Í tilefni af umræðu dagsins um frjálsan innflutning á hráu kjöti erlendis frá til landsins í kjöflar nýlegs EFTA dómsúrskurðar þar að lútandi að ósk innflytjenda, síðasta pistli sem og nýlegu viðtali við mig í Bændablaðinu um mikla áhættu á m.a. útbreiðslu sýklalyfjaónæmra klasakokka (svokallaða samfélagsmósa) í flóru landsmanna og nýlegu viðtali í sama balði við Karl G. Kristinsson, prófessor í sýklafræði LSH um mikla sýklalyfjanotkun í landbúnaði erlendis sem leitt hefur m.a. til hratt vaxandi þróunar fjölsýklalyfjaónæmra E.coli auk matareitrunarbaktería (salmónellu og kampýlobakter), endurbirti ég tæplega 5 ára pistil og sem á orðið mikið meira við í dag en þá. Illa fegnið kjöt með óvissum uppruna í Evrópu hefur þar að auki endurtrekið verið í fréttum sl. ár og sem gerir óstöðugleikann í þessum málum enn sýnilegri fyrir almenning og stjórnmálamenn sem taka þarf afstöðu til lýðheilusmarkmiðanna okkar og sérstöðu íslensks landsbúnaðar hingað til.

Stundum er lífið sjálft eins og besta skáldsaga. Tveir amerískir læknar hafa gerst þekktir spennusagnarithöfundar og nýta sér þar vel læknisþekkinguna, ekki síst í  samskiptum við lyfja- og matvælaiðnaðinn. Sumar sögurnar eru lýginni líkust og mjög í anda vísindaskáldsagna þar sem ímyndunaraflinu er gefinn laus taumurinn, á meðan aðrar eru eins og verstu martraðir tengdar veikindum og óheppni í vafasömum heilbrigðiskerfum. Meðal annars oft raunsæ lýsing á því hvað getur gerst. Frægastur er sennilega Michael Crichton heitinn sem skrifaði meðal annars Jurasic Park, en Robin Cook er annar góður læknismenntaður rithöfundur sem hefur gefið út margar bækur og sem ég hef lesið nokkrar eftir m.a. Godplayer, Coma og síðast en ekki síst Toxin (1998) sem ég vil staldra nu við, enda bókin að mörgu leiti eins og kennslubók hvernig faraldur matareitrunar vegna fölsunar og nú geisar í Evrópu getur komið upp. Eins hve erfitt getur verið að finna upptökin þegar allir hagsmunaaðilar verja sinn hlut með kjafti og klóm og hversu alvarleg hún getur orðið þegar lífi manna er fórnað, ekki síst ungra barna. Að minnsta kosti gat ég ekki borðað hamborgara í mörg ár á eftir í Bandaríkjunum eftir að hafa lesið söguna og verð reyndar oft hugsað til hennar þegar ég fæ mér hamborgara hér heima, jafnvel þegar ég grilla þá sjálfur.

Saurgerillinn Escherichia coli (E. coli, af stofni O157:H7) lék aðalhlutverk í skáldsögunni Toxin ásamt lækninum og ungri dóttur sem létst af völdum matareitrunar eftir að hafa neytt hamborgara á skyndibitastað. Sýkilinn er mjög vel þekktur í Bandaríkjunum og víðar og þrífst best í saurmenguðu nautgripakjöti sem og öðru kjöti og jafnvel grænmeti. Uppsprettan er þó fyrst og fremst rakin til sóðaskaps við slátrun, þar sem kjötið er upprunalega unnið, hversu gamalt kjötið er þegar það fer í kælingu og hversu hreint vatn er notað við skolun. Nokkuð sem ber líka að hafa í huga hér á landi þar þegar slátrað er heima á bæ og smit getur alltaf borist frá okkur sjálfum.

Matareitrunarfaraldurinn nú í Evrópu og sem náð hefur til 11 landa, nú síðast til Svíþjóðar, er líka af völdum E. coli. Hann er reyndar af öðrum stofni, E. coli O104:H4 sem átti upptök sín í Þýskalandi fyrir aðeins nokkrum vikum. Vitað er síðan um yfir 2000 tilfelli veikra, þar af 520 tilfelli þar sem veikindin voru alvarleg og ollu nýrnabilun og síðan dauða 30 einstaklinga. Á annað hundrað manns er síðan með varanlegar líffæraskemmdir. Ung börn og gamalt fólk fara verst út úr sýkingunum, jafnvel nýrnabilun eftir aðeins nokkra daga veikindi. Allt þetta er rakið til eiturs sem sýkilinn gefur frá sér (toxin) og sem veldur hemolytic uremic syndrome (HUS)). Sýkingin einkennist annars í byrjun fyrst og fremst af blóðugum niðurgangi og oft krampakenndum magaverkum og uppköstum. Nýlga varaði bandaríska landlæknisembættið ameríska ferðamenn við þessari sýkingu sem þeir kalla „Super-Toxic bug„, sérstaklega ef þeir hyggðust ferðast til og frá Evrópu og sem eru í þokkabót fjölónæmir fyrir sýklalyfjum.

Á sama tíma berast fréttir af slæmri meðferð nautgripa við slátrun í Indónesíu svo sum ríki eins og Ástralía hafa hætt innflutningi á kjöti þaðan meðan forseti Indónesíu hefur fyrirskipað að sláturhús í landinu sæti rannsókn af dýraverndarsjónarmiðum. Alveg eins og í skáldsöginni góðu, Toxin, þar sem saman fór sóðaskapur og slóðaskapur ásamt illri meðferð dýra við sláturn í sjálfri Ameríku. Hvernig er hægt að ætlast til að þeir hinir sömu og sem bera ábyrgð á slæmri meðferð dýra séu ábyrgir fyrir hreinlæti og séu yfir höfuð treystandi til matvælaframleiðslu fyrir okkur mennina. Ekki síst þar sem saurgerlar koma við sögu og hreinlæti er alltaf lykilatriðið.

Í dag er víða í heiminum meira notað af sýklalyfjum til að halda dýrunum á lífi fyrir slátrun en notað er til að bjarga fólki frá sýkingum og sem er ein af megnin ástæðum hratt vaxandi sýklalyfjaónæmis helstu sýkingarvalda mannanna. Lyfjasóðaskapur ef svo má segja. Nýlega hafa borist fréttir frá Bretlandi þar sem bændur bera svokallaða MÓSA , penicillínónæmir klasakokkar sem valda m.a. algengustu sárasýkingum hjá okkur mönnunum. Bakteríur og stofnar sem þrífast sérstklega vel á nautgripum sem fá mikið af sýklalyfjum. Fyrir nokkrum árum sýndi líka dönsk rannsókn að um 20% danskra svínabænda báru MÓSA frá svínunum í nefi (30-80% í dag). Svín ofalin á sýklalyfjum í fóðri til að hámarka kjötframleiðsluna. Vandamál sem Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) telur tengjast eini af mestu heilsuógnum okkar mannanna í náinni framtíð.

Í dag virðist sem tilfellum fari fækkandi í Þýskalandi og vonandi er búið að ná tökum á ástandinu. Búið er samt að eyðileggja mikið fyrir garðyrkjubændum á Spáni enda smitið í upphafi rakið fyrir misskilning til spænskra gúrkna og sem voru fluttar inn til Þýskalands. Síðar bárust böndin í upprunanum reyndar til jarðbaunaræktar í Mið-Evrópu. Ekki má þó gleyma þeim landlæga fjanda sem E.coli gerillinn er, sérstaklega stofn O157 víða í heiminum og sem þrífst hvað best í hráu og gömlu stórgripakjöti. Hreinlæti og upprunavottun á öllum stigum það mikilvægasta. Síðan heima hjá okkur sjálfum og munum að elda kjötið vel og að hitastigið fari að minnsta kosti upp fyrir 72° C í grillsteikinni.

Taka skal fram að lokum, okkur til til smá hughreystingar, aðsýkillinn E. coli O157 hefur ekki ræktast úr íslenskum nautgripum nýlega. Stöku sinnum hafa komið upp sýkingar í fólki hér á landi án þess að skýring hafi fundist. Síðasta dæmið um sýkingar í fólki var sumarið 2010 en þá tilkynnti embætti sóttvarnalæknis um tvö tilfelli af völdum bakteríunnar. Ekki tókst að finna uppruna þeirra sýkinga. Við þurfum engu að síður að vera stöðugt á verði, enda erum við sífellt á ferð og flugi og útlendingarnir streyma til landsins sem aldrei fyrr. Okkur til bjargar er þó kalda veðráttan þrátt fyrir allt og nóg af hreinu vatni. Fátt er svo með öllu illt, að ei boðar gott. Þannig lít ég að minnsta kosti á mínar martraðir, meðan þær eru bara martraðir.

Sýklalyfjanotkun 0-4 ára barna á Íslandi 1992-2014 og Svíþjoð 2007-2014.

Birti hér ritstjórnargrein mína í nýjasta hefti Læknablaðsins, febrúar 2016, Betur má ef duga skal, ásamt tveimur nýjum skýringarmyndum.

Ónauðsynleg sýklalyfjanotkun er talin eiga stærstu sök í hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi meðal helstu sýkingavalda mannsins. Það er því mat Alþjóða heilbrigðisstofnunarinnar (WHO) að eitt af veigamestu verkefnum heilbrigðiskerfa heims sé að taka á þessum vanda (1). Notkun sýklalyfja í landbúnaði hefur síðan verið víða enn meiri en meðal manna (2). Tengsl milli sýklalyfjanotkunar og þróunar ónæmis er vel þekkt, m.a. með stökkbreytingum í erfðaefni í baktería sem fluttst geta á milli tegunda og síðan útbreiðslu ónæmu stofnana í þjóðfélaginu og á sjúkrahúsum á kostnað þeirra næmu. Auðvelt hefur verið að sjá slík tengsl hér á landi milli eins algengasta sýkingarvaldsins, lungnabólgubakteríunnar svokölluðu, Streptococcus pneumoniae, sem gjarna finnst í nefkoki barna og valdið getur erfiðum sýkingum, einkum miðeyrnabólgu, kinnholubólgusýkingu og lungnabólgu (3). Kraftaverkalyfið penicillín sem talið er hafa bjargað fleiri mannslífum en nokkurt annað lyf og lengt meðaldur í hinum vestræna heimi um meira en áratug, fékk því miður ekki lengi griðstað í aldingarðinum Eden eftir að það kom fyrst á markað fyrir rúmri hálfri öld. Sama sagan hefur síðan verið með flest önnur sýklalyf síðar og bakteríurnar orðið ónæmar fyrir þeim og engin ný öflug lyf í augsýn (1). Eins og segja má reyndar um flestar lífverur, aðlagast bakteríuflóran þannig breyttum umhverfisaðstæðum hverju sinni. Það er hinsvegar á valdi lækna að sjá til þess að spilla flórunni ekki um of, okkur öllum í hag síðar.

Síðastliðna tvo áratugi hefur verið markvist unnið að því hjá heilbrigðisyfirvöldum að draga úr óþarfa ávísunum lækna á sýklalyf, einkum til barna með væg sýkingareinkenni (3). Í slíkum tilfellum er að jafnaði um veirusýkingar að ræða þar sem sýklalyf koma að engu gagni eða þá vægar bakteríusýkingar sem líkaminn ræður í flestum tilvikum vel við (3). Þá er frekar hvatt til nánara eftirlits með sýkingareinkennum og ef þau versna. Þannig hefur víða verið hægt að komast hjá sýklalyfjagjöf í meirihluta tilvika víða erlendis, einkum meðal barna. Sýnt hefur verið fram á góðan árangur af slíkum aðgerðum hér á landi á ákveðnum landsvæðum yfir ákveðin tímabil. Í klínískum leiðbeiningum Embættis landlæknis er nánar nánar tiltekið um ábendingar fyrir sýklalyfjameðferð varðandi flestar algengustu sýkingarnar og fyrsta val lyfja. Þar er vert að hafa í huga enn eitt vandamálið hér á landi snýr einmitt að mikilli notkun breiðvirkra sýklalyfja á kostnað þeirra þröngvirku.

Í síðasta hefti Læknablaðsins var birt grein eftir Önnu Mjöll Matthíasdóttur og félaga um breytt viðhorf til sýklalyfjaávísana hjá íslenskum heimilis- og heilsugæslulæknum með tilliti til umræðunnar (4). Í niðurstöðum rannsóknarinnar má glöggt sjá að ákveðin vitundarvakning hefur átt sér stað um aukna árvekni gegn ónauðsynlegri sýklalyfjameðferð. Spyrja má sig þó af hverju gengið hafi svona illa að draga úr mikilli og oft óþarfa sýklalyfjanotkun hér á landi, á sama tíma og betur gengur hjá nágranaþjóðunum. Rannsóknir hafa sýnt að ávísanavenjur lækna á sýklalyf ráðast af mörgum þáttum öðrum en bara þekkingu læknis. Mikið vaktálag, styttri viðtalstímar, væntingar sjúklings, lyfjaauglýsingar og vinnubrögð kollega í sömu aðstæðum geta líka haft mikil áhrif á ákvörðun um lyfjaávísun eða ekki (5). Víða er undirmönnun í heilsugæslunni og vaktálag því mikið hér á landi, ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu þar sem sýklalyfjanotkunin er mest.

Sem betur fer er sýklalyfjaónæmi alvarlegustu sýkingarvaldanna enn lítið hér á landi miðað við víða erlendis, enda landið frekar einangrað, þjóðin fámenn og almennt heilbrigði gott. Engu að síður höfum við fengið faraldra fjölónæmra pneumókokka á síðustu áratugum og sem náð hafa bólfestu í nefkoki hjá allt að 20% barna sem rekja má að hluta til mikillar sýklalyfjanotkunar meðal þeirra (3). Sýkingum fjölónæmra sýkingarvalda á sjúkrahúsum má einnig halda niðri með réttri notkun sýklalyfja og áherslu á hreinlæti og góðar smitsjúkdómavarnir. Varnarbarátta, þar sem sífellt meira hefur samt orðið að láta undan.

Ákveðnir algengir sýkingarvaldar á sjúkrahúsum erlendis eru orðnir í sumum tilvikum ónæmir fyrir öllum hugsanlegum sýklalyfjum sem til eru og því aðeins tímaspursmál hvenær slíkar sýkingar komi einnig upp hér á landi. Fjölgun ferðamanna, aukinn innflutningur á hverskonar hrávöru og tíð ferðalög landans erlendis geta flýtt þessari þróun bæði í samfélaginu og á sjúkrahúsunum. Nýjar bólusetningar gegn algengum sýklalyfjaónæmum bakteríustofnum í þjóðfélaginu, t.d. pneumókokkum, ættu líka að geta dregið að minnsta kosti tímabundið úr sýkingartíðni algengustu sýkinganna sem þeir valda og skapa okkur betra tækifæri til aðhaldsaðgerða. Það er þó alltaf á ábyrgð læknanna sjálfra að nota sýklalyfin af meiri kostgæfni en verið hefur og sporna þannig gegn þróuninni. Vandi lækna er því sá að bera hag sjúklingsins í huga, jafnhliða að viðhalda samfélagslegri ábyrgð á því sem kann að þróast á morgun.

Notkun sýklalyfja mæld í fjölda ávísana utan sjúkrahúsa 2010-2014 eftir aldurshópum (Embætti landlæknis, ágúst 2015)

enskur titill:   Icelandic doctors can do much better – to halt unnecessary antimicrobial prescriptions.

Heimildir:

1. Center for Disease dynamics, economics and policy 2015. The state of the world´s antibiotics 2015. CDDEP: Washington, D.C.

2. Sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería í mönnum og dýrum á Íslandi 2013. Landspítali, Sóttvarnalæknir, Lyfjastofnun, Matvælastofnun. 2014.

3. Arason VA, Sigurdsson JA. The problems of antibiotic overuse. Scand J Prim Health Care. 2010;28(2):65–66.

4. Matthíasdóttir AM, Guðnason Þ, Halldórsson M, Haraldsson Á, Kristinsson KG. Breytt viðhorf til sýklalyfjaávísana hjá íslenskum heimili- og heilsugæslulæknum. Læknablaðið 2016;102: 27-31.

5. Petursson P. GPs’ reasons for “non-pharmacological” prescribing of antibiotics: A phenomenological study. Scand J Prim Health Care. 2005;23:120–5.

http://www.bbl.is/frettir/frettir/notkun-syklalyfja-i-landbunadi-tengist-einu-alvarlegasta-lydheilsuvandamali-samtimans/1407/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2014/03/06/tollfrjals-innflutningur-a-syklalyfjatholnum-samfelagsmosum/

Paolo Macchiarini

Í kvöldfréttum RÚV í gærkvöldi hrukku sennilega margir við á landinu góða og fréttir bárust af meintum svikum og hættulegum vinnubrögðum ítalska skurðlæknisins Paolo Macchiarini á Karólínska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi. Paolo þessi framkvæmdi fyrstu plastbarkaaðgerðina með meintri stofnfrumígræðslu í heiminum árið 2011 á erlendum nema við HÍ, Andemariam Teklesenbet Beyene og sendur var frá Íslandi vegna alvarlegs, en staðbundins krabbameins í barka og sem reynd hafði verið læknandi aðgerð á, á Landspítalanum 2009. Sú aðgerð gekk mjög illa en þó tókst að minnka æxlið og létta á öndunarveginum. Tveimur og hálfu ári eftir aðgerðina 2011 í Stokkhóli, lést Andemariam. Ekki er að fullu ljóst í dag hvenær mátti dæma þá aðgerð algjörlega misheppnaða. Paolo framkvæmdi hins vegar 7 aðrar svipaðar aðgerðir á næstu 3 árunum, meðal annars í Rússlandi á ungri móður með skaða á barka eftir bílslys löngu áður og þannig ekki með lífshótandi mein eða krabbamein að ræða og sem lifað hefði getað nánast eðlilegu lífi með miklu minni inngripum. Sú kona lést hins vegar af völdum plastbarkaaðgerðarinnar á innan við ári eftir stöðuga og erfiða baráttu við fylgikvilla. Af átta einstaklingum frá 2011-2014 eru nú allir dánir nema tveir og sem liggja fársjúkir á sjúkrastofnunum.

Sennilega treystum við flest læknavísindunum betur en flestum öðrum vísindum og oft meira erlendis við virtustu háskólasjúkrastofnanir heims og við höfum oft áður þurft að leita til. Þar sem siðfræðin á líka að liggja í öndvegi eins og hér heima og þar sem alltaf skal stefnt að gagni, bættri líðan og heilsu á fyrirliggjandi þekkingargrunni vísindanna. Þetta á við alla allar rannsóknir og meðferðir sem framkvæmdar eru á mönnum og sem læknar eru eiðssvarnir að fara eftir. Allra síst á að þegja yfir því sem miður fer og sem kostar getur þá óþarfan heilsuskaða, þjáningu og jafnvel ótímabæran dauðdaga fyrir aðra síðar og sem er m.a. nú tilefni nýrra frétta.

PIP málið fræga fyrir 4 árum skók heiminn sem mesta hneyksli læknavísindanna á seinni tímum. Um var að ræða falsaða lækningavöru, brjóstaimplönt í konur sem yfir 4000 konur höfðu undirgengist með aðgerð á upp undir áratug og sem sýndi sig tærast upp og leka miklu fyrr en önnur sambærileg implönt eða um 80% á innan við áratug og mörg strax á fyrstu árunum. Sem lak þá iðnaðarsílikoni í sogæðakerfi kvennanna sem jafnvel fór á flakk um líkamann og olli ómældri sýkingarhættu og ætingu, m.a. í rifjabilum í brjóstvegg. Yfir 400 íslenskar konur báru slíkan markaðsvarning í brjósti og sem vigtað gat um 1% líkamsþyngdarinnar. Þegar upp komst um svindlið erlendis var það rannsakað glæpamál. Málið var flókið og of umfangsmikið til að íslenska ríkið gæti staðið undir skuldbindingum við konurnar eða stutt þær í málsókn gegn framleiðanda og íslenskum læknum sem framkvæmt höfðu aðgerðirnar í góðri trú í upphafi. Jafnvel Persónuvernd hafnaði að landlæknir fengi upplýsingar um málið frá læknunum. Málið hefur síðan verið látið kyrrt liggja, en hópur íslensku kvennanna hafa farið í hópmálsókn gegn franska framleiðandanum og heilbrigðisyfirvöldum þar, eins og fleiri konur hafa gert víða erlendis.

Áður fyrr og ef til vill sumstaðar enn, eru gerðar tilraunir á mönnum sem ekki lúta siðmenntuðum lögum og sem kenndar eru þá við hið ómennska. Nasistar gerðu slíkar tilraunir á einstaklingum í þágu sinna hugsjóna, að „bætta“ kynræktun á sínum eigin kynstofni og til útrýmingar á öðrum sem og tilraunum í hernaðartilgangi. Á seinni tímum uppspretta vísindahryllingssaga og framtíðarsýnar á veröld sem flest okkar viljum ekki tilheyra í dag. Síðastliðnar 3 vikur hefur sænska ríkissjónvarpið STV1 sýnt heimildaþáttaröðina Experimenten í þáttaröðinni Dokumentinifrån undir stjórn fréttamannsins Bosse Lindquist. Frásögn sem er lyginn líkust, um lygar, falsanir og ómanneskjulegar tilraunir á mönnum þar sem mannslífum er jafnvel fórnað í nafni læknavísindanna, meðal annars við einn virtasta háskóla og læknavísindastofnun heims, Karolínska sjúkrahúsið í Stokkhólmi. Saga sem nær rúm fimm ár aftur í tímann og sem teygir nú anga sína til Íslands, þaðan sem leitað var eftir lækningu í góðri trú. Þar sem ekki er allt þó sem sýndist við fyrst sýn fyrst eftir aðgerðina og sem kemur vel fram í þáttaröðinni með myndum og frásögnum frá Íslandi. Þar sem stefnt var að varanlegri lækningu en ekki aðeins líknandi meðferð. Þar sem Karólínska vísindastofnunin sjálf vill nú hvítþvo hendur sínar sem mest af ábyrgð rannsóknar/tilraunar og framkvæmd var á Karólínska sjúkrahúsinu, en ekki vísindastofnunni sjálfri. Árangur af aðgerðinni sjálfri birtist engu að síður í þeirra nafni í einu virtasta vísindalæknisfræðitímariti heims, The Lancet, aðeins tæplega hálfu ári eftiraðgerðina og sem sérstaklega sneri að fyrsta sjúklinginum frá Íslandi.

Eins og raunveruleikinn birtist á skjánum með ítarlegum viðtölum við marga hlutaðeigandi og þá sérstaklega við sjálfa sjúklingana, urðu þeir sjúku fórnarlömb fáfræðinnar og „geðveikislegum“ metnaði Paolo Macchiarinis skurðlæknis. Ekki bara á Karólínska sjúkrahúsinu heldur líka t.d. í Rússlandi þar  sem hann ígræddi plastbarka með áætlaðri stofnfrumuþekjun, en sem engin reyndist vera þegar betur var að gáð nokkrum vikum eftir aðgerðirnar. Aðgerðir sem voru í raun dæmdar til að mistakast allar sem slíkar og sem framkvæmdar voru með svipaðri aðferðafræði. Undir þrýstingi að viðkomandi sjúklingar væru við dauðans dyr og án fyrri nauðsynlegra rannsókna á dýrum og sem gefið hafði samt verið í skyn í flestum tilfellunum. Í engu samræmi þá við raunverulegar væntingar sjúklings og sem leiddi til ótímabærra þjáninga og dauða sem líklega hefði mátt koma í veg fyrir eða seinka með hefðbundum meðferðum. Þannig var um að ræða endurteknar aðgerðir löngu eftir að ljóst mátti vera að um um glataðan árangur væri að ræða strax eftir fyrstu aðgerðina og sem byggðist á falsspám. Lífshættulegar skurðaðgerðir engu að síður sem sagt var vera í nafni vísinda og tímamótaframfara og fengu óskipta athygli heimspressunar og í læknatímaritum. Undir nafni vísinda og tímamóta stofnfrumu-gervilíffæramöguleika m.a. á Íslandi rúmu ári eftir aðgerðina á Andemariam hjá Háskóla Íslands.

Rannsóknaniðurstöður fyrstu aðgerðarinnar fengust eins og áður segir birtar í The Lancet (lok árs 2011), aðeins tæpu hálfu ári eftir aðgerðina í júni 2011. Þrátt fyrir ásakanir lækna sem fylgst höfðu með af hliðarlínunni á Karólínskasjúkrahúsinu fyrir ári síðan um fölsuð rannsóknargögn, sérstakega er varðaði undirbúning og afleiðingar aðgerðarinnar, leiddi endurskoðun hjá Karólínsku vísindastofnunni sjálfri að kröfu The Lancet, að aðeins væri um galla á framsetningu vísindagagna að ræða en ekki vísindagildi vísindagreinarinnar sem slíkrar. Málið er hins vegar nú allt til endurskoðunar eftir sýningu heimildamyndaþáttaraðarinnar áðurnefndu sl. 3 vikur og sem stjórnað var af einum fréttamanni. Rektor Karólínsku vísinda stofnunarinnar, Anders Hamsten, varðist fyrst frétta í lok vikunnar, en misbýður nú í dag upplýsingarnar er fram koma í sjónvarpsefninu, sérstaklega er varðar afdrif sjúklinganna og áður óþekktar aðgerðir í Rússlandi og sem stofnunin vissi þó um síðan í sumar.

Paolo er ennþá starfsmaður Karólínsku vísindastofnunarinnar, en þar sem staða hans verður nú endurskoðuð ásamt öllu sem viðkemur störfum hans við stofnunina frá upphafi (2010). Hamsten rektor bendir þó meira á ábyrgð sjúkrahússins sjálfs í þessu öllu saman, sérstaklega er varðar læknismeðferðina og eftirfylgni. Hann hefur þó strax lofað bót og betrun á verkferlum innanhúss, ekki síst er varðar siðfræðilega þætti málsins og þar sem virðast margar alvarlegar brotalamir. Tilraunir á mannfólki, án fyrri nauðsynlegra rannsókna m.a. á dýrum og í raun sannreynds vísindagrunnsþekkingar á stofnfrumuígræðslu á plastbarka og sem leiddi til ófara, kvala og ótímabærs dauðdaga. Mál sem nú er jafnframt til rannsóknar hjá sænska ákæruvaldinu sem glæpamál og alls óvíst hvernig stjórn og ábyrgð Karólínsku vísindastofnunarinnar og sjúkrahússins veður háttað í framtíðinni og sem meðal annars velur Nobelsverðlaunahafann í læknisfræði ár hvert.

En sjón er sögu ríkari í þáttaröðinni Experimenten og sem er mikið er sagt frá fréttum erlendis, en minna hér heima þar til í gærkvöldi á RÚV. Þrátt fyrir ítarlega umfjöllun áður og allt leit vel út á yfirborðinu fyrst eftir aðgerðina og heimsklassa vísindatímaritsgrein í hinu virta læknatímariti The Lancet. Eins tengt málþingi Læknadeildar HÍ 2012 þegar ár var liðið frá aðgerinni á Andemariam og flestir sem hlut áttu að máli mættu til Íslands til að halda upp á tímamótin, einu og hálfu ári áður en Andemariam síðan dó í Svíþjóð. Eins líka reyndar þegar reynt var að útskýra hlut íslensku læknana sjálfra sl. haust í Kastljósi RÚV eftir að grunsemdir vöknuðu um misferli á hinni umdeildu vísindagrein í The Lancet og sem þarf nú aftur algjörrar endurskoðunar á til að hún standist kröfur í læknatímarit yfir höfuð.

http://www.svt.se/dokument-inifran/experimenten-stjarnkirurgen

http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/01/29/vi-onskar-att-karolinska-klargor-sitt-agerande-i-relation-till-sista-halmstraets-praxislosning/

http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=406&artikel=6356459 

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/01/Karolinska–etikens-Tjernobyl/

http://www.sciencemag.org/news/2016/01/karolinska-institute-may-reopen-ethics-inquiry-work-pioneering-surgeon 

http://www.svt.se/nyheter/inrikes/oberoende-granskare-av-hela-karolinska-vore-bast 

http://www.vk.se/1628116/minister-kan-skada-sveriges-rykte 

http://www.svd.se/historien-om-ki-kirurgen-har-bara-borjat/i/senaste

Nýja Kalnes sjúkrahúsið í Noregi sem tók 5 ár í byggingu og sem er álíka stór og Nýji Landspítalinn þarf að vera. Heildarkostnaður var um 100 milljarðar á árunum 2010-2015. Hilleröd sjúkrahúsið nýja á Norður-Sjálandi í Danmörku og sem reist verður 2015-2020 kostar fullbúið og innréttað 80 milljarða ísl króna og sem er einnig álika stórt (140.000 fm2). Svipað gæti þetta t.d. litið út á Vífilstöðum.

Nú er Alþingi loks komið aftur saman eftir langt jólafrí til að ræða mikilvægustu málefni þjóðfélagsins. Á sama tíma hefur Kári Stefánsson, læknir stofnað til undirskriftarlista, endurreisn.is sem hátt í 20.000 manns hafa þegar skrifað undir á tæpum sólarhring og þar sem skorað er á alþingi að auka fjárframlög sem hluta þjóðartekna til fjársvelts heilbrigðiskerfisins um árabil. Fjárhæðir sem myndu nema um 2% þjóðarteknanna og samsvarar þá rúmlega 30 milljörðum króna á ári í dag. Enn það má líka fara mikið betur með peningana sem leggja á í heilbrigðiskerfið á komandi árum og stefnt er að, m.a. á dýrustu ríkisframkvæmd sögunnar, nýjum Landspítla sem fyrirhugað er að byggja á gömlu Hringbrautarlóðinni, svo að segja í gamla miðbæ Reykjavíkur og sem á sér allt aðra sögu!

Frá því sl. sumar hefur krafa almennings um endurskoðun á staðarvali Nýs Landspítala við Hringbraut stöðugt orðið háværari, þrátt fyrir fyrri ákvörðun Alþingis að hefja skuli framkvæmdir á gömlu Hringbrautarlóðinni. Heilbrigðisráðherra segir sig bundinn af þeirri ákvörðun og sem hann tók sjálfur þátt í að móta ásamt stjórnendum spítalans á sl. áratug og eftir endurskoðun sérskipaðrar fasteignanefndar ríkisins um málið og skilaði lokaáliti haustið 2008. Eftir tveggja ára nefndarvinnu og sem hefur verið mikið gagnrýnd, í raun bara byggð á sömu forsendum og borgarskipulagi sem menn gáfu sér í upphafi aldarinnar. Gagnrýni hefur hins vegar komið fram í allan vetur um þöggunina sem ríkt hefur um allt málið innan heilbrigðiskerfisins sjálfs. Í raun allt frá ákvörðun um sameiningu spítalana frá aldarmótum og þar sem í raun aldrei verið hleypt af stað opinberri gagnrýnni umræðu um staðarval hins nýja spítala. Þar á meðal starfsmanna gömlu sjúkrahúsanna og sem glöggt þekkja til málsins og minnsta umræða jafnvel talin lífshættuleg vegan tafa sem kynnu að hjótast af. Vissir arkitektar og skipulagsfræðingar hafa líka lengi látið sig málið varða og gagnrýnt harðlega byggingaráformin við Hringbraut. Talið þau algjört skipulagsklúður en þar sem líka mikil þöggun hefur ríkt vegna hagsmunatengsla í byggingariðnaðinum.

Sl. sumar varð til sterk vakning meðal almennings og fagfólks og þegar glögg sást í hvað stefndi m.a. með Samtökum um betri spítala á betri stað. Skoðanakannanir sýndu gríðamikla andstöðu með ákvörðun stjórnvalda. Samtökin hafa haldið uppi fésbókarsíðu og staðið fyrir kynningum. Rúmlega 7000 manns hafa líkað við síðuna og sem á miklum vinsældum að fangna í lestri meðal almennings og sem jafnast á við lestur vinsælustu dagblaða landsins. Margar greinar hafa verið skrifaðar um málið og mikill gagnagrunnur orðið til í röksemdafærslum sem mæla allar eindregið gegn staðsetningu spítalans við Hringbraut. Samtökin vilja þó fyrst og fremst að málið verði endurskoðað frá grunni og skorað á Alþingi að endurskoða sínar fyrri ákvarðanir. Ákvarðanir sem eru sennilega mest tilkomnar af upplýsingaskorti í upphafi og á seinni stigum málsins.

Fyrirhugaðar byggingar á Nýjum Landspítala við Hringbraut (verklok áætluð 2023-2026)

Ráðmenn hafa neitað að hlusta og yfirfara rök fyrir heildarendurskoðun og saka samtökin, fræðimenn og jafnvel Hagfræðistofnum HÍ um rangfærslur og ósannyndi. Þau keppa hins vegar við tímann eins og þau eigi lífið sjálft að leysa (sem væru þá fyrst og fremst pólitísk) og reyna að hraða byrjunarframkvæmdum eins og hægt er. T.d.  með byggingu sjúkrahótels, með sprengingum og látum sem varu munu í Þingholtunum næstu 2-3 árin. Að þegar sé hvort sem er of seint sé að endurskoða málið! Legudeildir bráðvantar hins vegar og sem leysa hefði mátt strax með sama fjármagni og lagt er til í sjúkrahótelið, t.d. með byggingu einnar legudeildarálmu í Fossvogi og sem til hefur verið á teikningum þar lengi. Úr því sem komið er og ekki mátti endurskoða málið strax í haust, e.t.v. nú með lágmarksbreytingum strax á byggingu sjúkrahótelsins á Hringbrautarlóðinni fyrir legudeild, en sem verður alls ekki eins vel staðsett og ef hún væri tengd öldrunardeildinni í Fossvogi næsta áratuginn. Fráflæðisvandi aldraða er enda stærsti vandi Landspítalans í dag og sem stöðugt í fréttum. Aðflæðisvandinn sem einnig er mikill verður síðan ekki leystur nema með stórkostlegri eflingu heilsugæslunnar og sem hefur búið við viðvarandi fjársvelti allt frá hruni, hvort sem það verður nú Kára að þakka eða einhverjum öðrum í framtíðinni.

Undirbúningur og framkvæmdir á Hringbraut hafa þegar kostað um 3 milljarða króna, en sem auðvitað eru þegar glataðir peningar ef annar kostur reynist miklu betri og hagkvæmari þegar til lengri tíma er litið og samtökin SBSBS hafa margsinnis bent á. Á nýframkvæmd þjóðarsjúkrahúss sem standa á fram á næstu öld og skiptir heilbrigðiskerfið og okkur öll mestu máli þegar mestrar hjálpar er þörf. Fyrir veikustu og mest slösuðu sjúklingana og aðstandendur, sem og minna veika þar sem rétt greining og meðferð skiptir öllu máli fyrir framtíðina. Framkvæmd sem áætlað er að sé dýrasta ríkisframkvæmd sögunnar og langtímafjárfesting í heilbrigðiskerfinu upp á allt að 100 milljarða króna. Hvernig sem hún er reiknuð og sem væri grátlegt að þurfa að endurskoða frá algjörlega frá gruni á næsta áratug vegna fyrirsjáanlegra mistaka strax í dag en ekki virðist mega endurskoða. Af þessum ástæðum vil ég rifja upp helstu staðreyndirnar varðandi samanburðinn á núverandi framkvæmdum og áformum og framkvæmdum á hugsanlega mikið betri stað (SBSBS). Alþingi er annars með boltann og ef þessi „leikur“ klúðrast áfram í höndunum á þeim án endurskoðunar er víst að boltinn sá verði eitt af heitustu málunum í næstu alþingiskosningum og þegar þjóðin gefur núverandi stjórnmálamönnum lokadóm fyrir framistöðu sína. Hverjum og einum fyrir frammistöðu sína á yfirstandandi kjörtímabili. Ákvörðun sem Alþingi tók ef til vill í góðri trúi en sem meirihluti landsmanna virðist nú hundóánægður með. Þokkaleg þjóðargjöf það og þar sem endalaust virðist auk þess farið út fyrir hliðarlínurarnar á sjálfum heimaleikvellinum er varðar framtíðarfjármögnun, eins og í feluleik fyrir staðreyndunum og dómaranum, sjálfri þjóðinni.

Öll rök fyrir neðantöldum atriðum 1 – 7 má finna í ótal greinum sem skrifaðar hafa verið um málið og birtar opinberlega sl. mánuði og sannarlega er  vert að rifja upp. Til að opinberir aðilar geti nú a.m.k. farið að svara fyrir sig  (þögnin þar kannski frekar lífhættulega):

1) Framkvæmdir á besta hugsanlegum stað kostar þjóðarbúið allt að 100 milljörðum minna næstu hálfa öldina ef allt er talið með og byggingaráformin nú við Hringbraut gera ráð fyrir. Söluhagnaður eldri bygginga við Hringbraut og í Fossvogi, hagkvæmari byggingamáti og síðan hagkvæmari rekstur spítala á betri stað, að mestu undir einu þaki, skýrir þennan mun og miðað við árlegar fjárveitingar til Landspítalans í dag (um 60 milljarða króna á ári). Framkvæmd á besta stað gæti þá staðið undir lántökukostnaði og gott betur, en ekki við Hringbrautina.

2) Endurnýjunarkostnaður á tæplega 60.000 fermetrum í eldra húsnæði er stórkostlega vanáætlaður í dag á Hringbraut (um 110.000 krónur á fm2) og sem er reiknaður aðeins um fimmtungur af nýbyggingakostnaði þrátt fyrir að vera meira eða minna ónýtt húsnæði og heilsuspillandi. Slíkar breitingar eru þó ekki fyrirhugaðar næstu árin meðan á nýbyggingum stendur (til 2023) og þurfa sjúklingar og starfsfólk að sætta sig á meðan við heilsuspillandi umhverfi og myglu. Breytingar á lagnakerfi miðbæjarins og byggingar umferðamannvirka er ekki fullreiknaður í dag. Áætla má að nauðsynlegt nýtt skólplagnakerfi eitt og sér fyrir spítalann og sem þarf að vera aðskilið almenningsskólpkerfinu með sótthreinsistöð verði mikið dýrara að koma fyrir í gamla miðbænum. 

3) Tryggja má nýjum spítala á betri stað nóg rými til stækkunarmöguleika í framtíðinni, m.a. vegna meiri íbúafjölda en reiknað er með í dag og hratt vaxandi þörf heilbrigðisþjónustu vegna ferðamannastraumsins til landsins og sem á eftir að aukast mikið. Eins fyrir byggingar í nátengdri starfsemi svo sem fyrir nám heilbrigðisstétta, vísindastarfsemi, líf- og lyfjaiðnað. Hanna má um leið sjúklingavænni spítala (samanber nýja Hilleröd spítalann í Danmörku) að þörfum samtímans í dag og framtíðarinnar, ekki síst með tilliti til sóttvarna og sál- of félagslegra þátta. Mikill misskilningur fellst í þeirri staðreynd að aðalbygging HÍ þurfi a vera í göngufæri frá spítalanum.

4) Tryggja má öruggari sjúkraflutninga og örugga aðkomu sjúkraþyrluflugs á betri stað og sem á eftir að stóraukast í framtíðinni. Aðstaða sem verður alls ófullnægjandi á Hringibrautarlóðinni og sem kosta mun þar að auki tugi milljarða króna aukalega að útfæra og reka (stærri og mikið dýrari þyrlur). Bráðasjúkrahús landsins þá þannig með ófullnægjandi aðgengi frá láði, lofti og legi, svo ekki sé talað um ef Reykjavíkurflugvöllur verður látinn fara í náinni framtíð og stefnt virðist að hjá borginni.

5) Framkvæmdir á besta stað á opnu svæði má klára á 5-7 árum eftir 1-2 ára undirbúningstíma eins og reyndslan er nú víða erlendis og þannig jafnvel á undan áætluðum lokum nú við nýbyggingar á þröngu Hringbrautarlóðinni (2023-26) og sem mun auk þess skaða mikið starfsemi sem þar er fyrir og valda miklu ónæði fyrir sjúklinga og strfsfólk á byggingatíma.

6) Tryggja má öruggara og betra aðgengi sjúklinga, náms- og starfsfólks af höfuðborgarsvæðinu öllu með minni tilkostnaði í akstri og byggingu umferðamannvirkja (áætlað um 9000 ferðir á dag) enda helstu umferðarásar í dag þegar staðsettir mikið austar í borginni. 

7) Byggingaframkvæmdirnar nú á Hringbraut eru andstæðar þeirri meginhugsun að þétta aðra íbúakjarna höfuðborgarsvæðins og dreifa atvinnustarfsemi í aðra bæjarhluta til fólksins sem mest. Sjúkrahús á besta stað jafnar hins vegar aðgengi íbúa höfuðborgarsvæðisins að stærsta vinnustað landsins. Staðsetning sem liggur mikið austar en nú er í gamla miðbæ Reykjavíkur og sem ekki á að vera sérhagsmunamál Reykjavíkurborgar einnar, sér í lagi 101-102 Reykjavíkur.

Á árinu 2015 greindust 1718 tilfelli af klamydíu sem er sennilega heimsmet miðað við íbúafjölda. Þá greindust 37 tilfelli af lekanda og er mjög mikil aukning á sl. 2 árum og fram kemur í nýjum Farsóttafréttum Landlæknis. Flestir kynsjúkdómarnir fara hins vegar huldu höfði þótt að allt að fjórðungur kvenna um tvítugt hafi einhvern kynsjúkdóm.

Eftir mörg góð ár upp úr miðri síðustu öld og þegar kynsjúkdómalæknar höfðu minna að gera, brast HIV faraldurinn út. Nú tveimur áratugum síðar, hefur tíðnin lekanda verið á hraðri uppleið og greinast um 200 tilfelli árlega í Bandaríkjunum á hverja 100.000 íbúa og sem myndi samsvara um 600 tilfellum á Íslandi á ári. Eins hefur hin illvíga sárasótt, sótt mikið í sig veðrið víða um heim, t.d. 30 faldast í tíðni í Kína á aðeins einum áratug. Sambærilegar tíðnitölur við Bandaríkin í dag eru um tuttugu einstaklingar á ári, þar af nokkur í hópi nýfæddra barna. Þar sem einkenni lekanda og sárasóttar koma fyrst fram í slímhúðum kynfæra, munnhols og augna, en síðan út um allan líkamann, jafnvel í sjálfu miðtaugakerfinu.

HPV tengdar sýkingar er algengast kynsjúkdómurinn og sem yfir 80% kvenna smitast af að lokum og sem valdið geta frumubreytingum í allt að 3% tilvika og sem einnig valda svokölluðum kynfæravörtunum. Sem betur fer var farið að bólusetja grunnskólastúlkur gegn algengust HPV-stofnunum sem valdið geta krabbameini árið 2011. En því miður aðeins þær yngstu og ekki drengina. Allt að 20% ungs fólks á Íslandi smitast síðan í dag af Klamedíu og margir af kynfæraáblæstri  (Herpes 2 og varaáblástur á kynfærum, Herpes 1).

Hugafarsbreytingu þarf hjá þjóðinni til að ásættanlegur árangur náist í glímunni við kynsjúkdómana. Kynlíf þarf auðvitað að vera ábyrgt eins og öll önnur hegðun og stórauka þarf því fræðslu meðal ungs fólks um kynsjúkdóma og kynheilbrigði. Herða þarf aftur áróðurinn fyrir notkun smokka sem ættu að vera ókeypis og miklu aðgengilegri en þeir eru í dag. Bjóða ætti öllu ungu fólki ókeypis upp á þær bólusetningar sem öllu máli skipta í vörnum gegn HPV-tengdum krabbameinum unga fólksins. Sannarlega kominn tími á betri vitundarvakningu um öll þessi sár, fár og tár.

http://www.landlaeknir.is/servlet/file/store93/item28495/Farsottafrettir_jan.2016.pdf

http://www.visir.is/mikil-haetta-a-lekandafaraldri/article/2014140319101

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2014/03/20/eitt-algengasta-krabbameinid-okkar-er-kynsjukdomur/

Höfuðborgin okkar um síðustu helgi

Í tilefni af Læknadögum 2016 í næstu viku og þegar kastljósi fjölmiðlanna verður loks beint að því nýjasta í heimi læknisfræðinnar hér á landi, sem og vegna umræðu um neikvætt hlutverk almannatengla í sjálfstæðri fréttaumfjöllun, tengt einkahagsmunum og pólítík, rifja ég nú upp erindi sem ég flutti á læknadögum á síðasta ári og sem sennilega á jafnmikið, ef ekki meira, erindi í dag en þá.

Á síðustu áratugum hefur aðgengi að les- og fræðsluefni tengt heilsu og lífstíl sífellt aukist á veraldarvefnum og í fjölmiðlum. Margir hagsmunaaðilar sækja þar fram, sumir sem hugsa gott til glóðarinnar með sölu- og gróðavon í huga. Allt má selja og ef kynnt er nógu kröftuglega, allskyns kúra og bætiefni sem standast jafnvel ekki vísindalegar prófanir, auk meðferða sem flokkast undir hjálækningar og auglýsa má að vild. Þar sem trúin og hugaraflið er talið geta flutt fjöllin og sem væri svo sem í lagi ef ekki er gengið gegn sannreyndri læknismeðferð. Hefðbundnar krabbameinslækningar hafa þannig jafnvel stundum orðið að lúta í lægra haldi, enda landinn með afbrigðum trúgjarn og auðplataður.

Almenningur leitar líka fræðsluefnis á veraldavefnum tengt einkennum sínum og sjúkdómum, eins og vonlegt er og er Google þar oftast nærtækastur. Magn upplýsinga er hins vegar oft yfirgengilegt og erfitt getur jafnvel fyrir fagmann að greina bullið frá sannleikanum. Sífellt meiri tími heimilislækna og sérgreinalækna fer engu að síður í rökræður og til að leiðrétta alla vitleysuna. Reynsla og þekking læknisins á sjúklingnum og fjölskyldu hans, jafnvel til áratuga, er þar oft lítils metin.

Erlendis færst í vöxt að fagfélög lækna og heilbrigðisstofnanir haldi úti fræðsluefni á netsíðum sínum. Þessu er ábótavant hér á landi, en Landlæknisembættið heldur þó úti nokkuð góðri vefsíðu og þar sem sækja má klínískar leiðbeiningar fyrir lækna, fræðslu um forvarnir sem og upplýsingar úr íslenskri heilsutölfræði hverju sinni. Doktor.is er líka ágætt dæmi um viðleitni að fræðsluvef þar sem ákveðnir læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk gerir sjálft ig ábyrgt fyrir efninu. Sárlega vantar að Læknafélag Íslands og aðildarfagfélög þess beiti sér fyrir gerð slíkra netsíða. Ameríska heimilislæknafélagið (AAFP) og sem margir íslenskir heimilislæknar eru aðilar að, heldur uppi frábærum vef sem er gagnvirkur að hluta. Þar er oft hægt er að fá svör við ákveðnum spurningum um heilsu með leitarvélum og prenta út leiðbeiningar varðandi sjúkdóma og meðferðir, jafnvel meðan sjúklingurinn er enn á stofunni. Traustur grunnur til að byggja á og þar sem sjúklingar geta líka leitað beint inn á síðar. Áður hef ég  síðan fjallað um vaxandi notkunarmöguleika ofurtölva við sértæk erfið klínísk úrlausnarefni, eins og Dr. Watson vestanhafs.

Umfjöllun fjölmiðlanna sjálfra á heilsutengdu efni í dag virðist oft vera meira til að selja lestur eða auka áhorf. Hún er oft mjög óljós m.t.t. hvað hagsmuni er verið tryggja eða verja, þeirra sem veita heilsutengda þjónustu og selja svokallaðan heilsuvarning eða almenna lýðheilsu almennings. Neytandinn gerir ekki alltaf skýran greinarmun á fréttaskýringu og aðkeyptri grein/auglýsingu. Greinar með viðtölum við þekkt fólk, ekki síst íþróttafólk, fylla þannig stundum heilu opnur dagblaðanna og þar sem markmið er að selja. Ljósvakamiðlarnir eru engu betri, oft með kynningar á óhefðbundnu efni og þar sem gagnrýna umræðu vantar til mótvægis. Lýtalæknar hafa komið fram í þáttunum eins og Ísland í dag, þar sem auglýstir eru kostir brjóstastækkana ungra kvenna. Þátttakendur skapa þannig lífstílstísku og ýta undir frekari sjálfsdýrkun. Þúsundir íslenskra kvenna ganga orðið með tifandi tímasprengjur í brjóstum sem verður að lýðheilsuvandamáli þegar bobbingarnir eldast, springa eða sýkjast. Til hafa orðið nýjar og áður óþekktar sjúkdómsgreiningar í heilsugæslunni, svo sem „sílikonsnjókoma í holhönd“ og „implants-brjóstverkir“ sem erfið getur verið í misgreiningu frá raunverulegum hjartaverk. Síðkominn kostnaður þjóðfélagsins af öllu þessu rugli er auðvitað enn ómældur.

Læknar hafa almennt ekki verið mjög sýnilegir í samfélagsumræðunni, enda læknisfræðin frekar íhaldssöm í eðli sínu. Heilbrigðiskerfið og þjónustukrafan breytist hins vegar hratt. Vandamál sem áður voru talin best leyst hjá heimilislækni með fræðslu og eftirfylgd með einkennum, er nú vísað á vaktþjónustur úti í bæ og bráðamóttökur hverskonar. Hver ríkisstjórnin af fætur annarri er bara ansi ánægð ef sjúklingum er sinnt einhvernvegin. Eins sem telja mikilvægara að bora gegnum fjöllin úti á landsbyggðinni en byggja nýjan Landspítala, einhvernveginn og þá hvar sem er. Með þögn og þöggun lækna, hefur heilbrigðiskerfið fengið að mótast eins og nátttröll milli fjallanna og gagnana. Heilsugæslan á höfuðborgarsvæðinu löngu stöðnuð og gleymd. Álag á bráðamóttökum og vöktum hins vegar margfalt á við það sem þekkist víða erlendis.

Fyrir löngu hefði líklega mátt stöðva þessa óæskilegu þróun ef hlustað hefði verið á rök lækna í tíma og að þeir sjálfir virkari í þjóðfélagsumræðunni. Fyrir rúmlega 6 árum fór ég að ræða vandamál heilsugæslunnar á blogginu mínu, of mikla miðlæga stjórnun og þar sem ekki var hlustað á grasrótina. Afleiðing af sameiningu heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu undir einn hatt (HH) nokkrum árum áður og sem átti allt að bæta. Allt nema skoðanafrelsi starfsmanna og sem dró allan mátt úr læknaráðum stöðvanna. Eins hvað vinna hefði mátt mikið betur með öll þau gæðaverkefni sem vísir var að og ég sjálfur hafði tekið þátt í. Með vísinda- og gæðaþróunarverkefni innan heilsugæslunnar sjálfrar til áratuga.

Bent hefur verið á, meðal annars í góðri grein Ástríðar Stefánsdóttur í Læknablaðinu 2010, að spilling fyrirfyndist hugsanlega víðar í stjórnkerfinu en því fjármálatengda og sem Rannsóknaskýrsla Alþingis náði fyrst og fremst til fyrir hrun. Smákóngaveldi og klíkuskapur væri alsráðandi hér í okkar litla og vinatengda samfélagi sem þoldir illa að bátnum sé vaggað. Fyrir rúmum 10 árum var heil heilsugæsla lögð í rúst á Suðurnesjum vegna og of mikils stjórnræðis og þar sem horft var fram hjá lífsnauðsynlegri þörf samfélagsins. Yfirgangur gagnvart nauðsynlegri læknisþjónustu sem furðu hljótt var um og er enn þar sem lækna tjáðu sig lítt eða ekkert. Fullt tilefni samt í dag til að ræða frekar til að læra af svo sagan endurtaki sig ekki hér líka á höfuðborgarsvæðinu.

Opin umræða milli lækna eykur á allt gegnsæi. Góð umræða í lokuðum hóp lækna á fésbók er e.t.v. byrjunin, en engan veginn nóg. Læknar verða að horfa meira í kringum sig og tjá skoðanir sínar opinberlega og sem byggjast á reynslu og yfirsýn á kerfinu, jafnvel til áratuga. Stór hluti þekkingar og þróunar læknisþjónustu í landinu sem aðeins mannauðurinn skapar, fer annars með læknunum í gröfina. Læknar verða að fara að tala meira saman. Læknar sín á milli og læknar við annað heilbrigðisstarfsfólk og almenning. Vera sýnilegri í umræðunni á fjölmiðlum og á veraldarvefnum. Virkari stjórnendur umræðunnar og sem ekki fæst með stjórnunarnámi eða þáttöku í stjórnmálunum einni saman. Annars sitja læknar eftir og önnur öfl lita samfélagið okkar með lýðskrumi, lélegri fréttamennsku og kukli og þar sem læknarnir sjálfir geta orðið á endanum óbeinir þátttakendur með þögninni.

Kostnaður við uppbyggingu heilbrigðiskerfisins sem hlutfall af þjóðartekjum meðal OECD ríkja (Ísland í næst neðsta sæti á myndinni hjá Mexikó)

Margir líta fram hjá þeim megin þáttum í heilbrigðisþjónustunni sem styrkt getur hvað best heilbrigði þjóðarinnar. Ekkert síður fjölmiðlarnir og sem eru mest uppteknir af tískukúrum hverskonar sem selja. Hlutfallslega fer mest af fjármagni til reksturs heilbrigðiskerfisins í þá þætti sem minnstu máli skipta í heildarmyndinni. Heilbrigði þjóðarinnar til lengri tíma litið og þar sem miklar blikur eru á lofti, jafnvel þótt meðalaldur hér á landi sé ennþá hár og ungbarnadauði hvað lægstur í heiminum og gjarnan er vitnað til í hátíðarræðunum. Málið varðar nefnilega slæma fjármálastýringu hins opinberra til heilbrigðiskerfisins sl. tvo áratugi og lægri útgjöld til uppbyggingar heilbrigðiskerfisins, heilsugæslu og forvarna en í flestum öðrum OECD ríkjum að Mexíkó undanskilinni. Nú á kostnað heilbrigði þjóðarinnar til lengri tíma litið, lýðheilsu framtíðarinnar og sem styrkja hefði þurft með mikið eflingu heilsugæslu og forvarnastarfi sem hrópað hefur verið á úr grasrótinni lengi. Greint var frá skýrslu OECD á vef Landlæknisembættisins, Health at a glance 2015 um daginn og sem kom út í lok sl. árs. Þar var lesið í tölurnar varðandi Ísland og samanburðinn við önnur lönd. 

Ávísanir á lyf lá yfirleitt á röngum stað á Íslandi miðað við meðaltölin og sem reyndar hefur líka verið töluvert til umræðu hér á blogginu mínu sl. ár. Þunglyndislyfjum er ávísað í helmingi meira magni en að meðaltali í OECD löndunum og sýklalyfjanotkunin er í mögum tilvikum miklu meiri en á hinum Norðurlöndunum, einkum meðal barna, þrátt fyrir nýjar bólusetningar gegn þeirra helsta sýkingarvaldi, pneumókokkunum. Landlæknisembættið spyr sig þeirrar spurningar hvort þetta stafi af því að Íslendingar séu svo mikið öðru vísi en aðrar þjóðir eða sem er þó líklegra, vanköntum í heilbrigðiskerfinu og þar sem erfitt getur verið að fara etir klínískum alþjóðlegum leiðbeiningum um greiningu og meðferð sjúkdóma. Ein skýring er vöntun meðferðarúrræða hér á landi í heilsugæslu hverskonar, ekki síst á sjálfu höfuðborgarsvæðinu.

Samkvæmt niðurstöðum rannsókna er ævilengd þjóða talin ráðast af lífsstíl í allt að 40% tilvika, en af heilbrigðiskerfinu sjálfu í aðeins um 20%. Félags-, öryggis- og efnahagslegir þættir eru síðan taldir ráða til um 40% um í ævilengd þjóða. Miklar blikur eru nú á lofti á hollum lífstíl Íslendinga á árum áður og sem fitna nú sem aldrei fyrr. Eiga reyndar líka margfalt Norðurlandamet í neyslu hvíta sykursins, einu algengasta „eiturefni“ nútímasamfélagsins að margra mati. Sykursýkisfaraldurinn sjálfur skellur síðan á þjóðinni og sem allt að fjórðungur 65 ára og eldri stefna nú í. Milli 5-10% þungaðra kvenna eru þegar haldnar meðgöngusykursýki í dag (flestar of þungar), hættulegt ástand sem gefur ennþá sterkari vísbendingar um framhaldið síðar. Ástand sem getur valdið fósturskemmdum, eykur líkur á ofþyngd fósturs og sykursýki hjá nýfæddu barni. Sjúkdómaarfleif þannig móður til komandi kynslóðar, án þátttök genanna og sem mesta athygli fá þessa daganna.

Kostnaður við íslenska heilbrigðiskerfið sem hlutfall af þjóðartekjum samanborið við önnur OECD lönd 2103

Í grein landlæknisembættisins segir einnig. „Þetta eru bæði slæm og góð tíðindi, slæm vegna þess að heilbrigðiskerfi okkar er ekki jafn skilvirkt og við viljum oft vera láta, góð vegna þess að við höfum möguleika á því að bæta okkur stórlega með því að huga betur að uppbyggingu heilbrigðiskerfisins og jafnframt taka alvarlega þau aðvörunarmerki sem við fáum um lífsstíl (mataræði og hreyfingu), forvarnir (bólusetningar barna) og lyfjanotkun. Í því sambandi má benda á að þótt unnið sé ötullega að ýmsum þörfum verkefnum í heilbrigðiskerfinu hefur fjármagn til heilbrigðisþjónustu haldið áfram að færast til þjónustu sem stýrist af samningum Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, fjármagn sem, rétt notað, hefði getað farið til forgangsverkefna, svo sem heilsugæslu, sérfræðiþjónustu á landsbyggðinni og uppbyggingar nýs háskólasjúkrahúss.“

Löngu er tímabært að fjölmiðlarnir geri málinu betur skil en þeir hafa viljað gera hingað til og jafnvel þaggað niður umræðu vegna eiginhagsmunaárekstra hverskonar og samskipta við almannatengslafyrirtæki og markaðslögmálin. Ríkisfjölmiðillinn RÚV sleppti jafnvel að sýna heilan Kastljósþátt sem hafði verið gerður sl. vetur, um mikilvægi heilsugæslu og forvarna og rétt er að rifja upp í þessu samhengi. Skýrsla Landlæknisembættisins nú staðfestir enn frekar en áður að allt of illa hefur verið staðið að kynningu á mikilvægi heilsugæslu, forvörnum og almennum meðferðarúrræðum öðrum en sérgreinalæknisþjónustu og hátæknilækningum sl. áratugi. Grunnsins í heilbrigðiskerfinu okkar sem skammtað hefur verið innan við 4% heildarútgjalda sem lagðir eru til heilbrigðismála í landinu. Stóru heilbrigðismálin okkar en sem ráða mestu um lífstílsatriðin góðu og þannig ævilengd þjóða og sem við ræðum í dag í allt of litlu samhengi.

Kannski verður nú samt betur hlustað í fjölmiðlaheiminum og meðal stjórnmálamanna og þegar Birgir Jakobsson landlæknir setti fram skoðun sína í gær að peningarnir til heilbrigðiskerfisins hafi alls ekki nýttst nógu vel sl. áratugi. Að setja verði málefni heilsugæslunnar, heilbrigðisþjónustunar úti á landi og sjálfs háskólasjúkrahússins í mikið meiri forgang en verið hefur.

 http://www.landlaeknir.is/um-embaettid/frettir/frett/item28204/Heilsa-og-heilbrigdistjonusta-a-Islandi-i-samanburdi-vid-riki-OECD 

http://www.landlaeknir.is/utgefid-efni/skjal/item28203/ 

http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm

http://www.visir.is/lifsstillinn-ad-drepa-landann/article/2015704119939 

http://www.dv.is/blogg/vilhjalmur-ari/2014/2/20/heildraen-heilsa-taekniold/

Husbygården, jól 2015

Það er margs að minnast frá sl. ári í opinberri umræðu og sem kemur upp í hugann þegar nálgast áramótin. Margt hefur verið skrifað um áður, annað ekki. Tvennt stendur upp úr að mínu mati.

Heimsmyndin mín breytist reyndar með hverju árinu sem líður, sennilega mest tengt hækkandi aldri. Mér finnst viska ráðamanna hins vegar stundum vera í öfugum takt við sjálfan tímann. Nýjan þjóðarspítala á að reisa í eins og endurnýjun lífdaga á ómögulegum stað. Þröngu miðborgartorgi og þar sem Grænaborgin mín stóð forðum og ég byggði sandkastala. Í stað mikið betri spítala miðsvæðis á höfuðborgarsvæðinu öllu til langrar framtíðar. Dæmi um öfugþróun samkvæmt umræðunni í þjóðfélaginu öllu á árinu og sem sumir kalla nú meinloku aldarinnar sem kostað getur okkur tugi, ef ekki hundruð milljarða króna í óhagræðingu á svo mörgum sviðum. Mál sem jafnvel ríkisfjölmiðlarnir eru feimnir að ræða og sem hræðast að rugga bátnum eins og það er kallað. Mál sem þaggað er annars upphaflega niður með ráðum og dáðum af annars ágætu fólki og sem vita ætti mikið betur.

Miklu meiri bjartsýni ríkir nú hins vegar varðandi mál málanna í náttúruvernd jarðarkringlunnar og hvernig sporna má við hlýnun jarðar þar sem við Íslendingar getum sýnt öðrum þjóðum fordæmi með betri nýtingu sjálfbærra orkuauðlinda. Þjóð sem í dag eyðir hvað mestri orku allra þjóða á hvern íbúa en sem á sér eðlilegar skýringar, m.a. með nýtingu jarðvarma til húsahitunar og mikillar olíunotkunar á skipaflotann. Nú vonandi með mikið markvissari nýtingu raforku til samgangna í stað stóriðju. Markmið að olíuafvæða bílaflotann á næsta áratug með rafmagni sem og skipaflotann eins og tæknin býður upp á.

Klagshamn, sumar 2015

Botnsúlur í byrjun janúar

Jólin eru hátíð friðar, samveru og ljósins. Lífið sjálft er hins vegar flókið og miklu flóknara en samfélagsmálin sem við deilum mest skoðunum okkar á. Hugarró og jarðtenginu við landið okkar finn ég einna best á fjöllum og fegurð náttúrunnar jafnframt einfaldleika hvað skjótfengnast að njóta. Ég óska lesendum mínum gleðilegra jóla og deili með ykkur einni af vetramyndum mínum frá árinu um leið og ég óska ykkur farsældar á komandi ári.

Sú var tíðin að lítið var fjallað um heilbrigðismál á opinberum vettvangi. Ríkið hafði forræðið og almenn sátt var um forgangsröðun og jafnræði mála. Í seinni tíð er hins vegar mikið fjallað um óréttlæti og ójöfnuð, sérstaklega þegar kemur að réttindum sjúklinga og öryrkja. Misjafnt aðgengi réttlætt út frá tómum ríkiskassa, en samt nú í bullandi hagvexti. Einkavæðing heilbrigðiskerfisins hefur nú aldrei verið tekið jafn fagnandi af jafn mörgum. Samið verður jafnvel um einkarekstur með aðkomu þriðja aðila, fjárfesta, sem að lokum raka til sín mesta af arðinum af heilbrigðisþjónustunni. Nokkuð sem ekki einn einasti Íslendingur taldi ásættanlegt að græða ætti á, „opinberri heilbrigðisþjónustu“ eins og hún var kölluð fyrir nokkrum árum og allra síst læknar. Nú á góðri leið með að verða markaðsvara eða þjónusta sem lýtur lögmálum framboðs og eftirspurnar. Hætt er við að hagrætt verður meira í þágu rekstrarins en þjónustunnar og þeirra sem minnst mega sín í samfélaginu. Vel hins vegar við þá sem eiga aurinn og getað borgað fyrir sig. Umræða sem hefði verið óhugsandi meðal lækna fyrir ekki svo löngu síðan. Þegar menn og heilbrigðisstarffólkið trúðu á allt önnur samfélagsgildi.

Fyrirmynd ákveðinna framámanna innan Sjálfstæðisflokksins um einkavæðingu jafnvel sótt alla leið til Albaníu með reksturinn, en sem sýnir sig samt vera með lélegasta heilbrigðiskerfi Evrópu á alla venjulega mælikvarða og þangað sem enginn vill fara nauðviljugur. Í raun tvöfalt kerfi, þeirra fátæku og þeirra ríku. Feimnisstaða íslenska velferðasamfélagsins í dag og þar sem ríkisstjórn Íslands vinnur með öllum ráðum að rægja opinbera starfsmenn og laun þeirra í dag og stefnir þannig að frekara fjársvelti heilbrigðisstofnana og þjóðarsjúkrahússins okkar sem er að hruni komið. Háum launum heilbrigðisstarfsfólk jafnvel um að kenna að nú sé svo illa komið með fjárveitingar til Landspítalans eins og lesa má úr forsíðufrétt Moggans og þar sem heildarlaun með mikilli vaktabirði er lagt til jafns við föst mánaðarlaun kollega á Norðurlöndunum. 

Spurningar vakna þá einnig hvaða aðra grunnþjónustu þjóðfélagsins megi fórna og bjóða út til einkarekstar og til frekari einkavæðingar. Lögregluþjónustu og möguleika samborgaranna til menntunar, meðal annars með einkareknum skólum. Sjónarmið út af fyrir sig en afskaplega einkennileg umræða hjá lítilli þjóð sem er eins og ein smáborg úti í hinum stóra heima. Hjá einni ríkustu þjóð heims, ekki síst í auðlindum talið og þar sem menntun hefur náðst með samstöðu þjóðarinnar í sínum hjartans gildum. Með sem bestu aðgengi allra að opinberri samfélagsþjónustu og lýðræði. Nú er skarð fyrir skildi og eitthvað allt annað upp á teningnum og það eftir aðeins tæplega áratug og mesta fjármálahrun sögunar sem varð eftir óhefta einkavæðingu í fjármálaheiminum sjálfum, Kerfi sem sprakk auðvitað að lokum eins og blaðra og þegar gróðapúkarnir höfðu fengið mikið meira en nóg.

Það einkennilegasta við umræðuna um heilbrigðismálin, einkavæðingu og byggingaráformin nú t.d. við Nýjan Landspítala á Hringbraut er ÞÖGNIN hjá stærstu fjölmiðlunum ekki síst RÚV, ríkisfjölmiðli allra landsmanna. Sammerkt stærstu mistökum aldarinnar í heilbrigðisstjórnun að mínu mati og þar sem hagsmunir fjárfesta, Reykjavíkurborgar sjálfrar og verktaka að byggja nú sem mest úr steypu, járni og gleri í stað uppbyggingu mannauðs, heilbrigðisstarfsmanna sem ættu að vera til þjónustu reiðubúnir fyrir alla. Þróunar til sem bestrar heilbrigðisþjónustu fyrir alla þá sem þurfa á t.d. nauðsynlegri sjúkrahúsvist að halda eða bara góðri heilsu sem lengst með góðri heilsugæslu. Úrræðum fyrir aldraða með legurýmum fyrir alla þá sem á þurfa að halda, í stað yfirfullrar bráðamóttöku og þar sem gamla fólkið og aðrir finna sig jafnvel óvelkomið. Aðflæðis- og fráflæðisvandi þar sem sjúklingurinn kemst ekki strönd né lönd og daglega er í fréttum. Ekki einu sinni að hleypa umræðu hjá 80% þjóðarinnar að byggja mætti nýtt og mikið hagkvæmara sjúkrahús á betri stað en nú er ákveðið á gömlu og þröngri Hringbrautarlóðinni með bútasaum og endalausuviðhaldi eldri bygginga. Framkvæmd sem gæti skapað tugi milljarða króna í hagkvæmari rekstri og margir hafa bent meðal annars SBSBS.

RÚV á skammir skildar, sem fjölmiðill allra landsmanna og sem við öll borgum til og höldum uppi. RÚV á auðvitað að vera flaggskip gagnrýnnar fjölmiðlaumræðu á hverjum tíma og stuðla að sem bestri upplýsingaöflun fyrir þjóðina. Stofnunin hefur hins vegar brugðist stórkostlega í mikilvægustu málefnum þjóðarinnar nú, málefnum sem hér hafa verið talin upp að ofan, sem og umræðu um menntamál og málefni aldraða og öryrkja í þjóðfélaginu. Varla einn einasti fréttatími nema í örskotsmyndum einhverskonar og helst aldrei í svokölluðum aðalfréttaumfjöllunarþáttum stofnunarinnar, í Kastljósi og Speglinum. Endalausir framhaldsþætti hins vegar oft um einstök misferlamál einstaklinga og þar sem negla á helst einhvern, eins og til að þóknast æsingaþorsta lýðsins forðum daga. Drottningaviðtöl hins vegar við valda stjórnarherra, en ekki vandaða gagnrýn viðtöl allra málsaðila til að koma andstæðum sjónarmiðum á framfæri. Umræðu nú í undirbúningi stjórnvalda á stærstu kerfisbreytingum okkar þjóðfélags sl. öld og nú dýrustu byggingaframkvæmd sögunn og sem kannanir sýna að meirihluti landsmanna eru á móti.

Það furðulega gerðist þó að tekið var upp heilsutengt efni fyrir Kastljósþátt í lok febrúar sl. um mikilvægi forvarna og góðrar heilsugæslu og m.a. átt langt viðtal við undirritaðan sem klínískan dósent í heimilislækningum við Heilsugæslu höfuðborgrsvæðisins (HH) og Guðmund Löve framkvæmdastjóra SÍBS, í tilefni nýlegrar greinar sem hann hafði skrifað, en sem síðan var hætt við að birta án útskýringa, sennilega endanlega nú í haust. Um opinberan rekstur í heilbrigðisþjónustunni sem aðeins fær um 4% af heildarfjármagni sem lagt er heilbrigðismála í landinu ár hvert, en sem getur bætt allan heilbrigðiskostnað og þjónustu mikið og Guðmundur hafði reiknað út. Með bættri heilsu landans svo um munar, í lifun, starfsaldri, rannsóknar- og lyfjakostnaði. Undirritaður lagði hins vegar áherslu á mikilvægi forvarna í almennu starfi heimilislæknis í Kastljósviðtalinu sem aldrei var sýnt, eftir tilefnum hverju sinni, fræðslu og eftirliti. RÚV með fréttastofuna og Kastljósið í broddi fylkingar hefur líka endurtekið frá í haust hundsað ítarlegri kynningar samtaka SBSBS. Á miklu hagkvæmari lausnum með nýju staðarvali fyrir nýja þjóðarsjúkrahúsið okkar.

Fréttastofa RÚV virðist vinna nátengt fjölmiðlatenglum fyrirtækja, stjórnmálaflokka og jafnvel þrýstihópa í þjóðfélaginu. RÚV lætur ekki svo mikið fyrir því að afsaka eða koma með skýringu á að hafa eytt tíma mínum og framkvæmdastjóra SÍBS til einskyns sl. vetur og bruðlað já jafnframt með kostnað á fimm manna upptökuliði RÚV sem mætti velkomið á vinnustaðinn minn og sem ég eyddi glaður með í klukkustund. Efni sem ég og framkvæmdastjóri SÍBS biðum síðan eftir að sjá birt á skánum fram á sumar. Efni sem af óskiljanlegum ástæðum virðist hafa verið skolað niður að kröfu „einhverja (hjá RÚV)“ og sem töldu umræðuna allt of „óþægilega“. Sama veltir maður fyrir sér nú í hinu málinu tengt áhugahugleysi RÚV á umræðunni um staðaval á Nýjum Landspítala. Eins um tengsl t.d. sérhagsmuna borgarstjórnar Reykjavíkur og sem sér miðbæinn sinn sem nafla alheimsins sem hægt væri að græða endalaust á. Jafnvel tengt einstrengislegum skoðunum innan Háskóla Íslands, að aðalbygging HÍ í Vatnsmýrinni sé hin eina eðlilega ímynd heilbrigðismenntunar í landinu.  Allt dæmi um mál sem snýr að almannahagsmunum sem RÚV vill helst ekki ræða, heldur bæla og kæfa.

Fyrri gagnrýni mín á fréttastofu RÚV:

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2011/03/06/sjavarkjallarinn/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2013/04/05/sma-vorpaelingar-i-smalondum-um-storu-heilbrigdismalin-heima/

http://blog.dv.is/vilhjalmurari/2015/01/21/laeknar-og-samfelagsmidlarnir/