Skógarmítill í húð

TBE, MÍTLAHEILABÓLGA

Í fyrra var hjá mér íslensk kona á stofunni sem var fædd og uppalin í Eistlandi, en sem hugði nú mörgum árum síðar, að heimsækja æskuslóðirnar ásamt barninu sínu. Hún heyrði hins vegar frá ættingjum og vinum, að ekki væri vogandi að koma að sumri til í heimsókn nema að vera bólusettur gegn Tick borne encephalitis (TBE), algengri veiruheilabólgu sem þar er landlæg. Sýking sem berst með biti skógarmítla (Ixodes ricinus) sem þar er algengur eins og víða annars staðar í Evrópu. Alvarlegur smitsjúkdómur og algengur á síðustu árum ekki síst í mið-Evrópu og sums staðar í Skandinavíu og sem ég skrifaði fyrst um fyrir 2 árum síðan. Þúsundir slíkra sýkinga verður nú vart á hverju sumri í Evrópu og hundruðir bera þess aldrei bætur og sumir deyja.

Í fyrrasumar þegar ég var sem oftar í heimsókn í Stokkhólmi, var frétt í sænska Dagblaðinu um að fjórða hvert barn sem kæmi á bráðamóttökuna í Huddinge vegna taugaeinkenna, tengdist TBE. Foreldrar voru því hvattir til að láta bólusetja börnin sín gegn veirunni. Heilbrigðisyfirvöld treystu á fyrirhyggju einstaklingsins og fjárráð hvað forvarnir og bólusetningar gegn þessum vágesti viðkom og sem ekki er hægt að útrýma með hjarðónæmi mannfólksins. Komið var upp bráðabirgðaaðstöðu til bólusetninga í stórmörkuðum til að auka aðgang almennings sem best að bólusetningunum. Félitlum og saklausum Íslendingum samt til lítils gagns sem eru á faraldsfæti eða brottfluttir, og sem oftast hafa getað treyst á sem næst ókeypis bólusetningar hér á landi.

Skógarmítill (Ixodes ricinus)

Þannig reynist sannleikurinn stundum eins og í vísindaskáldsögu eða skulum við heldur segja hryllingssögu. Þegar eitt lítið skordýrabit getur haft slíkar afleiðingar í för með sér. Í nágranalöndunum leynast þannig hættulegir smitsjúkdómar sem allt of margir vita ekkert um, en sem á ákveðnum svæðum má jafnvel kalla faraldra eða plágur. Miðað við umfangið og afleiðingarnar fyndist manni reyndar að bjóða ætti upp á ókeypis bólusetningar gegn TBE og spara þannig þjóðfélaginu mikinn heilbrigðiskostnað síðar og örorku margra sem af smitunum getur leitt.

Skógarmítilinn er náskildur lundarlúsinni okkar illskeyttu. Aðeins er farið að bera á skógarmítlum hér á landi og líklegt að þeim eigi eftir að fjölga með tímanum, ekki síst þar sem þeir geta auðveldlega borist með farfuglum til landsins. Skógarmítillar eru annars algengir víða um heim, en ólíkt er hvaða smitefni þeir geta borið með sér eftir heimsálfunum. Skógarmítlarnir lifa aðallega í hávöxnu grasi og í skó- og kjarrlendi, þar sem þeir bíða færis að geta bitið dýr með heitt blóð, ekki síst nagdýr og elgi sem bera bera síðan með sér mítlana, jafnvel hunda og ketti. Eins fólk á göngu úti í nátttúrunni eða sem umgengst dýrin á einhvern hátt. Hlýnandi veðri og meiri raka er oft kennt um aukna útbreiðslu á mítlunum í seinni tíð en bitin eru algengari seinni part sumars, þegar hitinn er hvað mestur og mítlarnir verða blóðþyrstir.

Tilfelli TBE síðustu ár kringum Stokkhólm, mynd frá sænska sóttvarnarlæknisembættinu (SLL). Til viðbótar bættust tæplega 288 tilfelli við sumarið 2012 í Svíþjóð allri og er aukningin 60% miðað við skráð tilfelli 2010.

Mítlaheilabólgan TBE, er af völdum svokallaðs flavivirus og sem er náskyldur hinni illræmdu Gulusótt (Yellow fever) og skógarmítlar bera með sér í munnvatninu. Talið er að um 3000 tilfelli af TBE komi upp árlega í Evrópu allri utan Rússlands þar sem tilfellin eru mun algengari. Síðastliðin ár hafa nokkur hundruð tilfella greinst í Svíþjóð á hverju sumri, flest á Stokkhólmssvæðinu eins og meðfylgjandi mynd frá sænska sóttvarnarlæknisembættinu (SLL) í fyrra ber með sér. Tilfellin eru mun algengari en t.d. alvarleg tilfelli af völdum mislinga og sem mikið hefur verið rætt um í Evrópu, tengt mikilvægi ókeypis bólusettningar til sem flestra, til að ná hjarðónæminu (herd immunity) sem bestu og líkja má við eldvegg. Mikilvægur veggur þegar virusar smitast auðveldlega á milli manna, en ekki frá bjöllum í menn.

Ekkert er þó síður mikilvægt að huga að bólusetningu gegn TBE ef maður hugar að ferðalögum á þær slóðir sem skógarmítilinn er algengur og TBE landlægur, eins og áður sagði. Engin virk lyfjameðferð er til gegn TBE smiti. Í fyrstu er um inflúensulík einkenni að ræða eftir að hafa tekið smit TBE veirunnar, 1-2 vikum eftir bit mítils, oft með háum hita, sárum höfuðverk og miklum beinverkjum. Jafnvel krömpum og þar sem heilabólgueinkennin geta leitt til dauða í allt að 2% tilvika. Í allt að 30% tilfella verða hins vegar um langvinn einkenni að ræða með mikilli þreytu, minnistruflunum og jafnvel lömunum. Þótt stofninn á Norðurlöndum valdi síður mjög alvarlegustu einkennunum í bráðafasanum en sá sem fyrirfinnst víða í Austurlöndum fjær, að þá eru langvinnu einkennin þeimur algengari.

Bóluefnið sem hefur verið notað á Norðurlöndum til að verjast TBE er FSME-IMMUN vaccine (FSME-IMMUN junior fyrir börn) og samanstendur af þremur bólusetningum, en strax eftir tvær bólusetningar er komin yfir 90% vörn. Mælt er með bólusetningu 2-3 vikum fyrir brottför á svæði þar sem hætta er á smiti og annarri bólusetningu þá rétt fyrir brottför. Þriðju sprautuna síðan 6-12 mánuðum síðar. Hver sprauta kostar um 10 þúsund krónur svo kostnaður fyrir hvern og einn er umtalsverður. Síðan er mælt með einni endurbólusetningu á 3-5 ára fresti, sérstaklega hjá þeim sem eldri eru (>60 ára). Ekki er talin ástæða að bólusetju börn undir eins árs aldri.

Tilfelli LYME sjúkdómsins í Noregi eftir svæðum 2006-2010

LYME SJÚKDÓMURINN

En til að gera málið enn flóknara að þá er líka um annan smitvald að ræða sem berst með biti skógarmítlanna og sem er algengari þótt hann sé ekki eins alvarlegur. Bakteríusýking sem einnig getur valdið síðkominni heilabólgu auk langvinnrar liðagigtar (Lyme disease). Lúmskur smit- og  gigtsjúkdómur sem sífellt er að verða algengari í hinum vestræna heimi. Á Norðurlöndunum greinast á annað þúsund tilfella á ári og 2011 greindust 24.000 ný tilfelli í Bandaríkjunum einum.

Borrelíósa (Borrelia burgdorferi) er bakterían sem þarna er sökudólgurinn. Hún veldur fyrst húðsýkingu, en síðar, jafnvel mörgum vikum, langvinnri heila- og taugabólgu með síþreytueinkennum og höfuðverkjum. Húðsýkingin er oft auðþekkt á rauðum hringlaga þrota í húðinni þar sem svo annar hringur myndast utan um, svokallaður flökkuroði (erythema migrans) eða „Bull´s eye“. Síðar getur Borrelíósan valdið alvarlegum síðkomnum bandvefs- og taugasjúkdóm með því að trufla sjálfsofnæmiskerfið, en „Lyme liðagigtin“ var fyrst skilgreind í tengslum við þessa sýkingu fyrir aðeins nokkrum áratugum síðan (1976).

Bara í Noregi er áætlað að milli 2-3000 smitist og þar af um 10% alvarlega og eigi á hættu að bera með sér Lyme sjúkdóminn. Sjúkdómur sem hugsanlega getur orðið líka landlægur á Íslandi í framtíðinni, enda borrelíósa greinst hér á landi á síðustu árum. Lyme sjúkdómurinn hefur hins vegar greinst hjá yfir 100 Íslendingum sem nær allir hafa smitast erlendis upphaflega. Sýkingu af völdum borrelíósa bakteríunnar er miklilvægt að bregðast tímalega við með sýklalyfjagjöf og sem fyrst ef húðsýkingar verður vart. En íbúar svæðanna sem í hlut eiga treysta hins vegar í vaxandi mæli á bólusetningu í framtíðinni, á svipaða hátt og gegn TBE. Þannig mætti líka komast hjá óþarfa sýklalyfjnotkun því oft eru gefin sýklalyf af minnsta tilefni ef grunur vaknar um húðsýkingar tengt allskonar skordýrabitum á sumrin.

Flökkuroði (erythema migrans) eða „Bull´s eye“ vegna Borellíósu sýkingar

Fæst blóðbit skógarmítla leiða þó til sýkinga, TBE eða Borrelíósis, (<1% mítlanna sýktir, misjafnt eftir svæðum) og töluverðan tíma getur tekið fyrir meinvaldana að komist frá munni mítilsins í blóðrás. Mítillinn fær samt oft góðan tíma í friði því hann deyfir húðina meðan hann grefur sig inn til að ná til blóðæðar. Best er því að leita af sér allan grun og leita mítla með því að skoða vel húðina, ekki síst á börnum og ef viðkomandi hefur verið úti í náttúrunni, í háu grasi eða kjarri.

Hálf-inngrafna mítla er óalgengt að sjá á læknamóttökum hér á landi hjá ferðafólki, svipað og sjá má á efstu myndinni. Helst þarf ákveðnar tengur til að klemma ofan við munn mítilsins um leið og hann er dreginn út, til að koma í veg fyrir að munninnihald hans spýtist í bitsárið og valdi frekari sýkingu og eitrun. Svipaðar aðferðir og þegar fjarlægja þarf Lundalúsina og sem er jafnvel talin geta borið með sér borrelíósu. Reyndar er gamalt húsráð að bera feiti yfir lúsina svo henni liggi við köfnun og sleppir hún þá oft takinu.

(Víða erlendis var áður hægt að fá bólusetningu gegn Borrelíósu (Lyme sjúkdómnum) undir heitinu (LYMErix) en það bóluefni er nú víða í afskráningu vegna lélegrar virkni og hugsanlegra aukaverkana.)

ROCKY MOUNTAIN SPOTTED FEVER  (Klettafjallasóttsýki)

Rickettsia helvetica er síðan önnur baktería sem nú (sumar 2013) hefur fundist í allt að 10 prósent skógarmítla í Svíþjóð og sem getur líka valdið eins og TBE og Borrelia heila- og taugabólgu. Náskild bakería, Rickettsia rickettsii, og sem veldur líka alvarlegum smitsjúkdóm með liðagigt og sérstökum útbrotum sem kalaður er, Rocky Mountain Spotted Fever. Einkennin geta m.a. verið skyndileg úttauga- og andlitslömun eða heyrnleysi, jafnvel án annrra. Hugsanlega líka nú hér á landi og þar sem skógarmítillinn er farinn að dreifa sér. Einkennin ætti því að meðhöndla strax með ákveðnum sýklalyfjum (tetracýklín) og mæla síðan mótefni fyrir veirunni í blóði sem fyrst.

Skógarmítill breiðist um Ísland, http://www.feykir.is/archives/38231

http://www.dn.se/nyheter/sverige/jagarnas-fel-att-tbe-och-borrelia-okarhttp://www.folkbladet.se/nyheter/norrkoping/default.aspx?articleid=6367707

http://www.cdc.gov/lyme/index.html

http://www.expressen.se/nyheter/ny-fastingbakterie-kan-gora-dig-dov/
http://www.cdc.gov/rmsf/

Frétt í norska Dagbladet um Borrelíosu og TBE,  http://www.dagbladet.no/2012/06/01/nyheter/flatt/flattsykdom/borrelia/tbe/21883219/

NEO, enn ein bakterían sem smitast með skógarmítlum, frétt í sænska Aftonbladet, http://www.aftonbladet.se/nyheter/article15070895.ab

http://www.aftonbladet.se/nyheter/article15161500.ab

Stór hluti karlmanna eru komnir með byrjandi breytingar blöðruhálskirtilskrabbameins eftir 60 ára aldur. Svefntruflanir eru mjög algengar hjá fullorðnu fólki (>30%) og yfir 10 % taka svefnlyf reglulega. Krabbamein á mismunandi stigum getur skert lífsgæði, jafnvel löngu áður en þau greinast.

Í nýrri íslenskri rannsókn Láru G. Sigurðardóttur og félaga sem er birt í nýjasta hefti í Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, vísindatímariti bandarísku krabbameinssamtakanna og sagt var frá á RÚV í hádeginu, er dregin sú ályktun að svefntruflanir geti orsakað blöðruhálskirtilskrabbamein. Rannsóknin nær til 135 karla 67  til 96 ára með greint blöðruhálskirtilskrabbamein yfir 5 ára tímabili 2002-2006 af um 2.100 mönnum sem spurðir voru um svefntruflanir.

Að mínu mati segir rannsóknin lítið um beint orsakasamband svefntruflana og krabbameins og sem er byrjað að þróast oft meira en áratug áður en það loks greinist. Að það sé ákveðin fylgni á milli í krabbameins og svefntruflana er hins vegar ekkert óeðlilegt og kemur margt til. Krabbamein í blöðruhálskirtli geta valdið ýmiskonar óljósum einkennum og óþægindum, öðrum en bara næturþvaglátum og sem eingöngu var reynt að útloka sem marktækan áhrifaþátt á fylgnina. Öryggisvikmörkin á fylgninni í rannsókn Láru og félaga með 5% skekkjumörkum lágu annars frá allt engri áhættu til þrefaldrar áhættu.

Hugsanlegt hlutverk melatonins, svefnhormónsins, sem vernd gegn þróun krabbameina almennt er engu að síður áhugavert rannsóknarefni og sem spennandi verður að fylgjast með í framtíðinni. Venjuleg svefnlyf eru að minnsta kosti ekki líkleg til að verjast þessum vanda.

http://www.ruv.is/frett/svefnleysi-eykur-likurnar-a-krabbameini

http://cebp.aacrjournals.org/content/22/5/872.abstract

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/04/12/vakna-thu-nu-thjod-min/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/02/25/karlaheilsan-og-skynsemin/

Áður hef ég skrifað talsvert um D vítamín og mikilvægi daglegrar inntöku enda sýndu fyrri rannsóknir að allt að þriðjungur landans vantaði D vítamín í kroppinn og suma nær alveg. Beinkröm og alvarleg vannæringareinkenni vegna D vítamínskorts voru farin að skjóta upp kollinum hér á landi, og nú er vitað betur en áður um mikilvægi D vítamíns fyrir ónæmiskerfið og fjölda annarra líffæra en bara bein og vöðva. Ígildi lífsnauðsynlegs hormóns auk varna gegn hrörnunarsjúkdómum, krabbameinum sem og hjarta- og æðasjúkdómum.

Fyrir 2 árum ráðlögðu samtök bandarískra hormónalækna hærri viðmiðunarmörk í blóði en áður var ráðlagt (30ng/mL), eða allt að 60 ng/ml (40-60 ng/mL fyrir alla aldurshópa) og lítil hætta var talin stafa af aðeins ríkulegra magni D vítamíns í kroppnum, enda eitrunarmörk talin margfalt hærri en þessi gildi. Síðan hefur mikið verð rætt um gild D vítamínmælinga í blóði hjá almenningi m.a. til að ná ásættanlegum mörkum og sem var til ítarlegrar umfjöllunar á Evrópuþingi evrópskra hormónasérfræðinga nýlega (2013 European Congress of Endocrinology). Eins þar sem vitað um hættuna sem getur fylgt of háu kalkmagni í blóði, meiri hættu á myndun nýrnasteina, jafnvel vöðvastífleika, þreytu og ógleði sem m.a. getur átt sér stað við ofskömmtun D vítamíns (> 80 ng/mL í blóði).

Í vikunni voru hins vegar að birtast niðurstöður mjög stórrar afturvirkar rannsóknar Dror og félaga við háskólann í Jerúsalem í læknatímaritinu the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism sem sýna að hærra gildi en 36 ng/mL D vítamíns í blóði getur jafnvel verið varasamt m.t.t. æðakölkunar, kransæðasjúkdóms og skyndidauða.

Rannsóknin náði yfir heilsufarsupplýsinga úr sjúkraskrám 1.200.000 einstaklinga 45 ára og eldri í Ísrael þar sem D vítamín í blóði var mælt og skráð á árunum  2007 til 2011. Sýnt var fram á U-lagaða fylgni milli áhættunnar á að fá bráðan kransæðasjúkdóm og D2 (calcidiol) í blóði sem er fyrir neðan og ofan viðmiðunargildis 20-36ng/mL, leiðrétt fyrir aldri og öðrum áhættuþáttum kransæðasjúkdóms (adjust hazard ratio).

Þannig mældist áhættan á að fá bráðan kransæðasjúkdóm líka aukin um 13% ( 1.13 [CI:1.04–1.22], ef blóðgildið á D2 í blóði fór yfir >20- 36 ng/mL en sem var þó mun lægri áhætta en ef gildið mældist milli 10-20 ng/mL sem var 25% aukin áhætta (1.25 [CI:1.21–1.30]) og 88% aukin áhætta ef D2 í blóði mældist undir 10 ng/mL (1 88 [CI: 1.80–1.96]). Höfundar rannsóknarinnar mæla með að setja efri öryggismörk D vítamíns í blóði við 36 ng/mL, en ekki að miða við 60 eins og bandarísku ráðleggingarnar segja.

Á Íslandi má hins vegar gera ráð fyrir að allir sem ekki eru mikið erlendis í sól eða sem ekki taka lýsi reglulega, þurfi a.m.k um 1000 IU af D vítamíni daglega, og jafnvel eitthvað meira til að byrja með ef grunur er um skort (undir 20 ng/mL) og því blóðprufur oftast óþarfar. Hver blóðprufa er enda dýr, kostar um 4000 kr. Hins vegar gæti verið rétt að mæla D vítamín í blóði í vafatilvikum og eins til að staðfesta greiningu ef klínískur grunur vaknar um D vítamínskortur valdi alvarlegum einkennum. Allavega er minni áhætta að vera aðeins ofan við viðmiðunarmörkin en undir, ekki síst m.t.t. áhættunnar á að fá kransæðasjúkdóm.

Hér á landi hafa viðmiðunarmörkin reyndar áður verið sett við 30 ng/ml en talað um alvarlegan skort ef D vítamíngildið í blóði er fyrir neðan 20 ng/mL. Meðalvegurinn er oft vandrataður, en dagleg neysla milli 1000-2000 IU af D vítamíni ætti að treysta að viðkomandi sé ávalt innan góðra marka, en að sama skapi forðast ofskömmtun þótt aðeins sé til skemmri tíma.

Auðvitað kemst maður heldur ekki hjá því að að hugsa til pólitíkurinnar þessa daga þar sem meðalhófsreglan í stafrófi stjórnmálaflokkanna kemur þjóðfélaginu líklega best. Hvorki of mikið eða of lítið af neinum þeirra og að þjóðarlíkaminn fái öll sín nauðsynlegustu vítamín. Ekki síst fyrir hjartað og að við tökum ekki U-beygju inn í fortíðina.

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/11/01/flestra-meina-bot/

Ný vísindagrein sem vakið hefur heimsathygli, birtist í fyrradag í rafrænni útgáfu JAMA, læknavísindatímariti bandarísku læknasamtakanna, um áhættu svokallaðra SSRI þunglyndislyfja gagnvart hættulegum aukaverkunum sem geta komið upp í og eftir stórar skurðaðgerðir. Sérstaklega blæðingaáhættu, en líka öðrum hættulegum uppákomum svo sem hjartsláttartruflunum og samsvarar aukningin allt að 20% í fjölda tilvika. Aukningin samsvarar rúmlega 10% hækkaðrar tíðni á alvarlegum blæðingum einum og sér, eftir að leiðrétt hefur verið fyrir öðrum áhættum sem fylgja þunglyndi svo sem offitu og tengdum sjúkdómum sem og lungnasjúkdómum.

Vitað er að SSRI lyfin geta haft áhrif á blóðfögur og skert storkun blóðs, en einnig var vitað um  hugsanleg áhrif SSRI lyfja varðandi að koma af stað lífshættulegum hjartsláttartruflunum. Minni rannsóknir hafa þó aldrei getað metið áhættuna vel hingað til.

Greint er frá rannsókninni nú í JAMA á Medscape vefnum og rætt m.a. við ritstjóra tímaritsins. Um verulega stóra afturvirka rannsókn var að ræða sem náði til 375 stærstu sjúkrahúsa í Bandaríkjunum á árunum 2006-2008 og til rúmlega hálfs milljón sjúklinga sem þar höfðu farið í aðgerðir. Sérstaklega mældist áhættan meiri við hjartaaðgerðir og stærri bæklunaraðgerðir.

Talið er að að meira en 10% fullorðinna Íslendinga taki SSRI lyf inn við kvíða og þunglyndi á hverjum tíma svo niðurstöðurnar koma okkur vissulega mikið við. Eins er þá núna um staðfesta aukaverkun að ræða sem skiptir enn meira máli vegna hugsanlegrar ofnotkunar á þessum annars þýðingarmiklu lyfjum fyrir þá sem eiga við alvarlegan kvíða eða slæmt þunglyndi að stríða og sem gagnast lyfjameðferðin vel undir eðlilegum kringumstæðum. Algengustu lyfirn hér á landi eru Sertral, Zoloft, Cipramil, Cipralex, Fluexitin, Effexor, Venlafaxin, Cymbalta og önnur sambærileg sér- og samheitalyf.

Rannsakendurnir, Auerbach og félagar, og ritstjórar JAMA telja fulla ástæðu til að vera vel á verði gagnvart SSRI þunglyndislyfjum og aukaverkunum ef sjúklingar þurfi geðheilsunnar vegna að vera á slíkum lyfjum fyrir stórar aðgerðir. Ekki hins vegar endilega að hætta meðferðinni, enda komi margt annað til, ekki síst betri almenn andleg líðan í flestum tilvikum fyrir og eftir aðgerð. Varhugavert getur líka verið að hætta snögglega á þessum lyfjum. Í sumum tilfellum væri þó vert að endurmeta vel ástæður SSRI þunglyndislyfjameðferðar fyrir stórar skurðaðgerðir.

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1682366

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/04/12/vakna-thu-nu-thjod-min/

Í The Guardian í dag er sagt frá rannsóknum sem sýna að það geti verið mjög varhugavert að klippa of fljótt á naflastreng nýfædds barns, og áður en sjálf fylgjan losnar. Sem jú nærir fóstrið og sér því fyrir blóði, næringarefnum og súrefni. Venjan hefur verið að klippa á strenginn strax eftir fæðingu, m.a. til að forðast hugsanlegt blóðtap frá barninu. Hins vegar sýnir sig að fylgjan dælir áfram blóði til nýfædda barnsins í allt að nokkrar mínútur eftir fæðinguna. Ef of fljótt er klippt á strenginn og meðan ennþá finnst púls í strengnum, er hættara við blóð- og járnleysi hjá barninu síðar. Grein um þetta efni birtist fyrst í hinu virta BMJ fyrir 2 árum og hefur síðan verið kannað og sannreynt betur. Sem öllum ljósmæðrum verður nú ráðlagt að fara eftir.

Í dag hugsar maður hins vegar líka um annað máttvana barn. Íslenska lýðveldið sem reynt var að hressa upp á eftir alvarlegt blóðtap í hruninu mikla. Bjargvætturinn var síðan sú ríkisstjórn sem nú fer að skila völdum og sem kom barninu aftur til lífs. Barnið er hins vegar enn blóðvana og því full ástæða að næra það aðeins lengur. Frá velferðarríkisstjórn, sem þrátt fyrir mikil afglöp, hefur gert sitt besta sem móðir. Að klippa á strenginn nú, getur haft afdrifaríkar afleiðingar.

http://www.guardian.co.uk/society/2013/apr/25/cutting-cord-babies-risk-nhs

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7157

Skammidalur 20.04.2013

Fáir dalir eru mér og minni fjölskyldu jafn hjartfólgnir og Skammidalur í Mosfellssveit. Garðyrkjulönd sem Mosfellsbær leigði til skamms tíma nágrönnum sínum í Reykjavík og sem þurftu að fá að komast út í sveit og rækta kartöflurnar sínar. Tengdaforeldrar mínir höfðu þannig fengið skúrland til leigu og flutt þangað kofa fyrir tæpri hálfri öld. Kofi og garður sem konan mín og ég og börnin okkar höfðu síðan mikið gaman af, og amma og afi þeirra ekkert síður. Græðlingarnir sem voru gróðursettir í þá daga, eru nú sumir orðnir að stórum trjám og hluti af garðlandinu sem mynda orðið lítið skógarrjóður.

Malargatan þar sem kofarnir standa við, hefur hins verið óbreytt allan tímann. Hver kofi síðan ótrúlega ólíkur hvor öðrum og útfærðir jafnvel með smá verönd og skjólgirðingum. Þar sem nýtnin hefur alltaf ráðið ríkjum, enda dalurinn seint talinn dalur ríka fólksins og stóreignagreifa. Góðærið kom heldur aldrei í Skammadal. Ekkert rafmagn eða rennandi vatn hvorki heitt né kalt í krönum, enda bara lítil sumarbústaðargata í nágrenni höfuðborgarinnar í sveitinni okkar. Kalda vatnið mátti hins vegar sækja í lækinn ekki skammt frá. Allt gamalt var notað, gjarnan frá öðrum merkilegri húsum og afgangshlutum hverskonar og aflaga innréttingum. Spýtur og gömul tré síðan notað sem eldiviður í kamínurnar, enda einginn kofi nægilega öflugur til að bera arinn. Í besta falli tvö til þrjú rúm og eldhúsborð.

Í morgun fór ég og konan mín í göngutúr frá kofanum okkar og ættaróðali stórfjölskyldunnar á fellin í kring. Gömlu minningarnar helltust yfir, ekki síst þar sem börnin eru nú flest erlendis við nám og vinnu með sín börn. Við gengum fram hjá plóginum gamla sem þar stendur og horfðum yfir gömlu garðlöndin sem sífellt fá minni athygli og umhirðu bæjaryfirvalda. Frost var nýfarin úr foldu og það gekk á með norðaustan éljagangi. Sól á milli og umhverfið skartaði sínu fegursta í snemmvorlitunum. Kosningar síðan um næstu helgi og maður komst því ekki hjá því að spyrja sig spurninganna sem dunið hefur á manni allt frá síðustu kosningum eftir hrunið mikla.

Plógurinn gamli í Skamma 20.04.2013

Nýtni á því sem við þó áttum og hvernig staðið er að velferðarmálum hjá ríkisstjórn sem kenndi sig við málaflokkinn. Ráðherrar sem og fyrri kollegar þeirra í öðrum flokkum sem ekki skildu grunnþættina og jarðveginn. Menn og konur sem héldu að ekki þyrfti að plægja jörðina í kotlandinu á vorin og losna við illgersið, heldur vaða í að byggja hallir. Jafnvel þótt þær eigi að standa undir því merkilega heiti, Sameinaður Landspítali Háskólasjúkrahús og sem kostar „aðeins“ um 90 milljarða króna. Með þyrlupalli þar í þokkabót á milli húsanna og þar sem átti að telja manni trú að vaxtakostnaður af lánum borgaðist upp af hagræðingunni að sameina öll húsin á einn stað. Á sama tíma og grunnheilsugæslan, tækja- og lyfjakostnaður almennings sem og bráðaþjónustan hefur verið látin blæða og sem er fyrir löngu komin út fyrir þau öryggismörk sem þjóðin vill. Mikill atgerfisflótti fagfólks til útlanda og niðrif þjónustu sem seint verður byggð upp aftur. M.a. öll starfsemi St. Jósefsspítala í Hafnarfirði sem þar var og sem nú stendur tómur. Á tímum sem gamla veika fólkið sem býr heima fær ekki dvalarrými við hæfi og er komið á allskonar móttökuvergang.

Því miður er vart hægt að kjósa flokka og stjórnmálamenn sem þannig standa að málum og sem ekki hafa viljað hlusta á grasrótina, nema nú síðustu dagana fyrir kosningar. Þeim er ekki vel trúandi eða treystandi. Gömlu gildin sem við viljum öll standa vörð um, jafnframt markmiðum flestra okkar að tryggja jafna skiptingu arfs af sameiginlegri auðlind okkar allra, eru hins vegar megin stefnumál Lýðræðisvaktarinnar.

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/05/05/nyr-landspitali-eins-og-slaemur-draumur-i-dos/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/07/10/bradaastand-i-sjalfri-heilbrigdisthjonustunni/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/12/14/en-hvernig-heilsugaeslu-viljum-vid-sja-throast-a-hofudborgarsvaedinu/

Milli 5-10% af fjölda skilgreindra dagskammta lyfja sem landinn tekur að staðaldri (börn þar meðtalin) eru svefnlyf, auk þess sem rúmlega 30% Íslendinga nota tauga- og geðlyf á hverju ári, þar sem þunglyndislyfin sem vega lang þyngst. Algengast lyfið sem skrifað er út á Íslandi er svefnlyfið Imovane, eða sem samsvarar yfir 5 milljón kvöldskömmtum á ári hverju.

Margir fá svefnlyf af þörfu tilefni í fyrsta sinn, en sennilega fleiri af óþörfu síðar og sem veldur getur meiri skaða en gagni til lengri tíma litið. Íslendingar nota fjórfalt meira af svefnlyfjum en frændur okkar Danir sem hafa miklar áhyggjur af lyfjanotkun sinni og sem hefur ítrekað verið til umfjöllunar í danska ríkissjónvarpinu dr.dk (Danmark på piller). Bæði svefn- og geðlyfin eru töluvert meira notuð hér á landi en á hinum Norðurlöndunum og því vert að skoða málið nánar.

Tólfti hver Dani notar þunglyndislyf á hverjum tíma. Hingað til hefur verið áætlað að 10-20% einstaklinga eigi við tímabundið þunglyndi að stríða í hinum vestræna heimi einhvern tímann á lífsleiðinni. Tíuprósent þjóðar á hverjum tíma eins og lyfjanotkun Dana bendir til, er hins vegar miklu hærra hlutfall og leiðir hugann að ofnotkun þessara úrræða við leiða, kvíða og vægu þunglyndi. Eins þar sem notkun þunglyndislyfja hefur aukist um helming meðal unga fólksins. Umræðan í dag litast því fyrst og fremst af hugsanlegri ofnotkun þessara lyfja, en jafnframt hugsanlegra skýringa vegna mikils og vaxandi álags í þjóðfélaginu og skorts á öðrum úrræðum, sálgæslu og ráðgjöf við kvíða og þunglyndi. Í málum sem við stöndum síst betur að vígi.

Mikil svefnlyfjanotkun landans er hins vegar miklu alvarlegra mál og sem Íslendingar þurfa að fara hugsa alvarlega um. Ekki síst hvernig á að bregðast eigi við. Ætla má, að allt að 10%  fullorðinna noti svefnlyf að staðaldri og miklu fleiri tímabundið. Hvað lyfjaendurnýjanir almennt varðar, eru ávísanir á svefnlyf algengastar allra endurnýjunna í heilsugæslunni. Vöntun á tímum til ráðgjafar varðandi svefnvandamál, eins og önnur geðræn einkenni, má eflaust kenna um að meistu leiti. Svefnlyf verða hins vegar fljótt hækja sem fólk er hrætt eða viljalaust til að sleppa. Mörg önnur  úrræði eru hins vegar til gegn svefntruflunum sem ég hef áður skirfað um.

Alvarlegast í seinni tíð er, að menn eru allta að gera sér betur og betur grein fyrir langtímaáhrifum lyfjanna á daglegt líf. Eins er áætlað er að svefnlyf séu farin að valda fleiri umferðarslysum í Bandaríkjunum og Bretlandi en alkóhól eitt og sér. Slævingin daginn eftir er það alvarlegasta við svefnlyfin, og ef Íslendingar færu að miða við samsvarandi slævandi áhrif og ólögleg gildi alkóhóls í blóði til aksturshæfis sem Norðmenn miða við, >0.2 prómill alkóhóls í blóði, að þá væru sennilega ansi margir ökumenn ólöglegir á götunum okkar. Að minnsta kosti fram eftir degi og alla daga ef stærri skammtar eru notaðir og notkunin er samfelldari. Mál sem rétt er að horfa til varðandi umferðaröryggi almennt og alltaf á að vera mikilvægt í þjóðmálaumræðunni. Norðmenn eru þannig farnir að mæla gildi svefnlyfja í blóði, samfara mælingum á alkóhóli ökumanna sem stoppaðir eru í umferðareftirlitinu. Eins er til mikils að vinna þegar horft er til vinnugetu á öllum sviðum, sem og depurðar og kvíða sem af slíkri notkun getur leitt.

Lyfjamál þjóðarinnar þurfa stöðugt að vera í endurskoðun. Eins verkferlar í heilbrigðiskerfinu og ávísanavenjur lækna. Vöntun á eðlilegri læknisþjónustu tengist meira skyndiúrlausnunum og óþarfa notkun lyfja. Sjaldan hefur verið jafnmikið tilefni til átaksverkefna í þessu sambandi og nú, til að minnka óþarfa og oft skaðlega notkun lyfja með bættri heilsugæsluþjónustu. Dæmin hafa þannig sannað rækilega t.d., að ekki er vanþörf á betri og markvissari notkun sýklalyfja, sem þó er ekki nema fimmtungur af magni dagskammta svefnlyfja og gefin eru í dag og nær væri að kalla „kvöldskammta“ þjóðarinnar. Vegna lýðheilsunnar, langtímasparnaðar sem fæst með betri heilsu og aukinni hugrænni getu okkar sem þjóðar. Vonandi eftir kosningar ef við kjósum rétt. Og að þjóðin mín og ríkisfjölmiðlarnir vakni þá af Þyrnirósarsvefninum langa.

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/03/25/ologleg-svefnlyfjanotkun-islendinga/

http://eyjan.pressan.is/frettir/2011/11/08/thridji-hver-einstaklingur-i-landinu-a-tauga-eda-gedlyfjum-laeknir-varar-vid-skyndilausnum/

http://www.ruv.is/frett/hafa-aldrei-notad-meiri-svefnlyf/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/11/07/svefnvandi-islendinga/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/11/03/svefnleysi-og-offita-thjodarinnar/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2010/08/17/lyfjakostnadur-afram-har/

Oft sér maður hlutina öðruvísi hér heima þegar dvalist er erlendis og við erum laus við dægurþrasið. Ekkert síður þöggunina sem ríkt hefur svo allt of lengi í mikilvægustu málaflokkum stjórnsýslunnar. Þrúgandi neikvætt afl sem grafið hefur undan eðlilegri þróun mála. Þegar forðast er að hafa samráð við grasrótina og fólkið í landinu sem mestu máli skiptir.

Um páskana dvaldist ég og fjölskyldan í aldargömlu húsi í Smálöndunum í Svíþjóð. Þótt kalt væri og snjóinn hafði ekki leyst upp, lá vorið í birtunni, rólegheitunum og því að geta verið saman. Internetið og sjónvarpið tengdi okkur hins vegar við umheiminn og fréttirnar frá Fróni. Vorhitanum og skjálftunum á stóru eyjunni fyrir norðan. Allt svo öðruvísi og þar sem hlutirnir virðast oft vera á hvolfi. Jafnvel klukkan skökk um tvær klukkustundir miðað við sólarganginn.

Sænska sjónvarpið og blöðin fjölluð hins vegar mest um nærumhverfið, andlega vellíðan barna, heilsuna og mikilvægi forvarna á öllum sviðum. Ofnotkun sýklalyfja var til að mynda reglulega auglýst og eins mikilvægi bólusetninga gegn TBE veirunni nú þegar skógarmítlarnir fara að vakna af vetrardvalanum. Heilsugæslan virtist þannig miðpunktur í dægurumræðunni, ásamt umræðu um félagslegt öryggi íbúanna. Hornsteinn velferðarkerfis ásamt góðri heilbrigðisþjónustu á öllum stigum þar sem ekki síst er horft er nægjuseminnar, mannauðsins og jöfnuð milli manna.

Himinn og haf skilja þannig á milli umræðunnar um velferðarmálin í fjölmiðlum, á Íslandi og á hinum Norðurlöndunum. Nýlega fjallaði ég þannig líka um muninn á umræðunni í Danmörku og hér heima. Þar sem t.d. miklu meiri áhersla er að ná að bólusetja allar ungar konur gegn HPV veirunni til að fækka krabbameinum í framtíðinni. Stöðugar fréttir og mikilvæg umræða í fjölmiðlum um lyfin okkar og nauðsynlegar bólusetningar auk þess sem aflaga fer í heilbrigðisþjónustunni hjá þeim. Uppbyggingu sjúkrastofnana og aðbúnað gamla fólksins og annarra sem minna mega sín. Þar sem lögð er áhersla á að heildarstefnan sé skýr fyrir alla, en litist ekki af endalausu hagsmunapoti sérfræðihópa og pólitíkusa þar sem jafnvel ríkisfjölmiðlar eru látnir spila kröftuglega með.

Mestu framfarirnar í heilbrigðiskerfinu verða til með aukinni vitneskju, tryggum mannauð og góðu húsnæði. Ekki með ofuráherslu á steinsteypuna og stálið, heldur þjónustuna, góðum sjúkrahúsplássum og vinnuaðstöðu starfsfólks, nauðsynlegum tækjabúnaði og lyfjum. Mikilvægast er að veita góða heilsteypta þjónustu á öllum stigum, en treysta ekki endalaust á bráðalausnirnar. Góð heilbrigðisstefna í dag er þannig ein besta fjárfesting nútíðar til framtíðar. Birtingamynd þess öfuga og afleiðingar áratuga niðurskurðar er nú hins vegar öllum ljós, ekki síst þeim sem sækja þurfa nauðsynlega læknishjálp t.d. til heilsugæslunnar eða á bráðþjónustu spítalanna og sem mikið hefur verið í fréttum sl. mánuði vegna óeðlilegs álags á starfsfólk, lélegra kjara, manneklu og bresta í þjónustunni. Fyrir unga sem aldna.

Skýrasta dæmið í mínum huga og ég þekki hvað best eftir þriggja áratuga starf sem heimilislæknir og læknir á bráðamóttöku á höfuðborgarsvæðinu, er ofnotkun sýklalyfja sem skyndilausn við smásýkingum og afleiðingarnar sem hafa skapað okkur í algjöra sérstöðu á Norðurlöndum. Dapurlegum sögulegum kafla í Íslandsögunni sem jafnvel ríkissjónvarpið var of feimið að greina frá nýlega, í annars nokkuð ítarlegri umfjöllun um ógnina erlendis frá sem stafar af þróun sýklalyfjaónæmis á heimsvísu, í sínu Kastljósi. Tveir faraldrar af fjölónæmum bakteríum sl. tvo áratugi á Íslandi sem herjað hefur á flest börnin okkar voru ekki tilviljanir einar. Afleiðingar m.a. skipulags- og aðgerðarleysis heilbrigðisyfirvalda síðustu áratuga. Í landinu okkar þar sem góð heilsugæsla fyrir öll aldurskeið lífsins ætti að vera hornsteinn velferðarkerfisins, eins og í flestum öðrum vestrænum löndum. Ekki skýjaborgir óraunhæfra spítalabygginga sem heltekið hefur hug og hugsun allt of margra, allt of lengi.

Í frábærri dvöl í Smálöndunum þar sem öll fjölskyldan sameinaðist um páskana, skynjaði ég á annan hátt hvað stjórnsýslan hefur lengi verið ófullkomin hér heima og nauðsynleg þjóðfélagsumræða oft þögul. Afleiðingarnar og ógnir við heilbrigðiskerfið blasa nú hins vegar við. Stórt mál hvað gera skal nú til úrbóta og sem vantað hefur í alla umræðu stjórnmálanna á Íslandi, en sem vonandi verða nú í brennidepli næstu vikurnar. Vorið á Íslandi er óvenju snemma á ferðinni, og sem vonandi er fyrirheit um skýrari svör en verið hefur meðal stjórnmálamannanna sem geysast nú fram á völlinn. Hagur heimilinna er mál málanna í dag, látum heilsu meðlimanna vera það líka. Góða heilsugæslu svo og gott sjúkrahúskerfi sem mikið brýtur á þessa fallegu vordaga.

Svefnlyf er ein algengasta ástæða lyfjaávísunar heimilislækna í dag og talið er að um að allt að 10% eldri en 50 ára noti svefnlyf að staðaldri. Í sjálfu væri þetta ekki í frásögu færandi ef ekki væri vegna vandamálanna sem slíkri notkun fylgir. Ekki aðeins vegna vanans og jafnvel fíknar, heldur líka vegna skertra svefngæða þegar til lengri tíma er litið. Svefnlyf sem markaðssett voru til að auka lífsgæði, en sýnir sig skerða vitræna getu. Lyf sem Íslendingar nota allt að fjórfalt meira en nágranaþjóðirnar og áður hefur verið skrifað um.

Í Bretlandi og Bandaríkjunum hafa fleiri verið taldir valdir af umferðarslysum vegna verkja- og svefnlyfjanotkunar en af völdum áfengisneyslu. Í Noregi er lögreglan nú farin að mæla svefnlyf í blóði vegfarenda vegna slævandi áhrifa sem þau geta haft daginn eftir notkun og sem valda þá skertum hæfileikum til aksturs og þátt geta átt í umferðarslysunum þar í landi. Morguninn eftir inntöku flestra svefnlyfja, mælast enda umbrotsefni svefnlyfja oft hærra í blóði en samsvarandi löglegum gildum af alkóhóli. Þannig að í stað þess að vera stuttverkandi eins og helmingunartíminn í blóði segir til um, er oft um langvarandi áhrif flestra lyfjanna og niðurbrotsefna þeirra að ræða, sem sljóvgar hugann lang fram á næsta dag. Því meira, sem skammtarnir eru hærri og gjarnan vill verða með tímanum.

Á síðustu árum hefur notkun svefnlyfja aukist mikið í hinum vestræna heimi, enda svefntruflanir sennilega algengari en áður var og krafan meiri um skyndilausnir. Svefn er hins vegar vandmeðfarinn eins og allt er varðar heilsuna almennt og sem ekki vill láta stjórna sér með óþarfa inngripum. Nokkuð sem nútímamanninum gengur oft illa að sjá og meðtaka sem lífsins sannindi. Flestum gengur þó ágætlega með svefninn, ef þeir hafa ekki of miklar áhyggjur af honum. Eins og með aðrar skammtímaskuldir, borgar þú þær líka fljótt upp. Eða þannig ætti það að vera. Svefnlyfjanotkun er hins vegar meira eins og margumtöluð símalán sem bera með sér allt of háa vexti og eru jafnvel ólögleg. Þar að auki mikið á kostnað eðlilegra svefngæða margra fjölskyldna í landinu um þessar mundir.

Ávanabinding  margra þjóðfélagsþegna og sljó hugsun stórs hluta þjóðarinnar flesta daga, er auðvitað mikið áhyggjuefni. Og vandinn bara eykst. Heilbrigðisyfirvöldum er ekki síst um að kenna með sínum úrræðaleysum varðandi eðlilega læknisþjónustu til handa þegnunum, en auðvitað líka okkur læknunum fyrir að láta teyma okkur í allt að því sjálfvirkar lyfjaávísanir vegna tímaleysis og meint „svefnleysis“ þjóðarinnar.

Eitt af brýnustu verkefnum heilbrigðisþjónustunnar nú, hlýtur að vera að ná niður mikilli svefnlyfjanotkun landans og sem gengur nú oft um eins og undir álögum á Jónsmessunótt. Mörg önnur ráð eru til gegn svefnvandamálum sem gagnast miklu betur til lengdar og áður hefur verið fjallað um. Allt til að halda í okkar náttúrulega svefn og sem gefur okkur bestu hvíldina og draumana. Eins með hugsanlegri notkun nýrra náttúrulegri lyfja eins og svefnhormónsins melatonins og sem eru nú að koma á markað í öruggara lyfjaformi en áður, m.a. hér á landi. Fyrir þá sem þurfa í neyð lífsins að treysta tímabundið á svefnlyfin.

Umræðan nú á Alþingi okkar Íslendinga, á síðustu dögum þingsins, á sér ekki nokkurt fordæmi held ég. Almenningur er algjörlega gáttaður og margir búnir að missa alla trú á stjórnmálamennina okkar. Af þessu tilefni vil ég fá að endurskrifa hluta úr tæplega 3 ára gömlum pistil sem ég kallaði, Afmæli og jarðarfarir, enda veit ég ekki hvort ég á nú að gráta eða hlæja. Eins vegna þeirrar spurningar og sem er farin að skjótast upp í hugann, hvort jarðaförin fyrir 3 árum hafi aðeins verið draumur.

Síðastliðin ár hefur ríkt mikil sorg hjá íslensku þjóðinni. Það einfaldlega dó eitthvað innra með okkur flestum. Við höfum þurft að ganga í gegnum áfalla- og sorgarferil eins og þegar ástvinur deyr, jafnvel þótt sá hinn sami hafði alltaf verið til mikilla vandræða og ekki kunnað fótum sínum fjárráð. Við viljum trúa því að hann hafi ekki verið alvondur og að hann hafi gefið okkur sem eftir lifum eitthvað til að læra af. Aðallega reynsluna hvernig við eigum ekki að lifa lífinu. Óregla, í bland við svik og pretti í viðskiptum var hans mesta óhamingja. Við höfðum samt samglaðst honum við ýmiss tækifæri, ekki síst á stórafmælunum.

Jarðarfarir reyna yfirleitt á tilfinningaskalann til hins ýtrasta. Við þær aðstæður leggst allt á eitt, söknuður og oft mikil sorg. Stundum grátur sem er góður og vorkunnsemi gangvart þeim nánustu. Orgelspil og lagaval er til að hámarka hughrifin þegar maður horfir á kistuna sveipaða íslenska fánanum. Síðan fögnuður í hjarta yfir því hvað prestinum tekst að gera lífhlaup mannsins merkilegt. Þetta kemur reyndar enn betur fram í minningargreinunum og þá frá fleiri sjónarhornum. Lokauppgjörið virðist þannig oftast nokkuð gott, en eftir situr alltaf minningin um manneskjuna eins og maður sjálfur þekkti hana. Eftir jarðarförina er síðan eins og að lífið byrji að nýju af meiri krafti en áður. Ákveðið uppgjör hefur farið fram. Og maður er þakklátur að fá að vera hér aðeins lengur til að geta bætt sig sem manneskju. Jarðarförin var þannig líka til góðs og til áminningar fyrir okkur hin.

Afmælin eru hins vegar önnur tímamót, þar sem fjölskylda og vinir koma saman. Þá er létt á nótunum, en innihald ræðnanna oft hjáróma og fært vel í stílinn. Farið er yfir farinn veg og afmælisbarninu gjarnan hrósað í hástert. Því launahærri sem menn eru því veglegra afmæli og fleiri ræður, enda mörgum sem þakka þarf velgengnina. Menn eru hvattir til að halda áfram á sömu braut.

Á Alþingi heyrum við nú allar þessar ræður á sama fundinum. Við vitum hins vegar ekki hvort hinn gamli sem við kvöddum fyrir nokkrum árum sé í raun dáinn. Við heyrum aftur og aftur gömlu jarðafararæðurnar, en um leið nýjar afmælisræður fyrir þann hinn sama. Við vitum því ekki hvað er satt og hvað er logið, hvort við eigum að gráta eða hlæja á Íslandi í dag.