áfengismörk í bóði, þ.e. 0.05% (0.5 prómill).

Sum ofnæmislyf valda einnig vissri slævingu og aukaverkunum. Því er til mikils að vinna að átta sig vel á ástandinu og velja bestu meðfeðina við ofnæminu hverju sinni.  Bráðaofnæmi hverskonar er líka orðin algeng orsök koma á bráðamóttökur og sem getur í sumum tilvikum tengst lífshættulegu ástandi (anafylaxis shock).Fyrstu fíflarni eru nú víða sprungnir út og grösin farin að grænka. Sumarið er komið, þótt það verði kannski bæði kalt og stutt þetta árið. Eins er farið að bera á foki frjókorna af fræflum trjánna, ekki síst aspa, bjarka og hlyns. Birkið okkar íslenska er seinna til. Yfir hásumarið eru það síðan grösin og smárinn sem eru allsráðandi orsök sjúkdómsmyndanna, ekki síst á þurrum sláttardögum. Mikilvægt er fyrir þá sem eru með slæmt ofnæmi að fylgjast vel með loftgæðum og magni frjókorna sem mælast í loftinu hverju sinni og sem Veðurstofan og Náttúrufræðistofnun standa að.

Talið er að allt að 30% ungs fólks á Norðurlöndunum sé með ofnæmi af einhverju tagi, flestir fyrir gróðri. Tíðnin hefur að því er virðist aukist mest hjá unga fólkinu. Gróður er miklu meiri í görðum en fyrir nokkrum áratugum og landið víða meira gróið. Ofnæmi hér á landi hefur smá saman nálgast tíðnina sem þekkist á hinum Norðurlöndunum. Auk meiri gróðurs er sennilega líka meiru hreinlæti frá blautu barnsbeini um að kenna. Börn eru ekki eins oft í sveit á sumrin og meira varin á allan hátt. „Af misjöfnu þrífast börnin best“, það var löngu vitað áður. Ofnæmissvörun er mest tengt viðbrögðum í húð og slímhúð með losun svokallaðs histamíns úr mastfrumum (oftast kallaðar ofnæmisfrumur). Oft eftir að fjölgun hefur átt sér stað meðal svokallaðra eosinophile hvíta blóðkorna (rauðkyrninga) og sem framleiða ákveðin prótein (cytokines) sem vekja upp mastfrumurnar. Eins með framleiðslu IgE ofnæmismótefna sem setjast geta á ofnæmisvakann og auðvelda þannig ræsingu ofnæmissvarsins. Sama svörun og sem hafði mikilvægara hlutverk hér áður fyrr í vörnum líkamans gegn sníkjudýra- og ormasýkingum. Nú virðist hlutverkið vera orðið allt annað og ómarkvissara.

Tíðni astma og excema hjá börnum og unglingum hefur líka mikið aukist, oft tengt ofnæmi fyrir matvælum, loðdýrum, köttum, hundum og jafnvel hestum. Eins ákveðnum fæðutegundum og stundum hugsanlega skorti á bætiefnum, eins og t.d. D-vítamíni. Vaxandi athygli beinist einnig að því hvernig við nálgumst okkar nánasta umhverfi með allskonar inngripum, efnum og jafnvel lyfjum sem flokkast á til að auka hreinlæti og jafnvel í fyrirbyggjandi tilgangi gegn hugsanlegum smitsjúkdómum.  Gegn oft saklausum sýklum og sýkingum með inngripum sýklalyfjanna. Stundum með langvinnum sýklalyfjakúrum eins og t.d. gegn unglingabólum og ráðumst þannig gróflega á flóruna okkar í görninni. Á gerla og eðlilegar bakteríur sem þar eru nauðsynlegar og sem eru tífalt fleiri en frumurnar í líkamanum sjálfum. Ofnæmissjúkdómarnir tengjast auk þess stundum ónæmissjúkdómum, t.d. ákveðnum skjaldkirtilssjúkdómum og viðbrögðum gegn okkur sjálfum (sjálfsofnæmissjúkdómum). 

Einkenni gróðurofnæmis líkist stundum slæmu langvinnu kvefi (hay fever), jafnvel með mikilli og langvinnri slímhimnubólgu í augum, nefstíflum og hnerraköstum, ennis- og kinnholubólgum og jafnvel berkjubólgu (astmaeinkennum). Allt einkenni sem verulega dregur úr lífsgæðunum og eykur hættu á fylgisýkingum. Ömurlegur sjúkdómur hjá annars frísku fólki, vanmetinn, vangreindur og oft undirmeðhöndlaður hjá okkur Íslendingum á sumrin. Þegar fólk grætur alla daga, af allt öðrum ástæðum en helst væri ástæða að gráta yfir, svo sem illa skipulögðu heilbrigðiskerfi, lélegum launum og öðru óréttlæti heimsins.

Ofnæmi er eins og hver annar ólæknandi langvinnur sjúkdómur, en sem oft er hægt að halda niðri með góðri meðferð og sem stundum leggst í dvala. Meðferð við einkennum getur hins vegar verið bæði flókin og dýr. Ofnæmistöflur sem ekki valda of mikill sljóvgun eins og áður var, fyrirbyggjandi steraúðar í nefið alla daga, æðaherpandi úðar við bráðaeinkennum og miklum stíflum í nefi, augndropar sem eru gefnir fyrirbyggjandi 2-3 svar á dag allt sumarið eða æðaherpandi augndropar við skyndilegum einkennum og bjúg í augnslímhúðum, en sem oft geta verið varasamir eins og nefdroparnir við of mikla notkun. Sennilega eru þannig flest skemmd nef landans einmitt skemmd vegna ofnotkunar á æðaherpandi nefúðum sem seldir eru í lausasölu í apótekanna. Vegna hugsanlegra aukaverkana virkra lyfja og milliverkana með öðrum lyfjum er rétt að ráðfæra sig við lækni um hvernig nota eigi ofnæmislyfin. Stundum og í verstu tilfellunum er jafnvel mælt með sterakúrum í töfluformi í stuttan tíma eða með fyrirbyggjandi sterasprautum í vöðva á vorin og þar sem verkun endist í 6-8 vikur. Sprauta hjá lækni sem getur gert gæfumuninn fyrir þá allra verstu. Og þrátt fyrir alla meðferðina geta komið einstaka grátdagar, ekki síst í miklum þurrki og roki. 

Meðferð við ofnæmi á þannig helst að vera klæðskerasaumuð að þörfum hvers og eins, til að lágmarka einkenni en jafnframt til að koma sem best í veg fyrir óæskilegar aukaverkanir af lyfjunum. Eins og á við um meðferð allra langvinna sjúkdóma. Kostnaður við lyfjakaup á ofnæmislyfjum er hins vegar allt of hár, enda niðurgreiðslur þess opinbera takmarkaðar. Sumir hafa þannig ekki ráð á bestu meðferðinni í dag og láta sig hafa það næst besta, eða jafnvel að vera hálf grátandi, háfsofandi og hnerrandi yfir sumarið. Á tíma sem flestum ætti að geta liðið aðeins betur en á öðrum tímum ársins og fengið tækifæri til að njóta þess sem sumarið hefur best upp á að bjóða, í sumarfríum, í útivist og á ferðalögum. Sérfræðingar í ofnæmisjúkdómum sinna verstu tilfellunum og gera ofnæmispróf þegar þeirra er þörf og stundum er reynd svokölluð afnæming með sérstakri sprautumeðferð á ofnæmisvökum, úr litlum í vaxandi styrk.

Fyrir utan lyfjameðferðir er ýmislegt hægt að gera til að lágmarka aðeins ofnæmiseinkennin. Skola augun og andlitið upp úr fersku vatni, fara í bað/sturtu á daginn og þvo hárið á kvöldin. Eins getur verið áhrifaríkt að nota saltvatn til að skola nefgöngin. Loka gluggum á daginn, sérstaklega fyrri partinn og nota frjókornasíur í loftræstingu bíla. Þurrka þvottinn í þurrkara frekar en hengja hann út til þerris og svo mætti lengi telja. 

Greining á ofnæmi er oftast fengin með góðri sögu einni saman og með klínísku mati læknis. Rétt meðferð er síðan lykilatriðið til að ofnæmissjúklingar og aðrir fái notið sem mest öryggis á sumrin. Yfir hlýju og björtu mánuðina, ekkert síður en þeirra köldu og dimmu.

Van kastalinn, byggður 900-700 árum fyrir Krist (myndir vaa, júlí 2014)

Í ferð okkar hjóna sl. sumar til norðausturhluta Tyrklands og sem ég hef greint frá í fyrri pistlum, upplifði ég og íslenska samferðafólkið ekki bara tignarlegt landslag, stundum ótrúlega líkt því sem við þekkjum á Íslandi, heldur vítt bil í mannkynssögunni. Þúsund ár gátu skilið á milli einstakra staða, og þar sem fornminjarnar og byggingar voru allt að 3000 ára gamlar. Þegar stórt var byggt var stórt hugsað. Umhugsunarvert þegar við hugsum um rúmlega þúsund ára sögu Íslandsbyggðar og vanhugsuð opinber byggingaráform nú og sem reiknað er með að endst jafnvel aðeins í tvo áratugi vegna þröngsýni í arkitektur og skipulagsmálum höfuðborgar og ríkis.

Ramadan og  Van kastali við borgina Van  (júlí 2014)

Á öðrum degi ferðarinnar til Tyrklands og sama dag og flogið hafði verið frá Istanbúl til borgarinnar Van (sem var mikið í heimsfréttum 2011 vegna slæms jarðskjálfta), var ekið rakleiðis á einn slíkan fornan stað, til Vankastala sem var reistur á árunum 900-700 fyrir Krist, á tímabili sem kennt er við Urartu konungsveldið. Nafnið Urartu var tekið upp af assýriska konungnum Shalmaneser I (1263–1234 BC) og landsvæðið allt sem nú nær inn til næstu landa kallað Uruatri. Sögutímabil Urartu konungsdæmisins er vel þess virði að velta aðeins fyrir sér og sem tengist sögum úr gamla testamentinu, m.a. með tilvísunum úr Jeremiah bók um samtal við Guð um landvinninga ólíkra trúarhópa og hvernig hann hafi ráðlagt að bregðast við. „Þeir munu ráðast á ykkur, en þið eigið ekki að yfirbugast“ og eins um hið „gamla guðdómlega land“ sem margir telja hafa verið Gamla konungsveldið Ararat. Um þannig landvinninga trúarhópa fornkristninnar og síðari aðskilnað kristni og íslamstrúar.

Van kastali (júlí 2014)

Talið er að Urartu þýði í beinni þýðingu, Konungsveldi Ararats (Kingdom of Ararat) og sem Kúrdar nefna nú líka sama nafni í sjálfstæðisbaráttu sinni á svæðinu í Tyrklandi og aðliggjandi löndunum. Fjallið Ararat er aðeins í um 120 km fjarlægð norður frá vatninu Van og langstærsta fjallið í þessum heimshluta (5.200 m). Með jökli á toppinum sem víða blasir við. Þangað var ferðinni einmitt heitið nokkrum dögum síðar og sem svo sannarlega geislaði af, sumir hefðu sagt „guðdómlegri“ birtu langt að og sem fékk hjartað til að slá hraðar.

Sjálfur kastalinn Van er að stórum hluta grafinn inn í mjúgt bergið og klettanna eins og víða var byggingarstíll Uratumanna í Iran og Armeníu þess tíma og sem síðan var hlaðin upp með steinveggjum sem einskonar virki. Frjáls aðgangur var að öllu svæðinu fyrir okkur Íslendingana á lokadegi Ramadan tímabilsins í lok júlí og fáir aðrir á ferð. Flest annað lokað og víða flaggað í hálfa stöng.

Stöðuvatnið Van (júlí 2014)

Um tveimur öldum eftir að kastalinn hafði verið reistur náðu persar frá Íran yfiráðum yfir svæðinu og þar sem keisarinn, Xerxes hinn mikli lét meðal annars rista eftirmæli eftir sig á risastóra steintöflu í bergið á 5. öld fyrir Krist rétt fyrir utan kastalann fyrir alþýðuna á þremur tungumálum, forn persnesku, babylonisku og elamite. Steintaflan er ótrúlega vel varðveitt og læsileg ennþá daginn í dag undir berum himninum sem skilið getur þessi fornu tungumál. Einskonar „mósesbók“ þeirra tíma og sem rekja má frá menningu Achaemenid konungsvldisins í Íran aldirnar áður. Þar stendur m.a.: „Ahuramazda er mesti guðinn, guð guðanna sem skapaði himininn og landið og mennina. Sem gerði mig Xerxes konung að konungi konunganna, tungumálanna og allra landa.“ En saga segir að þetta hafi ekki verið guðinn okkar og sem við fengum staðfest betur með heimsókninni til „mekka“ kristinnar í þessum heimshluta, Borg 1001 kirkju, í Ani og sem byggðist upp tæpl. 2000 árum síðar, eða rétt fyrir árið 1000 eftir Krist.

Áleiðis til Ararat eftir dvöl við Van vatnið (júlí 2014)

Við dvöldumst í virkinu í um það bil 2 klukkustundir, réttar sagt gengum um utandyra og nutum útsýnis yfir borgina Van, stöðuvatnið og fjallanna í kring. Eftir þessa heimsókn var síðan keyrt suðuraustur með stöðuvatninu Van með siglingu síðan til ekki síður merkilegs staðar, eyjarinnar Akdamar og sem þegar hefur verið greint frá í öðrum pistli. Ógleymanlegar heimsóknir í norðausturhluta Tyrklands á aðeins 8 dögum, meðal annars til að skoaða allt að 3000 ára gamlar fornminjar og síðan göngu á enn eldri söguslóðir og þar sem sumir telja að finna megi leifar arkarinnar hans Nóa. Segja má að tíminn hafi þannig verið mjög afstæður í Tyrklandsferðinni okkar sl. sumar, en heimsmyndin mín er a.m.k. allt önnur nú en áður.

Auglýsing dagsins í Fréttablaðinu

Sl. ár hefur mikil umræða farið fram á hugsanlegri skaðsemi af ónauðsynlegri lyfjainntöku af svokölluðum bólgueyðandi lyfjum (NSAID, nonstroidal anti-imflamatory drugs) og mælt hefur víða verið með að tekin séu úr lausasölu apótekanna. Slík er raunin hér á landi, enda hafa lyfin verið mikið notuð án læknisfræðilegrar ástæðu, oftast sem almennt verkjalyf. Svipuð umræða hefur reyndar átt sér stað sl. mánuði með ýmsan annan varning í apótekunum sem hefur ekkert með heilsuna að gera og sem jafnvel hefur verið kennd við snákaolíusölumennsku. Auglýsingar á Voltaren og Ibúfen sterkum verkjatöflum ættu nú að heyra sögunni til. Á seinni árum hafa hinsvegar auglýsingar á gagnslitlu geli, Voltaren geli gegn liðverkjum, jafnvel við bakverkjum orðið sífellt algengari. Bent hefur verið áður fram á mikla álagningu lyfsala á þessum geli og sem er allt að helmingi dýrari hér á landi en í nágranalöndunum.

Nú, þegar virku lyfjaformin, töflurnar, eru ekki lengur fáanlegar í lausasölu, hefur upphafist auglýsingaherferð á Voltaren geli. „Viltu meðhöndla liðverkinn án þess að taka töflur?“. Heilsíðuauglýsing birtist þannig í Fréttablaðinu í morgun og sem auglýsir Voltaren gel við liðverkjum. Sannleikurinn er hins vegar sá að gelið virkar almennt ekki á liðbólgur og aðeins staðbundið á suma grunnna liðverki, aðlalega á höndum. Virka efnið, diklofenak frásogast enda illa frá húð, eða aðeins sem samsvarar um 6% miðað við frásog á töflum í meltingarvegi.

Frásog á diclofenac í geli í samanborið  við töflur (uppl. frá framleiðanda)

Túba af Voltaren geli upp á 150 gr og sem inniheldur í það heila 1,725 gr. af diclofenaki kostar um 5.200 kr og sem samsvarar þá 34 töflum af Voltaren/Vóstar (diclofenac). Miðað við lélega virkni og aðeins um 6% frásog, að þá samsvarar þessi stóra túba af Voltaren geli (auglýst eins og að um 50% afslátt sé að ræða með kaupunum) aðeins um 2 töflum af Voltaren 50 mg. Dýrar töflur það eða um 2.500 kr. taflan. Þannig nálgast þessi sölumennska lyfsala/innflytjanda og auglýsingar í fjölmiðlum á Voltaren húðgeli, sölumennsku snákasölumannana forðum og sem voru víða illa séðir. Ekki síst í gömlu góðu apótekunum og áður en vírusarnir tóku völdin.

Græðgin (Francisco Goya 1819-1823)

Umræðan um heilbrigðismál í dag snýr orðið meira um hagræðingu og kostnað, en gæði þjónustunnar sem veita á og þörfinni sem blasir við. Góð heilbrigðisþjónusta er engu að síður sú þjónusta sem flestir vilja að sé í lagi, fyrir lágmarkskostnað. Jafnvel aðgengilegri en ókeypis menntun og betri samgöngur. Opinber heilbrigðisþjónusta hefur hingað til verið litið á sem algera grunnþjónustu í þjóðfélaginu, jafngilda löggæslu og þar sem gott jafnræði á að ríkja meðal allra þegna. Vegna aukins kostnaðar nú í heilbrigðisþjónustunni, m.a. vegna aukinnar þarfar á hátæknilæknisþjónustu fyrir þá veikustu og auknum lyfjakostnaði og dvalarkostnaði á sjúkrastofnunum vegna öldrunar þjóðarinnar og fjölgun lífstílstengdra sjúkdóma, telja sumir að útgjöld til heilbrigðismála sé orðinn allt of stór hluti ríkisútgjaldanna og sem ekki verður lengur við unað. Íslendingar eru samt ríkastir flestra þjóða af auðlindum og óvíða er meiri hagvöxtur. Engu að síður leggjum við minna til heilbrigðismál en nágrannaþjóðirnar og aðeins rétt yfir meðaltalinu sem þekkist meðal OECD ríkjanna, reiknað sem hluta  þjóðartekna.

Ein leið til að auka aðgengi að þjónustunni og mikið er rætt um í dag er aukin einkavæðing og þar sem efnameira fólki gefst a.m.k. kostur á að kaupa þjónustuna. Að sú þjónusta sé þá betri en engin og algjörlega óháð markmiðum fjárfesta sem fyrst og fremst vilja reka heilbrigðisþjónustu af arðsemissjónarmiðum. Hins vegar á kostnað jafnræðis tengt efnahag þjóðfélagsþegnanna. Lengi hefur verið þrýstingur á aukin afköst og bætta hagræðingu í hinu opinbera heilbrigðiskerfi, en sem stefnt hefur gæðum þjónustunnar stundum í voða. Sama aðgengið hefur samt verið að dýrustu þjónustunni og þeirri ódýrustu sem niðurgreidd er af ríkinu, jafnvel á kostnað uppbyggingar grunnheilsugæslunnar. Togsteita sem hefur verið á milli ólíkra póla heilbrigðisþjónustunnar í áratugi og sem komið hefur einnig niður á uppbyggingu öldrunarþjónustu og nauðsynlegri fjölgun hjúkrunarrýma í landinu. Heilbrigðisyfirvöld hafa auk þess verið mishliðholl þrýstihópum í þjóðfélaginu og sem ráðist hefur af pólitískum vindum hverju sinni. Hægri stjórnir eru síðan alltaf hliðhollari markaðsvæðingu heilbrigðiskerfisins og vilja takmarka sem mest ríkisumsvifin og nýta af öllum kröftum sitt kjörtímabil til að ná sínum markmiðum fram. Jafnvel nú í langvarandi fjársveltri grunnheilsugæslu og þar sem hausatalningin ein virðist hafa gilt sem rekstrarviðmið og þótt rekstrarkostnaður af henni sé innan við 5% heildarútgjalda heilbrigðismála. 

Í sumum löndum eins og t.d. Bandaríkjunum er stór hluti heilbrigðiskerfisins einkavæddur, án aðkomu opinberra aðila og einkarekin heilbrigðiskerfi jafnvel margskipt í takt við efnahag einstaklinganna og sjúkratryggingatöku, sem atvinnurekendur hafa í mörgum tilvikum borgað. Miklar takmarkanir eru þannig á aðgengi í dýrari hátæknilækningar og lyfjameðferðir. Eins möguleikum á langtímadvöl á einkareknum sjúkrastofnunum. Tryggingarnar eru auðvitað því dýrari sem þær bjóða upp á meira öryggi og þjónustu. Í vaxandi mæli eru tryggingafélög farin að óska eftir meiri upplýsingum um einstaklinganna sem tryggðir eru, varðandi alla mögulega áhættuþætti fyrir heilsutjón síðar og jafnvel hugsanlegum sjúkdómaerfðum s.s. krabbameinum með lífsýnatökum. Allt þættir sem auka á misrétti til mögulegrar heilbrigðisþjónustu síðar og sem við getum ekki einu sinni forðast með betri lífsstíl og lágmarks áhættu við leik og störf.

Stöðugt hærra hlutfalla opinbers fjár til heilbrigðismála á Íslandi fer í þjónustusamninga og verktakagreiðslur til einkaaðila og sem veitt geta heilbrigðisþjónustu, en sem áður var aðeins á hendi opinberra aðila eða sjúkrastofnana. Stór hluti bæklunarskurðlækninga og lýtaskurðlækninga er þannig í dag í einkarekstri, jafnvel tengd einkareknum sjúkrahótelum og þar sem sambærileg þjónusta býðst ekki lengur á opinberum sjúkrastofnunum. Önnur þjónusta tengt þessum rekstri eins og t.d. í lýtalækningum er einkavædd að fullu, en þar sem hugsanlegar afleiðingar af aðgerðunum síðar þurfa fulla opinbera þjónustu og sýndi sig vel í PIP brjóstapúðamálinu um árið. Rætt er um aukin umsvif á þessum sviðum og byggingaframkvæmdir hafnar á einkavæddum sjúkrastofnunum. Önnur almenn heilbrigðisþjónusta hefur reyndar lengi verið án nokkrar kostnaðarþátttöku hins opinbera, eins og t.d. tannlæknaþjónusta og vissar augnskurðlækningar og sem margir hafa reyndar ekki efni á í dag. Sammerkt öllum blönduðu rekstrarformum, sér í lagi einkavæddum, er að rekstraraðilinn þarf að hámarka hagkvæmni í rekstri til að getað skilað verktakanum og fjárfestum sem mestan arð. Hagur starfsmanna er líka oft hærri en laun sambærilegra starfsmanna í opinberum rekstri, a.m.k. í byrjun og sem því oft er orðið erfitt að manna vegna viðvarandi láglaunastefnu þess opinbera. Gulrótin í þjónustusamningunum er hins vegar alltaf stærst í upphafi, en minnkar síðan með tímanum og með aukinni samkeppni rekstraraðila sín á milli á markaði.

Krafan um aukna hagræðingu og aukinn fjölda sem veita á þjónustu í hinu opinbera kerfi getur líka verið afstæður og sem erfitt er að kostnaðarsetja. Tími sem sjúklingur þarfnast til dæmis í heilsugæslunni er mjög ólíkur eftir aðstæðum og hver á í hlut hverju sinni og sem erfitt er að tímasetja eða verðleggja fyrirfram með almennum þjónustusamningum. Samningar sem ganga út frá svipaðri tímaþörf fyrir alla með stöðluðum meðaltölum. Hætt er við að tímafreki sjúklingurinn með mörg heilsufarsvandamál fái minni og takmarkaðri þjónustu en sá sem hraustari er og þarfnast minni tíma í afkastahvetjandi kerfi. Hætt er líka við að hlutur forvarna og fræðslu sem á að vera aðalsmerki góðrar heilsugæsluþjónustu, auk vísinda og kennslu, sé fyrir borð borinn í almennum þjónustusamningum við hið opinbera. Kostnaður sem þó í dag er ótrúlega lítill í hinu opinbera kerfi eða sem nemur innan við 0.5% ríkisfjárframlaga til heilsugæslunnar í landinu. Kostnaður sem reiknað hefur verið út að geti margborgað sig og sparað heilbrigðiskerfinu tugi milljarða með fjölgun lifiára þjóðfélagsþegna og í  hækkuðum starfasaldri. Þar sem lífstílssjúkdómarnir koma svo oft við sögu og Guðmundur Löve, framkvæmdastjóri SÍBS hefur gert vel grein fyrir í sínum skrifum undanfarið.

Annar þáttur og sem mikið hefur verið til umræðu á Íslandi, er þáttur sérgreinalæknisþjónustu hverskonar með gjaldskrásamningi við hið opinbera, án hindrana eða stýringar gegnum grunnheilsugæsluna og víða þekkist í nágranalöndunum. Það er valfrjálst kerfi hvert sjúklingar getað leitað með sín vandamál, óháð tilefni og fjölda endurkoma síðar og sem oft væri hægt að leysa í heilstæðri heilsugæslu. Sú heilsugæsla er því miður ekki til í dag í dag, enda kraninn hjá Sjúkratryggingum Íslands lengi verið galopinn fyrir sérgreinalækninga að opna sínar stofur á sama tíma og heilsugæslulæknum verið meinaður aðgangur að samningum og þótt sérmenntaða heimilislækna hafi víða lengi vantað. Heimilislæknum jafnvel neitað um þjónustusamninga á heilstæðri heilsugæslu fyrir heilu hverfin í Reykjavík og sem enga heilsugæslu höfðu. Í örvæntingunni nú hjá ríkjandi hægristjórn á að hlaupa til og opna á möguleika á öðrum rekstarformum heilsugæslunnar, enda á fáum stöðum á byggðum bólum í hinum vestræna heimi orðnir færri heimilislæknar í samanburði við aðra sérgreinalækna.

Vissulega er kostur að hafa gott aðgengi að sérgreinalæknisþjónustu. Vaxandi útvötnun heilsugæslunnar á síðustu árum og stöðug aukning í starfsemi einkarekinna stofa og bráðavakta hverskonar er samt mesta áhyggjuefnið í dag. Vaxandi hætta er á auknum afleiðingum oflækninga tengt öllum bráðalausnunum endalaust og þar sem alla eftirfylgni og fræðslu vantar. Vaxandi möguleikar hins vegar á einkarekstri og sem býður upp á betri kjör heilbrigðisstarfsfólks en í fastlaunakerfi hins opinbera heilbrigðiskerfi, dregur úr áhuga á vinnu í því síðarnefnda en liðkar til fyrir markaðsvæðingunni í öllum myndum.

Segja má að einkavæðing heilbrigðiskerfisins og sem gerir mestar kröfur á arðsemissjónarmiðin, éti smá saman börnin sín, hinn venjulega sjúkling. Alveg á sama hátt og einkavæðing í nýtingu auðlindanna og sem mest er í umræðunni, takmarkar aðganginn að henni og étur síðan arðgreiðslurnar frá þjóðinni. Stefna þyrfti hins vegar að auka gæði heilbrigðisþjónustunnar á öllum sviðum og jafna aðgengi allra að henni við hæfi. Íslensk heilbrigðisþjónusta stendur á krossgötum og spurningin nú virðist vera hvort arðvæða eigi hana eins og annað og takmarka aðgengi að henni eftir efnahag, eins og reyndar flestum öðrum öðrum lífsgæðum þjóðfélagsins?

http://www.dv.is/frettir/2015/5/1/thogul-eiknavaeding-i-heilbrigdiskerfinu/

http://eyjan.pressan.is/silfuregils/2014/10/29/varla-upphafid-ad-storri-einkavaedingu-en-vandinn-er-nanast-ovidradanlegur/

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1710486

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/07/18/einkarekstur-einkavaeding-og-einkamalin-i-heilbrigdiskerfinu/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/07/16/mikill-einkarekstur-i-heilbrigdiskerfinu-og-verri-lydheilsa/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/07/14/einkavaeding-heilbrigdiskerfisins-i-bretlandi-ur-oskunni-i-eldinn/

Ishak Pasha Palace (ágúst 2014)

Í klettum við Ishak Pasha höllina og bærinn Dogubaijazit (ágúst 2014)

Á ferðalögum á framandi slóðum er fátt hjartnæmara en að kynnast íbúunum, högum þeirra og daglegri lífsbaráttu. Menningararfinum og sögu, tengt heimspólitíkinni og sem gefur tilfinningunum oft lausan tauminn. Jafnvel bakgrunni okkar sjálfra og menningu, töfraspegill sem töfrað getur þá fram endurminningar og gefið þeim nýtt og öðruvísi líf.

Íslendingurinn hann Steini og Ishak Pasha Palace

Síðastliðið sumar fór ég eina slíka ferð með tólf öðrum Íslendingum til austurhluta Tyrklands, nánar tiltekið til Agri- og Igdir héraðanna, en þar sem megin tilgangurinn var að ganga á hið fornfræga fjall Ararat. Nú á sögusvið Kúrda, sem ásamt þjóðarbrotum þeirra í aðliggjandi löndum hafa barist fyrir Kúrdíska lýðveldinu Ararat. Igdir sem er  norðar var hinsvegar aðalsögusvið ofsókna Tyrkja gegn kristnum Armenum hér á öldum áður og sem tengst höfðu rússnesku rétttrúnaðarkirkjunni. Ofsóknir sem náðu allt fram á síðustu öld og nýlega var í fréttum, tengt aldarafmæli ofsóknanna 1915 og greint frá í síðasta pistli um heimsóknina til Ani og áður í pistli um eyjuna Akdamar á stöðuvatninu Van. Síðustu þrjá aldirnar tengdust ofsóknirnar Ottómanveldinu svokallaða og þar sem Tyrkir höfðu m.a. gert hernaðarbandalag við Þjóðverja og Austurríkismenn fyrir heimsstyrjöldina fyrri, m.a. gegn Armeníu. Veldi sem átti upphaflega höfuðstöðvar í Ishak Pasha höllinni frægu.

Móhleðslan í Agri

Sláttumenn í Agri (ágúst 2014)

Inga og Rósa ásamt kúrdnesku samferðafólki við Ishak Pasha höllina

Eftir fjallgönguna á Ararat og dagshvíld á hótelinu „Golden hill“ í Dogubaijazit, fórum við Íslendingarnir í dagsferð á bílum út í sveitir Agri sunnar. Eftir heimsókn í teppaverksmiðjunni Ararat var ferðinni heitið í hina fornfrægu höll, Ishak Pasha Palace og sem talin er meðal merkilegri bygginga Tyrklands, jafnvel á pari við Bláu moskuna í Istanbúl. Höllin er enda heillegasta stórbyggingin frá Ottóman tímabilinu, þessu eina öflugasta valdatímabili í tyrkneskri sögu og sem spannaði heilar þrjár aldir og sú bygging sem talin er gefa eina bestu myndina af tímabilinu hvað valdastéttina varðar. Höllin sjálf var með yfir 300 herbergjum og sölum, m.a. stóru kvennabúri og baðlaugum. Hvert herbergi var með eigið eldstæði, auk þess sem aðalsalirnir voru með lofthitakyndingu í stokkum í veggjunum og undir gólfunum. Höllin var sjálf voldugt hernaðarmannvirki með afgirtum hamrabeltum á þrjá vegu til að geta varist betur hernaðarógn, sannkallað arnarbæli þess tíma.

Agri (ágúst 2014)

Eftir heimsóknina í Ishak Pasha höllina var hins vegar farið í heimsókn til kúrdískrar bændafjölskyldu uppi í fjöllunum sunnar og snæddur síðbúinn hádegisverður. Heimsókn sem er mér mikið mynnisstæðari en heimsóknin í Ottóman-höllina. Á þurrum grasflötum og hálfgerðum melum, mátti sjá bændur í síðbúnum heyslætti með orf og ljá. Nokkuð sem ég hafði sjálfur kynnst í sveitinni minni fyrir hálfri öld. Hestar voru þar jafnframt þarfasti þjónninn í heyskapnum. Geitur, hænsni og hundar síðan á  hlaðvarpanum við bæinn þegar okkur bar að garði og þangað sem húsbóndinn kom síðan gangandi heim af engjunum, fram hjá stóra móhlaðanum sínum við húsvegginn.

Berfættir í heimsókninn hjá kúrdísku bændafjölskyldunni í Agri

Íslendingunum var boðið til sætis í stofunni á fagurskreyttum tyrkneskum teppum. Veggirnir voru málaðir grænir og bláir, sem fór einstaklega vel við alla litina í teppunum á gólfinu. Fátt sem minnti á nútímann í okkar huga en margt sem mynnti hins vegar á sparistofuna í sveitinni  hér áður og sem aðeins var notuð þegar góða gesti bar að. Hér skiptu trúarbrögð og ólíkir menningarheimar heimamanna og okkar gestanna greinilega engu máli. Stund sem jafnframt minnti mig örlítið líka á ímyndaða heimsókn inn í Hringadrottningasögu og þar sem við Íslendingarnir vorum sem berfættir hobbitar í nýjum ævintýraheimi í austurlöndum. Heimasæturnar hjálpuðu húsfreyjunni með veitingarnar og húsbóndinn fékk sér að reykja í dyragættinni af tillitsemi við okkur hin. Myndirnar sem fylgja hér með segja í raun miklu meira en orðin um stemninguna og hlýjuna frá kúrdunum, vinum okkar og eins af kveðjunum sem við fengum að lokum.

Næst var ferðinni heitið lengra upp í fjöllin í leit að Örkinni hans Nóa. Eins og svo oft áður í ferðinni allri á þessum slóðum var landslagið, jafnvel ýfðar hraunbreiður og rauðhólar, ótrúlega líkt því sem við þekkjum heima. Hitinn samt miklu meiri á hásléttuni síðsumars og gróðurinn annarr og þurrari. Sumstaðar jafnvel líparít og gamlir eldgígar sem sneiða þurfti framhjá, en þar sem Ararat eldfjallið sjálft bar alltaf ægishjálm yfir svæðinu með jöklinum sínum á toppnum. Önnur endurspeglun á speglinum góða og sem gefur túlkun okkar á eigin náttúru og jarðfræði nýja og öðruvísi vídd.