Horft í norðvestur frá Mosfellsbæ (mynd vaa desember 2012)

Um jól hugsar maður oft langt og til ferðalaganna á árinu sem er að líða. Eins allra ferðanna sem maður á enn eftir að fara, óloknum köflum í lífinu. Í jólastressinu er líka fátt betra en hugsa til sveitasælunnar og nálægðar við fjöllin. Halla sér jafnvel upp að þeim, horfa á bleiku jólaskýin fyrir vestan og láta sig dreyma.

Þegar vanda á valið við að finna góða jólagjöf, getur ferðapakki um landið svo sannarlega verið góð hugmynd. Eina slíka pakkaferð fór ég fyrir nokkrum árum og sem er mér alltaf jafn ógleymanleg.

„Vel heppnuð ferð skapast með góðri leiðsögn um framandi staði og helst í sæmilegu veðri. Hughrifin sem skapast síðan af tilfinningum sem náttúran ein getur kallað fram í góðum félagsskap, því enginn er eyland. Hughrif sem síðan endast oft ævilangt, og hægt er að kalla þau fram aftur og aftur, dag eftir dag, þegar maður vill og þegar maður þarf. Með vaxandi aldri og þroska finnur maður hvað hver einstaklingur er lítill í náttúrunni, en samt svo stór. Hvað hann getur samsvarað sér vel með náttúrunni, á réttum stað og á réttri stundu, eins og hann hafi alltaf átt þar heima. Ef til vill þarf lífið að hafa verið aðeins erfitt á köflum til að við getum notið alls skalans. Sár lífsreynsla eða saga rifjast oft upp en endurspeglast í andhverfu sinni, fegurðinni sem ró og tenging við náttúruna ein getur skapað. Þannig fær hún útrás og nýja merkingu eins og í ævintýrunum. Þá sögu er hægt að segja aftur og aftur.“

Út og vestur er ferðaþjónustufyrirtæki sem sérhæfir sig í styttri og lengri ferðum og ég mæli tvímælalaust með. Aðallega ferðir um vesturland, oft á sögufrægar slóðir. Þar sem stundum eru sameinaðir ólíkir ferðamátar, fjallgöngur, hjólreiðar og jafnvel siglingar. Næsta sumar verð ég með þeim í för á hjóli um nágrannasveitirnar mínar. Sennilega einn skemmtilegasti jólapakkinn í ár að mínu mati og þegar maður fer að hlakka mest til sumarsins strax á jólunum.

Ég er heilsugæslulæknir og vinn hjá ríkinu. Að mörgu leiti líkar mér vel þar og finnst að þar eigi ég heima með minn starfsvettvang, þrátt fyrir ólgusjó og stefnuleysi opinbera stjórnvalda. Þetta hefur mér aldrei verið ljósara en einmitt í dag eftir næstum þriggja áratuga starf. Starf sem í sjálfu sér er sniðið að þörfum samfélagsins þar sem trúnaðurinn liggur ekkert síður við þjóðfélagið allt en sjúklingana mína. Það tók mig mörg ár að átta mig vel á þessu samhengi.

Það tók mig líka mörg ár að fá fasta vinnu í heilsugæslunni í upphafi og gjarnan sóttu á annan tug lækna um hverja stöðu sem losnaði. Sumum kollegum mínum finnst reyndar freistandi að gera verktakasamning um heilsugæsluna til að geta ráðið sér betur sjálfir. Jafnvel ég og félagi minn buðumst til að reka heilsugæslu fyrir Heima- og Vogahverfið fyrir tveimur áratugum sem þá hafði enga. En það var slegið á puttana á okkur og okkur skipað í umsóknaröðina með hinum hjá ríkinu.

Gott og vel með rekstarformið, aðalmálið er að heimilislækningar eru samfélagslækningar í eðli sínu og hljóta alltaf að kalla á víðtæka samvinnu við aðrar heilbrigðisstéttir. Alla sem koma að grunnheilbrigðisþjónustunni á gólfinu eins og sagt er. Lækna, hjúkrunarfræðinga, sálfræðinga, félagsráðgjafa, sjúkraliða, ritara og ræstingarfólk, en auðvitað líka þá sem sjá um sjálfa stjórnsýsluna. Samvinnu við ríkisstofnanir, sjúkratryggingarkerfið, félagsþjónustuna, tryggingafélögin, lögreglu og lögfræðinga. Rétta notkun heilbrigðisúrræða, rannsókna, lyfja og vottorða sem eiga að vera í takt við opinbera heilbrigðisstefnu og almenn lýðheilsusjónarmið. Til þessarar yfirsýnar er heimilislæknirinn menntaður. En heimilislækninum í Reykjavík og nágrenni vantar mikinn tíma vegna anna og eins mikilvægar heilbrigðisstéttir til starfa með. Það reynir auk þess mjög á starfsþrekið að þurfa sífellt að berjast við vindmillur í kerfi sem er ekki sjálfu sér samkvæmt eða jafnvel þar sem ólíkum heilbrigðisblokkum er stillt upp hverri á móti annarri, í stað þess að vinna sem ein heild.

Heilbrigðismálapólitíkin var aldrei þessu vant til umræðu á RÚV í Silfri Egils á sunnudaginn. Af miklu var að taka og tíminn var naumur. Þegar stórt er spurt verður stundum fátt um svör, enda af miklu að taka. Ég vil því reyna að svara betur mikilvægustu spurningunum er varðar þjónustuhlutverk heilsugæslunnar almennt. Reyndar efni sem sumpart hefur oft verið reifað hér áður, m.a. í síðasta bloggi. Aðalmarkmið með þessarri umfjöllun nú og sést í skrifum fleirri þessa daganna, er auðvitað að við förum öll að tala betur saman um hvernig heilbrigðisþjónustu við viljum sjá þróast hér á höfuðborgarsvæðinu á næstu árum og að stjórnvöld sjái samhengið í vandamálum heilbrigðiþjónustunnar sem þarfnast strax úrlausna. Vandamál sem eru fyrst og fremst skipulagsleg og þurfa ekki að kosta svo mikla peninga að leysa. Geta raunar sparað okkur mikla fjármuni í óþarfa og afleiddum heilbrigðiskostnaði til lengdar, m.a sjúkrahúskostnaði.

Sterk heilsugæsla, hvernig svo sem við skilgreinum hana, hlýtur að vera forsenda þess að við getum unnið skilvirknislega með lýðheilsuvandamálin. Annars enda þau ótímabært á gólfi bráðamóttökunnar. Allar alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar í dag miða þannig við að unnið sé með sjúklinginn heildrænt á öllum aldurskeiðum. Ólíkar úrlausnir og sjúklingar og aðstandendur séu ávallt uppfræddir um það mikilvægasta, ekkert síður en að viðhalda góðri heilsu, fræðslu um sjúkdóma og lækningar. Ofnotkun skyndiúrræða sem eru allt of mikið notuð í dag eru hins vegar fljótt sjálflærð, auk þess að vera sjúkdómavæðandi í eðli sínu. Sama má reyndar segja um allskonar aðra þjónustu sem stundum virðist fyrst og fremst verið komið á laggirnar í gróðasjónarmiði fyrir þá sem hlut eiga að máli og í hreinni samkeppni um sjúklinginn.

Á síðustu árum höfum við verið rækilega minnt á hvað ýmisskonar sjálfstæður rekstur í heilbrigðisþjónustunni getur kostað okkur mikið ef ekki er vel að málum staðið hvað varðar þörfina, eftirlit og þjónustusamning við hið opinbera sem borgar síðan allan afleiddan kostnað að lokum ef illa fer. Veik heilsugæsla sem aldrei var klárað að byggja upp á höfuðborgarsvæðinu á ekki endalaust að vera afgangsstærð í þessari samkeppni, sem augljóslega gefur sóknarfæri einkaaðilum og félögum sem vilja hasla sér völl undir formerkjum grunnheilbrigðisþjónustunnar. Það nýjasta, hjálækningar, en nokkrir alþingismenn hafa nú komið fram með með þingsályktunartillögu um niðurgreiðslu þessarar þjónustu. Þjónustu sem ekki er studd vísindalegum rannsóknum. Trúnaðarlækningar og einkafyrirtæki sem selja þjónustu í atvinnuheilsuvernd hljóta eins oft að gæta meira hagsmuna þess sem borgar launin þeirra, en annarra launþega. Sjúklingurinn er stundum jafnvel skyldugur að mæta eða tilkynna veikindi beint til trúnaðarlæknis, í stað þess að geta átt kost á að leita beint til sinnar eigin heilsugæslu. Atvinnuheilsufyrirtækin vísa hins vegar stundum stafsfólki til lækna í opinberu heilsugæslunni í þeim tilgangi einum að fá tilvísanir í dýrar rannsóknir sem hið opinbera á síðan að borga.

Þannig fékk ég nýlega fyrirmæli gegnum skjólstæðing minn að hjúkrunarfræðingur í fyrirtækinu sem hann vann hjá vildi að hann og vinnufélagar hans færu í ristilspeglun, en fyrst þyrftu þeir að fá tilvísun hjá heimilislækni sínum. Sömu misvísandi skilaboðin má reyndar lesa úr skilaboðum góðgerðasamtaka nýlega hér á landi sem kosta ókeypis ristilspeglun allra í ákveðnum landshlutum, en ekki öðrum, óháð einkennum. Nokkuð sem við gætum hugsanlega verið sammála um að væri ráðlagt sem hópskoðun fyrir ákveðna aldurshópa ef við þyrftum ekki að forgangsraða heilbrigðisverkefnum eftir mikilvægi og fjárahagslegri stöðu í heilbrigðiskerfinu. T.d. má hugsanlega nota peninganna betur í aðrar mikilvægari forvarnir eins og t.d. að bjóða öllum konum ókeypis HPV bólusetningu til 26 ára aldurs eins og Danir eru nýlega farnir að bjóða sínum konum eða velja betra bóluefni gegn eyrnabólgum barna og sporna þannig betur gegn þróun sýklalyfjaónæmis í þjóðfélaginu öllu.

Mörg önnur dæmi væri hægt að taka þar sem fyrst og fremst þarf að spyrja sig um forgangsröðunina. Mikilvægast hlýtur samt alltaf vera að grunnþjónusta sé ávallt til staðar þegar hennar er þörf, hvort heldur í heilsugæslunni sjálfri, hjá sérfræðingum á stofum, á bráðadeildum eða með sjúkrahúsinnlögn. Aðgangur að nauðsynlegri sérfræðihjálp er hins vegar af skornum skammti og löng bið er oft eftir tímum hjá sérfræðingum úti í bæ. Göngudeildir spítalanna ekki svipur hjá sjón miðað við sem áður var eða jafnvel lokaðar. Tilmælabréf yfirlækna á Landspítala um heftan aðgang fyrir heilsugæsluna er að verða daglegt brauð. Þá eru oft fá úræði nema gegnum bráðamóttökur háskólasjúkrahússins, en jafnvel nú er farið að ræða takmarkanir á þeim úrræðum einnig.

Sjúkraskrárkerfin sem sem lengi hafa verið til umræðu „tala oft ekki heldur saman“, enda illa eða ekki samtengd. Vandamál sem eru í sjálfu sér oft auðleyst ef ríkari skilningur væri fyrir hendi. Við þurfum þannig ekki endilega nýtt sjúkraskrárkerfi í dag sem kostar marga milljarða króna, heldur frekar nota það kerfi sem þróað hefur verið í áratugi og kostað hefur álíka upphæðir. Tölum því meira saman og skiptumst á upplýsingum með góðfúslegu leyfi persónuverndar auðvitað. Lyfjagáttin er eins enn galopin í annan endann, meirihluti allra lyfjaendurnýjana hálf vélrænn og margir læknar illa áttaðir eða gáttaðir. Allt sem býður hættum heim í misnotkun og ofnotkun lyfja.

Margir virðast gleyma því þessa daganna að Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins er líka háskólaheilsugæsla. Stofnun með sambærilegan samning og LSH við HÍ um kennsluskyldu lækna-, hjúkrunarfræðinga- og ljósmæðranema. Heilbrigðisstarfsfólk framtíðarinnar sem sinna á grunnheilsugæslunni í framtíðinni og standa á vörð um þekkingaröflun, rannsóknir og vísindi. Stofnun sem samt því miður hefur úr takmörkuðu að spila vegna fjárskorts og undirmönnunar. Í bréfi til fyrrverandi heilbrigðisráðherra og heilbrigðisnefndar Alþingis fyrir bráðum 4 árum sem var aldrei svarað, var bent á að líta ætti öll gæðaþróunarverkefni innan heilbrigðiskerfisins sem sprota- eða frumkvöðlaverkefni, ekkert síður en öðrum stórum verkefnum í líftæknivísindum hér á landi sem hlúð hefur verið svo mikið að og litið upp til. Gæðaþróunarverkefni sem bæta á hag og heilsu þjóðar auk þess sem heilsugæslan á auðvitað að vera leiðandi í forvörnum og fræðslu.

En hvar skyldu helstu sóknartækifæri heilsugæslunnar liggja í dag fyriri utan að sinna mikið betur bráðveikum en hún gerir í dag og möguleikar væru meiri á þverfagleg vinnu heilbrigðisstétta?  í seinni tíð hefur heilsugæslan orðið að mæta í vaxandi mæli vandamálum atvinnulausra með skert starfsþrek. Með ráðgjöf hverskonar og læknisfræðilegu mati á endurhæfingu og vottorðagerð vegna lífeyrisgreiðsla. Grunninntak hugmyndafræði heimilislækninga er jú heildarsýn á vanda skjólstæðingsins og því hlýtur að vera æskilegt að heimilislæknar taki líka virkan þátt í starfsendurhæfingu innan sinna veggja.

Atvinnurekendur og stéttarfélögin hafa hins vegar gert með sér samning  um starfsendurhæfingu hjá stofnun sem var sett á laggirnar undir heitinu VIRK. Um mikilvæga starfsemi er að ræða eins og staðan er í dag og hálf lamaða heilsugæslu. Ekki síst til að tryggja að launþegar haldist sem lengst inni á vinnumarkaðnum og að fólk fái einhverja hjálp til að komast þangað aftur eftir atvinnumissi og veikindi. Stofnunni eru lagðir til miklir peningar frá atvinnulífinu til kaupa á allskonar þjónustu, sjúkraþjálfun, sálfræðiaðstoð og félagsráðgjöf, auk aðkomu endurhæfingarlækna þegar það á við. Allt starfstéttir sem sárlega vantar í heilsugæsluna sjálfa, sem sinnir erfiðustu tilfellunum. Þjónusta sem hefur sýnt sig m.a. með tilraunaverkefnum að eiga best heima innan veggja heilsugæslunnar.

Reynsluverkefnið HVERT tókst þannig með miklum ágætum um árið, þar sem lagt var upp með starfsendurhæfinguna innan heilsugæslunnar í Garðabæ, Glæsibæ og í Efra Breiðholti. Starfsendurhæfing Hafnarfjarðar byrjaði reyndar líka sem reynsluverkefni við félagsþjónustuna í Hafnarfjarðarbæ fyrir nokkrum árum í nánu samstarfi við heilsugæsluna og sem hefur skilað mjög góðum árangri. Verkefni sem ekki er vitað á þessari stundu hvort leggist af og að sú starfsendurhæfing verði einnig komið undir vænginn hjá VIRK. Þegar eru komnir samningar við heilsugæsluna um samráðsfundi í öðru kerfi og sem er oft forsenda að viðkomandi einstaklingur fái endurhæfingalífeyririnn sinn. Nokkuð sem auðvitað ætti á eingöngu að vera á forræði og forsendum opinberrar og heildrænnar heilbrigðisþjónustu í heilsugæslunni og sem við höfum borgað fyrir með sköttunum okkar.

Í dag, nú þegar nýtt „deiluskipulag“ hefur verið samþykkt hjá Reykjavíkurborg um nýjan og stærri Landspítala, stærstu jólagjöfina í ár, vantar enn hátt í 50 heimilislækna á höfuðborgarsvæðið eitt og sér og nýliðun í stéttinni er lítill. Á næsta áratug hættir auk þess um helmingur starfandi heimilislækna störfum vegna aldurs. Í dag er starfsdagur margra heimilislækna oft ansi langur og afgreiða þarf stundum erindi fyrir yfir hundrað sjúklinga á dag og standa 16 tíma vaktir. Heilsugæsluna vantar auk þess algjörlega félagsráðgjafa og sjúkraþjálfara til að létta með okkur störfin og sálfræðingarnir eru allt of fáir. Staðreyndir sem býður upp á litla þverfaglega samvinnu í heilsugæslunni. Á meðan tíminn líður í borginni stóru heldur ástandið áfram að versna. Tími sem getur skipt okkur öll miklu máli að lokum.

Nokkrar góðar rannsóknir benda nú til að sýklalyfjanotkun, jafnvel hjá verðandi mæðrum, trufli ónæmiskerfið og sýklaflóruna hjá ungbörnum sem leitt getur til ónæmissjúkdóma svo sem asthma og eczema. Aðrar rannsóknir benda einnig til aukinnar hættu á nýjum bakteríusýkingum eins og miðeyrnabólgum eftir sýklalyfjagjöf og sem var til umfjöllunar á blogginu mínu fyrir 2 árum. Ég vil endurbirta þessa grein nú í kjölfar frétta af nýrri stórri danskri rannsókn sem birt var í síðasta mánuði í The Journal of Pediatrics og sagt er frá á Vísir.is í dag:

„Hans Bisgaard yfirlæknir og prófessor í barnasjúkdómum við Kaupmannahafnarháskóla segir þar að allt bendi til þess að sýklalyfin trufli hina náttúrulegu bakteríuflóru móðurinnar. Þetta geri það svo að verkum að börnunum verður hættara við að fá astma en öðrum börnum.

Um mjög nákvæma rannsókn er að ræða og náði hún til yfir 30.000 barna í Danmörku, Í henni kemur einnig fram að því meira sem móðirin neytir af sýklalyfjum á meðgöngu sinni því meiri hætta verður á að barn hennar fái astma.“

Algengasta íslenska þýðingin á bakteríum eru sýklar sem er slæmt orð enda valda ekki allir sýklar sýkingum heldur þvert á móti eru verndandi gegn öðrum slæmum bakteríum og sýkingum. Hann er vandrataður meðalvegurinn. Í mörgu sem þessu höfum við Íslendingar farið kolvitlausa leið og sennilega alltaf misskilið þýðingu „sýkla“. Ein slík er hvað við höfum verið gjörn á að meðhöndla vægar sýkingar barna með sýklalyfjum, sem er mikið inngrip fyrir alla sýklaflóruna. Við höfum talið okkur trú um að við gætum snúið á hana móður náttúru og alltaf haft betur. En á misjöfnu þrífast börnin best, það er löngu sannað. Aldrei má gleyma jafnvæginu sem er milli allra lífvera, ekki síst í okkur og milli okkar sjálfra. Og skítur er ekki alltaf til ógagns. Oftast eru sýklar til góðs í flórunni, sérstaklega þeir sem fá að þróast í jafnvægi með hverjum öðrum. Góðu gæjarnir á móti þeim slæmu.

Ofnotkun sýklalyfja hér á landi um árabil hefur síðan valdið miklu sýklalyfjaónæmi meðal raunverulegra sýkingarvalda, miklu meira en þekkist í nágranalöndunum. En ekki er nóg með að við séum að skemma möguleikann á að geta meðhöndlað alvarlegar sýkingar á öruggan hátt þegar mikið liggur við vegna ofnotkunar lyfjanna, heldur eru ýmsar vísbendingar um að við séum oft að eyðileggja möguleika ungra barna að fást við sýkingar á eðlilegan máta og gerum þau þá um leið jafnvel viðkvæmari fyrir endurteknum sýkingum í framhaldinu. Það getur verið alvarlegur hlutur að ákveða sýklalyfjameðferð hjá ungu barni í dag.

Nýlega sat ég fyrirlestra á Ameríska heimilislæknaþinginu (AAFP) þar sem sérfræðingar frá Harvard Medical School (W. Allan Walker) og Yale University School of Medicine (Martin Floch) ásamt forstjóra International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics  www.isapp.net (Mary Ellen Sanders) héldu fyrirlestra þar sem þessi og neðangreind sjónarmið um jafnvægi í flórunni komu sterklega fram. Aðal umræðan snerist þó um hvernig bæta mætti heilsuna með því að bæta þarmaflóruna, en breiðvirk sýklalyf sem svo mikið eru notuð hér á landi í dag gera einmitt það þveröfuga. Eins má ekki gleyma því að bólusetningar gegn algengum bakteríum í nefkoksflórunni eins og mikið er rætt um í dag, geta líkað raskað ákveðnu jafnvægi í nefkoksfórunni og á aðeins að nota að vel athuguðu máli og gegn þá ákveðnum vandamálum sem verulega ógna heilsu barna.

Í seinni tíð eru vísindamenn í auknum mæli að sjá hvað sýklaflóran í görnum er mikilvæg í þroska ónæmiskerfis barna. Bakteríur í görn eru 10 sinnum fleiri en frumur líkamans og til að ónæmiskerfið þroskist eðlilega þarf náið samspil milli þessara baktería og þarmaslímhúðarinnar. Rannsóknir sýna að börn sem fæðast t.d. með keisaraskurði eru viðkvæmari fyrir sýkingum og ónæmissjúkdómum hverskonar, eins og t.d. astma og barnaexcema, vegna þess eins að þá smitast ekki eðlileg flóra til þarma barnanna í sjálfri fæðingunni. Sama gildir einnig um aukna áhættu á bólgusjúkdómum í görnum hjá börnum sem fæðast með keisaraskurði. Ákveðinn hluti þarmaflórunnar eins og t.d. ákveðnir stofnar af Lactobacillus og Bifidobacteria sporna líka gegn yfirvexti á slæmum þarmabakteríum og er jafnvægið þarna á milli oft hárnákvæmt og viðkvæmt. Eins til að halda aðkomnum matareitrunarbakteríum í skefjum. Við breiðvirka sýklalyfjagjöf geta einmitt slæmu bakteríurnar fjölga sér mikið á kostnað þeirra góðu sem þurrkast þá jafnvel út.

Sýklalyfjameðferð snemma í barnæsku getur unnið gegn þroska ónæmiskerfisins tímabundið og jafnvel stuðlað að endurteknum sýkingum almennt talað í framhaldinu eins og vísbendingar eru um að hafi gerst einmitt hér á landi um árabil með hárri tíðni miðeyrnabólgu og vaxandi fjölda barna sem þurfa að fá rör í hljóðhimnur. Eins hafa erlendar rannsóknir sýnt að eftir sýklalyfjameðferð er nefkoksflóran oft eins og nýplægður akur þar sem nýjar framandi bakteríur úr umhverfinu eiga auðvelt með að fá bólfestu, ekki síst sýklalyfjaónæmar bakteríur. Líkurnar eru síðan margfaldar að ný baktería valdi sýkingu samanborið við eldri bakteríur sem fengið hafa verið í friði í nefkoksflórunni.

Talað er um PROBIOTICS (enskt orð í andstöðu við anti-biotics) þegar átt er við hagstæða þarmaflórustofna sem hægt er að gefa í inntöku í stöðluðu magni eftir ákveðnum fyrirmælum sem sannreynd hafa gert gagn með vísindalegum rannsóknum. Þar sem ekki er um lyf að ræða, frekar fæðubótarefni, lúta leiðbeiningarnar ekki beint lyfjaeftirliti. Margar jógúrtvörur eru víða á markaði sem probiotics fyrir ýmist fullorðna eða börn m.a. hér á landi. Þessar bakteríur eða gerlar eins og sumir vilja frekar kalla þær, hjálpa jafnframt meltingunni með gerjun fæðunnar í görn og með því að brjóta niður t.d. fitusýrur. Inntaka á probiotics getur þannig hjálpað að halda ýmsum sjúkdómum í skefjum svo sem tannskemmdum, ofnæmi, sveppasýkingum hverskonar, þarmabólgum, ristilkrömpum, húðsjúkdómum, öndunarfærasjúkdómum, vaxtartruflunum barna, offitu, sykursýki og þar með hjarta- og æðasjúkdómum. Mikilvægt er að átta sig á vel á innihaldslýsingu og velja vöruna (probiotics) með tilliti til hvað áhrifa er fyrst og fremst verið að leita eftir. Farið er að gefa probiotics á sjúkrahúsum víða erlendis í dag  strax við innlögn í því fyrirbyggjandi sjóarmiði að sporna gegn smiti og niðurgangssýkingum sjúklinga, með góðum árangri.

Sýkingar, ekki síst veirusýkingar og vægar bakteríusýkingar í kjölfarið er lífsins gangur sem líkaminn, ekki síst í annars hraustum börnum, ræður vel við. Ef ónæmiskerfið þroskast illa að þá gefur auga leið að einstaklingurinn verður gjarnari á sýkingar eins og t.d. öndunarfærasýkingar. Rannsóknir hafa einmitt sýnt fram á að svo sé og með því að gefa inn probiotics að þá má styrkja ónæmiskerfið og t.d. minnka líkur á  kvef- og flensueinkennum sem oft kalla jafnframt í kjölfarið á endurteknar sýklalyfjagjafir hjá börnum (Leyer GJ, Pediatrics 2009;124:e172-9). Eins hafa rannsóknir sýnt að sýklalyfjagjöf ein og sér eykur líkur á astma hjá börnum (Marra F, Pediatrics 2009;123:1003-10). Rannsóknir hafa jafnvel sýnt að með því að væntanlegar mæður með ofnæmisvanda taki inn probiotics fyrir fæðingu í ákveðnum skömmtum  að þá megi minnka líkur á excema hjá börnunum þar sem flóra barna er þá væntanlega betur örvuð fyrir verndandi þáttum (Kalliomaki M, Lancet 2001;357:1076-79)

Alvarlegast er þó þegar yfirvöxtur verður á slæmum bakteríum í görn eftir breiðvirkar sýklalyfjagjafir. Við venjulegar aðstæður finnast sýklar eins og  Clostridium difficile aðeins í litlu magni hjá okkur flestum, þó frekar hjá ungum börnum (allt að 20%) og sem geta fjölgað sér mikið eftir sýklalyfjagjöf og valdið þá alvarlegri og langvinnri sýkingu og eitrun í görn. Í Ástralíu í dag er verið að gera rannsóknir og meðhöndla mikið veika sjúklinga með slíkar sýkingar í görn með innhellingu saurs (saurgerla) frá heilbrigðum einstaklingum til þess einfaldlega að byggja upp eðlilega flóru að nýju. Þarf að segja meira?

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347612011419

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2010/10/12/godu-gaejarnir-a-moti-theim-slaemu/

Viðtal um efnið á Bylgjunni, Í bítið 17.12.2012

Margoft hefur verið bent á óhemjumikið álag á vaktþjónustuna á höfuðborgarsvæðinu sem jafnast á við þann fjölda sem sækir slíkar þjónustu í milljónaborgum erlendis. Mikil undirmönnun í heilsugæslunni á mörgum sviðum og niðurskurður í sjúkrahústengdri þjónustu utan höfuðborgarsvæðisins tel ég fyrst og fremst vera um að kenna. Vandinn í heilsugæslunni hefur varað í áratugi og aldrei verið meiri. Uppbyggingunni var aldrei lokið á höfuðborgarsvæðinu og hrun blasir nú við vegna atgerfisflótta strafsfólks og þeirrar staðreyndar að helmingur starfandi heimilislækna í dag hættir störfum vegna aldurs næsta áratuginn.

Fjöldinn sem leitar sér heilbrigðisaðstoðar á höfuðborgarsvæðinu einu utan dagvinnutíma heilsugæslunnar, nálgast þrjúhundraðþúsund á ári. Nú er svo komið að meirihluta bráðari erinda er ekki lengur sinnt í heilsugæslunni sjálfri, heldur á vöktum í bráðaþjónustunni (Læknavaktinni, Slysa- og bráðamóttöku LSH og Barnalæknavaktinni) þar sem eftirfylgd með sjúklingunum er lítil sem engin. Erindum, sem samt samkvæmt alþjóðlegum klínískum leiðbeiningum, á fyrst og fremst að sinna í vel mannaðr góðri og heildrænni heilsugæslu og sem flestar þjóðir kappkosta nú að byggja og styrkja.

Slysa- og bráðamóttaka LSH er vel skipulögð deild með mjög hæfu starfsfólki sem mér hefur áhlotnast sá heiður að fá að starfa með í meira en þrjá áratugi, eða allt frá þeim tíma sem hún var aðeins þrjú herbergi í gömlu álmunni á gamla Borgarspítalanum. Deild sem mér hefur fundist afskaplega vænt um, séð blómstra en síðan séð breytast í bákn sem er við það að bresta enda tugfaldast að stærð. Sprungurnar eru orðnir stórar í nýju veggjunum, fyrst og fremst vegna allt of mikils álags á starfsfólkið, ekki síst unglækna og hjúkrunarfræðinga. Mest vegna erinda sem strangt til tekið eiga ekki heima á háskólasjúkrahúsmóttöku. Erinda sem heilbrigðisyfirvöld kusu samt að beina sjúklingum til þriðja hluta sólarhringsins með einhliða ákvörðun fyrir tveimur árum þegar vaktþjónusta heimilislækna í heila öld var lögð niður. Ákvörðun sem síðan hefur m.a. valdið því að stórlega hefur dregið úr vitjanaþjónustu heimilislækna á kvöldin og um helgar, enda skilaboðin augljós, að fólk sé ávallt velkomið til háskólasjúkrahússins beint, en ekki með „óþarfa“ viðkomu hjá heimilislækni eða annarri ráðgjöf í heilsugæslunni.

Stundum þarf að taka upp augljóst myndmál til að yfirvöld skilji. Því get ég líkt ástandinu nú í heilbrigðiskerfinu við vatnsveitustíflu sem er við það að brest, en þar sem markmiðið var að veita þjóðinni náttúruvæna orku eða skulum við segja góða lýðheilsu. Lýðheilsuvandamálin felast í miðlunarlóninu og ef það verður of stórt flæðir lónið yfir veituna og hætt er við að stíflan góða gefi sig, með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.

Bráðvandamál og skyndilausnir eru farin að lita allt of mikið heilbrigðisþjónustuna á höfuðborgarsvæðinu og miðlunarlónið vex óðfluga, sprungur komnar í stífluna og það flæðir jafnvel yfir á köflum. Þá tala hins vegar sumir um að flýta eigi byggingu nýrrar risastíflu fyrir ókoman framtíð, í stað þess að miðla nú strax vatninu í réttan farveg. Að lýðheilsuvandamálunum og venjulegum bráðamálum sé veitt til hjáveitanna þar sem þau eiga heima, m.a. í heilsugæslunni. Íslenski vandinn er hins vegar sá að hjáveiturnar eru veikburða og svo hefur verið lengi, brýnasta heibrigðiskefismál þjóðarinnar sem þarf að laga.

Bráðaþjónustuvandinn nú er þannig, því miður, miklu meiri heldur en bara yfirflæðið gefur til kynna með uppsögnum hjúkrunarfræðinganna. Uppsagnir sem eru fyrst og fremst tilkomnar vegna allt of mikils vinnuálags til lengri tíma og lélegra kjara miðað við ábyrgð. Stærsti vandinn er kerfislægur og á sér djúpar rætur. Nokkuð sem heilbrigðisyfirvöld hafa ekki viljað horfast í augun við eða hlustað á, í áratugi. Hvað sem núverandi velferðarráðherra og fyrrverandi heilbrigðisráðherra segja um málið og sem vitna sífellt til yfirstjórnenda, undirmanna sinna á háskólasjúkrahúsinu og sem bera erfiða ábyrgð á daglegum rekstri. Í stað þess að kynna sér vandann í grasrótinni og sjá og finna, hvar hin raunveruleg þolmörk liggja hjá þjóðinni.

http://www.visir.is/nidurskurdur-farin-ad-ogna-oryggi-sjuklinga/article/2012120719182

 http://www.ruv.is/sarpurinn/silfur-egils/09122012/vilhjalmur-ari-arason-laeknir

21. febrúar 1953 birtist þessi forsíðufrétt í Morgunblaðinu. Þá þegar var ofnotkun kraftaverkalyfsins penicillíns vandamál. Lyf sem ætlað var að bjarga fólki frá lífshættulegum bakteríusýkingum eins og lungnabólgu, en fólk var farið að taka við allskonar pestum, ekki síst inflúensu og sem síðar olli framgangi óvinveittra sýkla og munnbólgum en virkaði ekkert á inflúensuna sjálfa.

Síðan hefur mikið vatn runnið til sjávar, en aldrei hefur sýklalyfjaofnotkunin verið meiri. Ekki síst þegar sýklalyf eru tekin vegna sakleysislegra bronkítis- og skútabólgueinkenna fullorðinna og vægra eyrnabólgueinkenna barna og sem búið er að kortleggja svo vel hér á landi að tengist miklu sýklalyfjaónæmi pneumókokkanna. Sýkingarvalds númer eitt þegar um alvarlegar bakteríusýkingar er að ræða eins og lungnabólgur og blóðeitranir. Sem voru þess valdandi að meðalaldur mannsins var amk. 10 árum styttri en hann er í dag.

Á síðustu árum hefur margsinnis verið sýnt fram á að notkun sýklalyfja í hinum vestræna heimi er helmingi meiri mánuðina um og eftir áramót, þegar algengast er að hinn árlegi inflúensufaraldur gengur yfir. Nokkuð sem gott er að hafa í huga ef ná á niður óþarfa sýklalyfjanotkun í þjóðfélaginu og sem talin er vera á milli 50-70% af allri notkun sýklalyfja í dag að mati Alþjóðlegu heilbrigðisstofnunarinnar (WHO).

Enn er tækifæri til að láta bólusetja sig gegn árlegri Inflúensu og sem sennilega leggst af fullum þunga um jólin. Fáar bólusetningar draga jafn mikið úr þörf á sýklalyfjameðferð, þar sem fylgisýkingar eftir slæma inflúensu eru svo algengar. Hjá yngstu börnunum er talað um allt að 50% fái bráða miðeyrnabólgu eftir inflúensuna sjálfa og lungnabólgurnar geta svo sannarlega verið hættulegar.

Umræðan hefur þó hjá sumum litast af hræðslunni af drómasýki sem í einstaka tilvikum var bundið við svínaflensubólefnið sérstaklega, aðallega þó í Finnlandi og Svíþjóð. Ég var í sumar á norrænu þingi um bólusetningar á Norðurlöndunum. Þar var meðal annarra rannsókna kynntar athyglisverðar niðurstöður um svínaflensubólusetninguna sem forðaði okkur frá mikið verri faraldri sem annars hefði orðið. Eins komu fram athyglisverðar upplýsingar um orsakir tengsl bólusetningarinnar og drómasýkinnar í Finnlandi. Nokkuð sem hefur sennilega með veikleika sumra fyrir drómasýki almennt að gera, og sem hefði að öllum líkindum komið fram hjá sömu einstaklingum fyrr en síðar, óháð bólusetningunni. Sem tengist líklega efnum í svínaflensubóluefninu sérstaklega og sem auka áttu á ónæmissvarið fljótt. Aðferðir í framleiðslu á bóluefninu sem sannarlega er tilefni til að rannsaka miklu betur. Af hverju þetta gerðist í Finnlandi og í minna mæli í Svíþjóð eingöngu á Norðurlöndunum, er sennilega vegna mikið hærri tíðni almennt í þessum löndum á drómasýki, og sem tengist ákveðinni tilhneigingu til ónæmissjúkdóms í miðtaugakerfinu sem drómasýkin virðist vera. Ekki ólíkt og ýmsir gigtarsjúkdómar eru og sem eru með mjög ólíka tíðni milli landa.

Mogginn hafði rétt fyrir sér þegar árið 1953. Nú 60 árum seinna erum við í miklu verri málum hvað sýklalyfjaónæmið snertir. Leita verður allra leiða til að draga úr óþarfa sýklalyfjanotkun m.a. með bólusetningum gegn árlegri inflúensu, kíghósta og pneumókokkum fyrir valda aldurshópa og sem landlæknisembættið mælir með. Á sama tíma og aldrei hefur verið meiri ástæða til að tala gegn kukli og skottulækningum hverskonar. Sem áttu jú sinn blómatíma fyrir tilkomu læknavísindanna, en sem svo sannarlega mega vera mikið markvissari í sínum ráðleggingum en þau eru í dag. Annars er voðinn vís og við hverfum aftur um aldir, jafnvel löngu fyrir tilkomu sýklalyfjanna okkar og þegar kuklið var allsráðandi.

http://www.landlaeknir.is/um-embaettid/frettir/frett/item18725/Evropudagur-vitundarvakningar-um-syklalyf

http://www.hirsla.lsh.is/lsh/handle/2336/11250?mode=full

http://www.landlaeknir.is/smit-og-sottvarnir/bolusetningar/bolusetningar-barna/

http://www.landlaeknir.is/smit-og-sottvarnir/bolusetningar/bolusetningar-fullordinna/

http://blog.dv.is/svanurmd/2012/12/03/bref-vegna-thingsalyktunartillogu-um-graedara/

Nú eru að nálgast þrjú ár síðan ég skrifaði pistil um frábæra kvöldstund á sjávarréttarveitingarstað eitt laugardagskvöldið þar sem allir sem komu að þjónustunni lögðu sig fram að gera kvöldið frábært fyrir okkur gestina og sem heppnaðist svo vel. Á veitingarstað þar sem við fengum að bragða það besta sem landið og miðin hafa upp á að bjóða og þegar rétt er á málum haldið. Með þá samlíkingu í huga bar ég saman þegar ég önnur kvöld settist jafnvel tvisvar framan við sjónvarpið mitt til að horfa á fréttatíma allra landsmanna. Í von um eitthvað bitastætt í allri þjóðmálaumræðunni, en þar sem ég varð oftast fyrir miklum vonbrigðum og sem viljandi var haldið undan. Af svo mörgum málum sem brann á þjóðinni.

Á síðasta ári hefur sjaldan verið meiri þörf á upplýstri umræðu um heilbrigðismálin. Þegar hrun heilsugæslunnar blasir við hér á höfuðborgarsvæðinu, en reisa á nýjan Landspítala úr steinsteypu og stáli á lóð sem er eins og slæmur draumur í dós í allri fátæktinni. Þar sem umræðu um mannauðinn og forgangsröðunin tilfinnanlega vantar, en sem kostar á ári þó bara svipaða upphæð og brjóstapúðamálið fræga, en þögla. Allt mál sem helst eru ekki heldur rædd fyrir viðkvæma og feimna gesti í sjónvarpsstofunni, þaðan af síður sjúka, en sem bara vilja vilja hafa kjöt á beinunum sínum sem lengst. Meðferð mála sem minnir óþægilega á þá þöggun sem hér ríkti endalaust áður og allir virtust sammála um alla skapaða hluti. Allt þar til raunveruleikinn blasti síðan ískaldur við, og allt var um seinan. Hverja er verið að verja?

“ Í hversdagslífinu horfi ég á fréttir á hverju einasta kvöldi en fátt kemur mér orðið á óvart. Ríkissjónvarpið finnst mér vera farið að lifa á gamalli hefð, þótt það hafi átt góða spretti eftir hrun þegar ýmsir þáttastjórnendur voru í vígamóð. Jafnvel Kastljósið er oft hundleiðinlegt og stjórnendur forðast heitustu umræðurnar eða nálgast fréttamatinn eins og kettlingar kringum heitan pott. Hvernig í ósköpunum er hægt að fylla hvern þáttinn af öðrum af jafn áhugalitlu efni eins og raun ber vitni, ekki síst þegar viðsjárverðir atburðir eru að gerast allt í kringum okkur, á hverjum einasta degi. Fréttir sem snúa að velferð og kjörum fólksins í landinu og stjórnsýslunni sjálfri. Fréttamatur sem kemur okkur öllum við og við viljum snæða, þótt bragðið kunni að vera framandi á köflum og miskryddað. Engin meistaraeldamennska það hjá fjölmiðli allra landsmanna. Sennilega er þetta meðtekin ákvörðun til að þóknast stjórninni þeirra og stjórninni okkar, að rugga þjóðaskútunni ekki um of og sem reyndar hriplek er orðin. Ójöfnu saman að jafna og við gömlu sjómennina okkar sem réru til að afla, ekkert síður í öldurótinu. Bestu þættir sem sýndir hafa verið í íslensku sjónvarpi í seinni tíð eru reyndar þættirnir, Fagur fiskur í sjó, sem ég hef áður skrifað um af þessu sama tilefni. Að gera betur og leggja sálina að veði.“

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/03/06/sjavarkjallarinn/

http://www.visir.is/nidurskurdur-farin-ad-ogna-oryggi-sjuklinga/article/2012120719182

Önnur umræða og miklu alvarlegri um íhlutina en greint var frá í síðasta pistli, fór af stað erlendis í lok síðasta árs, en minna hér heima. Umræðan um PIP (Poly Implant Protheses) sílikon gervibrjóstin  og sem síðan opinberaði miklu stærra vandamál um tíðni leka og hugsanlegra afleiðinga ísetninga gervibrjósta almennt. Til dæmis að í stað 1-3% leka á sílikongeli úr skelinni á 10 árum, reynast flestar tegundir gervibrjósta leka gelinu í yfir 20% tilfella á innan við 10 árum. Hvað verður síðan um þann hluta gelsins og sem ekki sést í brjóstvef, milli rifja eða í eitlum í holhönd ásamt stóru innihaldi af skelinni sjálfri, virðist mörgum hulin ráðgáta enn í dag.

Aðrir vita sem er, að efnin eru farin á flakk um allan líkamann með ófyrirsjáanlegum afleiðingum til lengri tíma litið. PIP gervibrjóstin voru síðan bara miklu verri en önnur sílikonbrjóst þegar upp var staðið, enda láku þau og tærðust upp í allt að 80% tilvika á innan við 10 árum. Auk þess fölsuð og glæpsamleg vara, sem lengi vel var ójljóst hvað innihélt, nema vitað var að innihaldið var iðnaðarsílikon sem ætlað var til húsgagnaframleiðslu en ekki í menn. Allskonar önnur efni og olíur fundust síðan í PIP sílikoninu og sem gerði það lekara en sem er í öðrum sambærilegum bobbingum.

Hvað varðar Íslendinga sérstaklega var myndin skuggaleg. Vandinn var hlutfallslega miklu meiri en flestar aðrar þjóðir áttu við að glíma, ekki síst meðal frændþjóða okkar. Hærri tíðni á notkun bobbinga, ekki á veiðafæri, heldur í brjóst kvenna á köldu landi og sem er nær þeirri tölu þar sem blóðhiti þeirra er hvað hæstur í heiminum. Nánar tiltekið í Braselíu með kjöthátíðarnar sínar margfrægu.

Eftir áramót kom m.a. í ljós að yfir 40.000 konur höfðu fengið PIP sílíkonbrjóst í Bretlandi og þótti mörgum nóg um. PIP brjóstin töldust vera um helmingur af öllum gervibrjóstum sem sem ungar konur höfðu fengið þar í landi. Á Íslandi reyndust konurnar hins vegar vera yfir 500 sem fengið höðu PIP brjóst, en sem töldust samt „aðeins“ vera um 10% af öllum konum sem fengið höfðu sílíkonbrjóst á undanförnum árum. Samkvæmt þessum tölum er fjöldinn 10 sinnum meiri hér á landi miðað við íbúafjölda. Eins samkvæmt tölum um að 1000 slíkar ísetningaraðgerðir séu gerðar hjá lýtalæknum á ári, sl. ár. Þannig má ætla að hátt í 10% kvenna í ákveðnum aldurshópum hafi fengið sílikonbrjóst af mismunandi gerðum, en oft lélegum gæðum. Heildarfjöldinn getur þannig hæglega verið milli 5.000 – 10.000 konur.

Í ljósi umræðunnar sem spratt af PIP málinu erlendis undir vorið og miklu hærri tíðni á leka úr öllum sílikonbrjóstum en áður var vitað um, hafði fjöldi kvenna af þeim þúsundum sem báru slíkar fyllingar í brjósti samband við Krabbameinsfélagið vegna áhyggja af heilsuskaða sem þær jafnvel þegar höfðu orðið fyrir. Þær óskuðu sem fyrst eftir ómskoðun af brjóstunum til að útiloka lekann, en sem þó sjaldnast er hægt að útiloka með þeirri rannsókn einni saman. Þar sem heldur enginn getur séð tæringuna í sjálfri skelinni og þaðan af síður séð eða heyrt grátinn í brjóstum kvennanna frá púðunum (byrjandi smit). Eins vildu þær útiloka það versta, þegar óvænt fyrirferð eða bólga fannst í brjósti eða holhönd af völdum sílikonsins. Óskir sem félagið gat síðan engan veginn orðið við vegna mikill anna og of lítilla vísindalegra tengsla við áhættu á brjóstakrabbmeinsbreytingum. Ógn sem allar konurnar hræddust þó mest. Krabbameinsfélagið óskað því eftir í framhaldinu að Landlæknir léti gera frumsamdar verklagsreglur fyrir heilsugæsluna sérstaklega hvernig eftirliti skyldi háttað með sílikonbrjóstum, enda virtust lýtalæknarnir sem settu púðana í, engan veginn ráða við vandann. Nýtt lýðheilsuvandamál á Íslandi sem enginn kannaðist við að væri til, fyrr en dundi allt í einu á, í heilsugæslunni eftir áramótin.

…..“Ef tryggja á að allar konur með sílikonpúða hafi jafnan rétt til greiningar á mögulegum leka er brýnt að Landlæknir gefi út nánari tilmæli til lýtalækna og heimilislækna varðandi eftirlit með konum sem hafa fengið brjóstapúða með hefðbundnu sílikoni. Tekið skal fram að slíkt eftirlit er utan við verksvið starfsemi Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins“  ( Kristján Sigurðsson, yfirlæknir LK ).

Í ljós kom hins vegar að í mörgum tilvikum var löngu vitað um leka úr sílikonbrjóstum við fyrri röntgenrannsóknir af brjóstum á Leitarstöðinni og þótt næmi á sílkonleka við slíkar rannsóknir sé vel innan við 50%. Konurnar voru bara ekki látnar vita af honum þar sem hann var ekki talinn hættulegur. En hvar átti síðan að leita að sílikoninu sem ekki fannst lengur laust í brjóstunum sjálfum eða eitlunum í hölhönd, var mönnum hulin ráðgáta, ekki síst þegar konur fóru að koma sem vildu vita um afdrif sílíkonsins og efnanna í líkamanum. Nokkrar  konur  komu enda fram og lýstu miklum skaða á líffærunum sínum og heilsu. Skemmdum eitlum og hættulegum sýkingum, úrátum í rifjabeinum sem ollu stöðugum verkjum. Jafnvel sílikonklessur í brjóstholi sem náðu alla leið inn að hjartanu. Óskýrð þreyta og einskonar tæring í mörg ár.  Aðskotahlutir á víð og dreif sem vógu í allt nokkur prósent af heildarlíkamsþyngdinni. Spurningar sem gjarnan voru spurðar í heilsugæslunni og þegar konurnar komu og óskuðu eftir blóðprufum og jafnvel „total body scanning“. 

Hver ber síðan ábyrgðina? Bandarísk heilbrigðisyfirvöld vöruðu við slatvatnspúðunum frá PIP  þegar árið 1994 og bönnuðu þá síðan í framhaldinu. Eftir að hafa kynnt sér PIP sílikonpúðana árið 2000 var algjört bann sett á innflutning og notkun þeirra í Bandaríkjunum. Á sama tíma og ýmsir aðrir gelpúðar voru leyfðir og sem nutu þá vaxandi vinsælda. PIP sílíkonpúðarnir voru hins vegar á sama tíma fluttir inn til Íslands og notaðir reyndar víða í Evrópu allt til ársins 2010. Þegar á fyrsta ártugi þessarar aldar mátti hins vegar ætla að PIP púðarnir stæðust ekki eðlilegar heilbrigðiskröfur vegna fjölda mála sem upp kom með notkun þeirra, aðallega leka og sýkingahættu. Í mars árið 2010 var loks ljóst að um glæpsamlega og falsaða vöru var að ræða og þá loks komst málið í hámæli víða um heim, en síður hér heima. Konurnar sem báru PIP púðana hérlendis voru enda ekki látnar vita, en ákveðið að sjá og fylgjast með endingu þeirra í þeim úr fjarlægð eins og í óupplýstri lyfjatilraun. Vandinn var einfaldlega okkur ofvaxinn til að takast á við. Niðurstöður „tilraunarinnar“ og sannleikurinn um gæði PIP púðanna var síðan verri en nokkurn grunaði. Þegar Landlæknir ætlaði loks að leita eftir nánari upplýsingum um þessi mál til að gera sér betur grein fyrir umfangi vandans með skýrslum frá lýtalæknunum, gerðist hið óvænta. Persónuvernd hafnaði þessarri málaleitan á grundvelli laga um persónufresi og að um trúnaðarupplýsingar væri að ræða sem honum kæmi ekki við. Þótt gelið og innihald slíkionbrjóstana færi á flakk um líkama kvennanna, stefndi það ekki lífi og heilsu þeirra í nógu mikla hættu til að upplýsingar til hans væru réttmætar. Sjaldan hefur maður heyrt nokkuð eins fjarstæðukennt og sem er í raun makalaust álit frá opinberri stofnun sem á að vera vakandi fyrir hagsmunum einstaklingsins, ekkert síður en samfélagsins. Í máli þar sem lögfræðin og læknisfræðin fara greinilega illa saman.

Fáir efast hins vegar í dag um alvarleika PIP málsins svokallaða, ísetningu gallaðra og jafnvel eitraðara íhluta í brjóstin hjá rúmlega 500 íslenskum konum á besta aldri. Í sakamáli aldarinnar sem tilheyrir læknisfræðinni á heimsvísu og upplýsti í raun svo miklu stærra vandamál sem hafði verið falið lengi. Ekki síst hér á landi þar sem vandinn var hlutfallslega miklu meiri. Jafnvel þótt flest fórnarlömbin vilji nú fara huldu höfði, enda konurnar margar komnar í blindgötur og engin góð úrlausn í boði en að fá sér ný sílikonbrjóst. Þar sem erfitt er að taka það sem áður hafði verið gefið. Sönnunargögnum hins vegar jafnóðum eytt og þeirra er aflað úr konunum. Málefni sem jafnvel fjölmiðlarnir eru feimnir að ræða.

Afar brýnt er auðvitað að kallað sé eftir nákvæmum upplýsingum um all málið sem allra fyrst til að kortleggja vandann sem heilbrigðiskerfið þarf óhjálkvæmilega að takast á við á næstu árum. Á hvaða aldri í lífi kvenna þær fá fyrstu púðana, fjölda ára frá aðgerð, barneignir og brjóstagjafir með sílikonpúðana í brjóstum, hvernig eftirliti með sílikonbrjóstum hefur verið háttað hingað til og hvernig eftirlitið er ráðgert í framtíðinni. Ekki síst til að ungar konur geti áttað sig á áhættunni sem þær taka þegar þær ákveða að fá sílikonbobbinga í fyrsta sinn og ekki verður aftur snúið. Með upplýstri ákvörðun, enda gömlu ráðleggingarnar Landlæknis löngu úreldar.

Á sama hátt og við viljum taka á öðrum lýðheilusvandamálum í dag og sem hafa verið skilgreind sem slík, eins og t.d. tóbaksreykingum sem sannarlega skaða heilsuna, verðum við að takast á við brjóstapúðamálið allt eins og það leggur sig. Hvað sem Persónuvernd kann að finnast um vandann. Jafnvel með nýrri löggjöf svo eftirlit með umfanginu verði að minnsta kosti mögulegt. Síðar til að hægt sé að kortleggja heilsuskaðann betur. Til að ákvarðanir verði byggðar á bestu þekkingu og eðlilegu siðferðislegu mati og normi. Svokölluðu upplýstu samþykki kvennanna sjálfra.

Byggt á fyrirlestri á Fræðadögum heilsugæslunnar 16.nóv. sl.

Viðtal, Í bítið 28.11.2012

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/11/21/ihlutun-og-ihlutir-fyrri-hluti/

http://www.visir.is/section/MEDIA98&fileid=CLP9477

http://bleikt.pressan.is/lesa/krabbamein-og-silikon-er-erfidara-ad-leita-ad-hnutum-i-silikonbrjostum/

Svo virðist sem sterk tengsl séu á milli félagslegs þrýstings, kynímyndarinnar, tísku og jafnvel klámvæðingu nútímans. Eins hvernig yngri kynslóðirnar vilja oft marka sína sérstöðu á ystu nöf, hvað sem um almenna skynsemi og hollustu má segja og við hin látum óátalið. Líka hlutir sem við tökum upp frá frumbyggjum í fjarlægum heimsálfum af hentisemi, en sem tengjast jafnvel ævafornri menningu og trú þeirra sem í raun eiga. Hefðir sem við virðumst getað afbakað og túlkað að vild.

Á síðastliðnu ári hefur líka margt opinberast um okkar innri mann, hégóma og veikleika, til sálar og líkama. Margt er þar óljóst milli læknisfræðinnar og útlitsdýrkunar, atvinnuskapandi iðnaðar, tísku og heilbrigðis. Þetta á ekki síst við um afleiðingar ýmissa inngripa á sjálfum mannslíkamanum með beinni íhlutun. Lýtaaðgerðum til ímyndaðrar fegrunar með íhlutum (implants), húðfúri (tattoo) og hringjaskrauti (piercings) hverskonar, undir húð og á, á kynfæri og í munn og tungu.

Hvað má þetta kosta og hver má fórnarkostnaðurinn vera í heilsu sem þegar virðist vera orðinn að sjálfsköpuðu lýðheilsuvandamáli og sjálfshverfingshætti sem engan endir ætlar að taka fyrir þá sem ánetjast? Hvar eru síðan mörk læknisfræðinnar og einhvers alls annars sem hefur ekkert með líkn eða lækningu að gera? Aðgerðir semm kenndar eru engu að síður við fræðagreinina, en tengist fyrst og fremst gróða fárra og markaðshyggju? Hver er síðan ábyrgð fjölmiðla sem markaðsetja svokallaða „lýtalækningar“ í auglýsingaskini með svokölluðum raunveruleikaþáttum? Hver er t.d. ábyrgð fjölmiðla hér á landi sem beinlínis auglýstu nauðsyn aðgerða á brjóstum ungra kvenna fyrir alþjóð eftir fyrsta barn, svo þær mættu alltaf líta út sem 18 ára, en ekki eins og skaparinn ætlaðist til? Ekki einu sinni, heldur í framhaldsþáttaformi á fréttatengdu efni í þætti sem heitir „Ísland í dag“. Þegar síðan var jafnvel gengið á eftir ungum konum með símhringinum og tilboðum, en þar sem kostnaðurinn getur oltið á milljónum þegar upp er staðið frá skurðaborðinu og hlutirnir eru jafnvel farnir að leka út um allt.

Alltaf hefur verið vitað að íhlutir og aðskotahlutir ýmiskonar í líkamann geta verið hættulegir og borðið með sér mikla sýkingahættu. Þetta var meðal annars með því fyrsta sem ég lærði í læknisfræðinni á sínum tíma. Ekkert síður á þetta við um lækningavörur eins og gervibrjóstin sem stór hluti íslenskra kvenna bera undir húð og sem mörg dæmi er um að geti tengst lífhættulegum sýkingum og eyðileggingu á aðliggjandi vef. Lækningavara og aðferðir sem upphaflega þróuðust vegna neyð sjúklingsings, meðfæddra líkamsgalla eða afleiðinga sjúkdóma sem hægt væri að laga að einhverju marki. Húðsýkingarnar eru þó miklu algengari og sem tengjast minni inngripum í húð eða slímhúð eingöngu, eyrnahringjum og allskonar lokkum og skrauti. Ekkert síður og stundum frekar í kringum viðkvæmustu líkamspartana.

Lokkana er jafnvel farið að setja í eyru stúlkubarna hér á landi strax á fyrst og öðru aldursári. Mörg dæmi eru hins vegar um alvarlegar afleiðingar slíkra smáhluta í húð og brjósk, t.d. eyðilegging á útliti eyrnanna ef blóðvana brjóskið deyr. Afleiðingar aðgerða og íhluta sem gerðar eru í stórum stíl á snyrtistofum út í bæ. En þegar lífshættulegustu blóðsýkingarnar síðan verða, verður að treysta á hátæknislæknisfræðina, bráðadeildir,  sjúkrahúsin og sterkustu sýklalyfin sem völ er á, í æð eða vöðva. Áður samt oft langa sýklalyfjakúra og þegar fyrsta höfnunin verður á aðskotahlutnum. Á tímum vaxandi sýklalyfjaónæmis vegna ofnotkun sýklalyfja og þegar mest ætti að vera um vert að fara vel með það sem við þó enn eigum, virk sýklalyf og næma sýklaflóru. Hvergi annars staðar en á aðskotahlutum geta sýklar blómstrað og sem mynda þá oft svokölluð bú (biofilmur) sem er samfélag baktería sem verður til með tímanum og þegar þær fara að hafa verkaskiptingu eins og maurar í mauraþúfu. Allt þar til þær síðan ráðast til atlögu gegn óvininum, okkur sjálfum, á örlagastundu.

Mikil aukning hefur orðið í að fólk fái sér húðflúr hér á landi á síðustu árum, eins og annars staðar í hinum vestræna heimi. Í Bandaríkjunum hefur aukningin verið mikil á sl. árum (um 7% á sl. 4 árum) og sem nálgast nú að fjórði hver fullorðinn sé kominn með húðfúr. Jafnvel þar sem tugprósent af yfirborði líkamans er flúrað með allskonar litarefnum sem standast ekki neinar heilbrigðiskröfur og sem gerðar eru til lyfja, hjúkrunar- eða lækningavara. En sem við vitum að geta innihaldið ósterilt vatn, sýkla, sveppi, þungmálma og önnur eiturefni, sem sitja mun jafnvel ævilangt í húð og vessum þess sem það ber.

Litirnir sem eru oft notaðir í húðflúr eru enda margir upphaflega framleiddir fyrir blekhylki og sem auðvitað eru ekki ætlaðir mönnum, heldur í blekprentara. Málmefni, blý og kopar sem truflað geta líka myndgæði nauðsynlegra segulómskoðana, ekki síst á höfði og kringum augu. Eins valdið bruna í húð og öðrum óþægindum í þessum rannsóknum. Þá er að lokum ótalin tilvik á allskonar höfunarviðbrögðum líkamans sjálfs, örmyndanir og ofnæmisviðbrögð, jafnvel löngu eftir ísetningu litanna í húðina. Eins við lasermeðferð löngu seinna þegar reyna á að eyða húðflúrinu og leysa upp litina svo þeir hverfi út í blóðið.

Ekki má heldur gleyma hér húðsýkingingum strax eftir flúrið eins og sannaðist eftirminnilega í Reykjavíkurmerki borgarstjórans okkar fyrir nokkrum árum. Nokkuð sem þó er miklu auðveldara að meðhöndla en alvarlegar veirusýkingar og hættulegar bakteríusýkinar sem smitast geta með sjálfum litunum, nálunum eða jafnvel frá tattoo-saumavélunum sjálfum sem ómögulegt getur verið að sótthreinsa svo vel sé. Lifrarbólgur og húðberklasýkingar sem koma fram löngu síðar og sem meira er farið að skrifa um nú síðustu árin.

Algengasta vandamálið nær hins vegar til helmings húðflúrsberanna og þegar og ef skömmin fer að segja til sín og fólk vill láta fjarlægja „listaverkin“. Flóknar aðgerðir með laser og skurðaðgerðum sem reynst geta bæði dýrar og erfiðar.

Byggt á fyrirlestri á Fræðadögum heilsugæslunnar 16.nóv. sl.

http://ruv.is/frett/margir-danir-thjast-vegna-hudflursmistaka

http://www.vancouversun.com/touch/story.html?id=11122918

Viðtal, Í bítið 28.11.2012

(framhald. í næstu færslu og þá nánari umfjöllun um gervibrjóstin, nýjasta lýðheilsuvandamálið okkar)

Í dag er Umferðaþing þar sem umræða um umferðaöryggi er megin málið. Í gær var fórnarlamba umferðaslysanna hér á landi minnst á Bráðamóttöku LSH og sem eru allt of mörg. Ekkert öryggistæki er hjólreiðamönnum jafn mikilvægt og hjálmur á hausinn. Allt annað tengist síðan vel útbúnu hjóli og góðum aðstæðum í umferðinni sjálfri sem getur komið í veg fyrir slys, stór og smá. Ekki síst að vel sé tekið tillit til vaxandi fjölda hjólreiðamanna í borgum og bæjum á sl. árum  og að hjólreiðamenn séu ávalt vel sýnilegir í dimmri bílaumferðinni á hinum sameiginlega vegi.

Í sjálfu sér er eins og að bera í bakkafullan lækinn að ræða um öryggið sem reiðhjólahjálmur getur veitt. Slík er umræðan búin að vera hér á blogginu og annars staðar. En einhverja hluta vegna geta sumir ekki skilið öryggið sem fellst í notkun hjólahjálma og berjast gegn lögleiðingu þeirra. Þeir bera fyrir sig óþarfa forsjáhyggju og að minna tillit sé tekið til þeirra í umferðinni sem bera hjálm. Á sama hátt og enginn efast lengur um ágæti bílbeltanna, má sama segja um hjálmana og reynt hafa fall af hjóli. Hjálmurinn bargaði þá oft því mikilvægasta, sjálfum hausnum. Hjá sífelt fleiri reiðhjólamönnum, en því miður þar sem oft töluvert vantar ennþá upp á umferðaröryggið og sem er ekki alltaf á okkar valdi. Jafnvel hjá hjólaþjóðinni Danmörku er nú loks farið að taka tillit til þessarar staðreyndar og sem mikið er rætt um þessa daganna enda hafa þeir ekki enn lögleitt hjámanotkun barna, hvað þá fullorðinna. Hvergi á Norðurlöndum eru þó höðuðáverkar barna eftir reiðhjólaslys algengari en einmitt í Danmörku.

Nýjar upplýsingar frá Slysa- og bráðamóttöku LSH sýna nú að hjólaslys eru mun algengari en áður hefur verið talið og tölur frá Umferðastofu gáfu til kynna og sem eru skráð tilvik hjá lögreglunni. Þá eru auðvitað ótalin öll minniháttar slys sem hvergi eru skráð. Á rúmum áratug frá 2000-2011 leituðu þannig tæplega 1200 slasaðir hjólreiðamenn til slysadeildarinnar, eða að jafnaði yfir 100 á ári. Fjöldi slasaðra hjólreiðamana er því a.m.k. helmingi meiri en fyrri tölur Umferðarstofu gáfu til kynna. Í flestum hjólaslysum sem leitað er með á bráðmóttöku eru skráðir ávekrar á höfði ásamt áverkum á höndum. Á árinu 2010 var vitað, að af 21 alvarlega slösuðum, höfðu aðeins 2 verið með hjálm.

Margfalt fleiri detta og fá minniháttar höfuðhögg en sem skráð er. Í því samhengi er ekkert síður áhugavert að líta til tengsla höfuðhögga almennt og minnihátta breytinga sem geta orðið við mar á heilavef „minimal brain injury“. Varanlegar afleiðingar eftir tiltölulega lítil höfuðhögg og sem jafnvel ekki er endilega komið með til læknis, en sem getur valdið hegðunarvanda og skert færni barna og jafnvel fullorðinna síðar. Nokkuð sem reiðhjólahjálmar draga a.m.k. líka stórlega úr hættu á, og sem jafnvel bara ein lítil steinvala á malbiki getur valdið.

Til að hjálmanotkunin verði almenn er sjálfsagt að lögleiða hana eins og gert var með bílbeltin 1981, fyrir alla, unga sem aldna. Að marggefnum tilefnum og þar sem málið er í sjálfu sér svo ofureinfalt. Til að fækka alvarlegri höfuðslysum og sem við því miður fáum ekki alltaf umflúið.

http://us.is/umferdarstofa/frettir/81

18. nóvember er Evrópudagur vitundarvakningar um sýklalyf og sem aðallega beinist gegn ofnotkun sýklalyfja. Landlæknisembættið hefur sett inn pistil á heimasíðu sína til að gera grein fyrir áherslum embættisins og sem við öll verðum að tileinka okkur til að ná meiri árangri í skynsamlegri notkun sýklalyfja en verið hefur. Það sem vantar hins vegar í greinina, er að gera grein fyrir hvar skórinn kreppir mest í okkar heilbrigðiskerfi og sem hefur haft mestu áhrifin á óskynsamlega notkun sýklalyfja sl. áratugi, ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu.

Vitað er að mismunur á notkun sýklalyfja getur verið allt að helmingur á milli landa svo og milli svæða í hverju landi fyrir sig. Þannig hefur nýlega verið gerð grein fyrir allt að  helmings mun á milli fylkja í Bandaríkjunum. Eins nýlega hér á landi þar sem Akureyringar notuðu meira en þriðjungi minna af sýklalyfjum en höfuðborgarbúarnir. Í meira en helmingi tilfella er sýklalyfjagjöf talin óþörf og þegar henni er beint gegn veirusýkingum eins og kvefi, berkjubólgu, skútabólgum og eyrnabólgum barna.

Sýnt hefur verið fram á með vísindalegum rökum meðal annars hér á landi að ávísanavenjur lækna er einn mesti áhrifavaldurinn á þróun sýklalyfjaónæmis, að minnsta kosti úti í þjóðfélaginu sjálfu enda gilda þar aðeins önnur lögmál á sjálfum sjúkrahúsunum með sínum sjúkrahústengdu sýkingum. Ræturnar liggja nefnilega í verklaginu og skipulagi heilbrigðisþjónustunnar sem gefur oft ekki nægjanlegt svigrúm til að við getum tileinkað okkur alþjóðlega gæðastaðla og unnið eftir alþjóðlegum klínískum leiðbeiningum um ávísun sýklalyfja. Ávísanir á sýklalyf eru alltaf nátengd þjónustustiginu sem við veitum og tímanum sem úrlausnum á sýkingum er ætlað. Skyndivaktir og bráðaþjónustur á kvöldin og um helgar sinna orðið megnið af þeim erindum og sem ættu í flestum tilfellum að eiga heima í dagþjónustu heilsugæslunnar. Grunnþjónustunnar sem leggur áherslu á skynsamlegustu úrlausnina í stað skyndilausna, fræðslu um sjúkdóma og eftirfylgni eftir þörfum. Hjúkrunarfræðingarnir koma þar líka jafnt að málum með sína fyrstu ráðgjöf, oft í gegnum síma. Algengust sýkingarnar, veirusýkingarnar, geta enda oft verið slæmar og þrálátar sem gefa þarf góð ráð með. Eins, og ekkert síður með seinni tíma vitneskju, ýmsar vægar sýkingar af völdum baktería sem þarfnast ekki endilega meðferðar með sýklalyfjum og sem læknast oftast af sjálfu sér. Óþarfa sýklalyfjagjöf veldur hins vegar ekki aðeins vaxandi sýklalyfjaónæmi í þjóðfélaginu og aukinni sýkingartilhneyingu hjá einstaklingunum sem neyta, heldur einnig brenglun á jafnvægi sýklaflórunnar, á og í mannslíkamanum sem sífellt er að koma betur í ljós. Þetta á ekki síst við um ungbörnin sem eru að þroska ónæmiskerfið sitt og þar sem óþarfa sýklalyfjagjöf getur verið stórt inngrip og valdið ófyrirsjáanlegum afleiðingum.

Sýklalyfjaónæmið og hröð þróun þess er meðal mestu heilbrigðisógna í heiminum að mati Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar WHO, og sem vill einnig tileinkna átakinu um skynsamlegri notkun sýklalyfja, einn dag á ári. Sennilega ættum við Íslendingar að halda meira upp á daginn en nágranaþjóðirnar vegna umfangs vandans hér á landi og jafnvel tileinka heilan mánuð átakinu, ekki veitti af.  Sýklalyfjaónæmið er þannig miklu meira meðal pneumókokkanna hér á landi en hjá nágranaþjóðunum, og sem eru algengustu sýkingarvaldarnir okkar og sem valda flestum lungnabólgum fullorðinna og eyrnabólgum barna. Hátt í helmingur algengasta stofnsins hér á landi (19F) er þannig með mikið minnkað næmi fyrir penicillíni og þarf að nota hæstu skammta til að árangur náist í að meðhöndla alvarlegri sýkingar. Helmingurinn er líka algjörlega ónæmur fyrir aðal varalyfinu, svokölluðum macrólíðum og sem grípa þarf til ef um penicillín ofnæmi er að ræða. Hundruð barna þurfa þannig t.d. að leggjast á sjúkrahús á ári hverju til að fá viðhlýtandi meðferð með sterkustu sýklalyfjum sem völ er á og sem aðeins er hægt að gefa í æð eða vöðva, en sem áður gekk vel að meðhöndla með sýklalyfjamixtúrum í heimahúsum. Sumir óttast síðan þann dag að sýkalyfin verði með öllu óvirk á þessar sýkingar og ef áfram heldur sem horfir.

Um 20% af öllum sýklalyfjaávísunum eru til ungra barna undir 7 ára aldri, og sem er í meirihluta tilvika vegna miðeyrnabólgu sem þó oftast lagast af sjálfu sér og klínískar leiðbeiningar ráðleggja að eigi ekki að meðhöndla með sýklalyfjum nema einkennin séu slæm. Fram til ársins 2011 hafði aðeins dregið lítillega úr sýklalyfjnotkun yngstu barnanna frá árunum á undan, eða sem nam um 15-20% á 3 árum. Í heild hefur hins vegar sýklalyfjanotkun Íslendinga litið dregist saman sl. ár og erum við sú Norðurlandaþjóð sem notum mest af þeim lyfjum eins og sumum örðum og hefur svo verið lengi.

Byrjað var að bólusetja ungbörn gegn nokkrum algengum stofnum pneumókokka fyrir ári síðan og nær bólusetningin til allra barna sem fædd eru frá byrjun árs 2011. Aðgerð sem m.a. var flýtt vegna mikils sýklalyfjaónæmis pneumókokka hér á landi. Þá strax var auðvitað kjörið tækifæri að hnykkja betur á skynsamlegri notkun sýklalyfja meðal barna og styðja þannig við niðurstöður gæðaþróunarverkefnis heilsugæslunar í meira en áratug. Þar var ráðlagt að stefna skyldi að mikið minni sýklalyfjanokun yngstu barnanna og beina úrlausnum vandamálanna til heilsugæslunnar á daginn í stað vaktþjónustunnar úti í bæ. Sýnt hafði verið fram á að læknarnir gátu með markvissum aðgerðum minnkað sýklalyfjaávísanir til barna um 2/3  á 10 ára tímabilinu milli 1993 og 2003 á sumum svæðum, jafnframt sem þá eyrnaheilsa barnanna virtist skána. Á þessi atriði og mörg önnur hefur verið margbent á, en lítil sem eingin svör eða viðbrögð borist frá stjórnvöldum. Á meðan heldur vitleysan því miður áfram, þótt nú sé reyndar von til þess að áhrif bólusetningar gefi okkur einhvern grið í tíðni sýkinga, en því miður aðeins um stundarsakir.

Aldrei er því mikilvægara en einmitt í dag að stjórnvöld sjálf reyni að hitta í mark, svo og að læknar sýni meiri aðgát og þjóðfélagslega ábyrgð í skyndilausnum á vöktunum sem varðar ávísanir á sýklalyf, jafnhliða meiri vitundarvakningu um þessi mál meðal almennings.

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2012/01/12/nanasta-umhverfid-okkar/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2010/10/12/godu-gaejarnir-a-moti-theim-slaemu/

http://www.landlaeknir.is/utgefid-efni/skjal/item2547/Kliniskar-leidbeiningar-um-medferd-bradrar-mideyrnabolgu-